Tema 5: Eliminación de cálculos dentales

ÍNDICE:

1. Introducción

2. Tipos de cálculos dentales

3. Proceso de formación del cálculo dental

4. Materiales para la eliminación de cálculos

5. Evaluación del tratamiento realizado

6. Indicaciones y contraindicaciones

1.Introducción

El cálculo dental, también llamado tártaro o sarro, se define como la calcificación de la placa bacteriana o biofilm sobre la superficie del diente, tanto en el esmalte como en el cemento radicular. Su eliminación solo es posible mediante instrumental manual específico o mediante el uso de ultrasonidos, ya que con el simple cepillado de dientes esta es inviable. El cálculo no presenta una relación directa con la caries, pero tampoco excluyente. Esto se debe a que los factores principales que favorecen su aparición, como son la ubicación de la placa bacteriana en los cuellos del diente, la composición de la saliva y la flora bacteriana, actúan como protectores y asilantes de los ácidos que provocan la desmineralización del esmalte de los dientes.

2.Tipos de cálculos dentales

Según su formación y localización respecto al margen gingival, se pueden diferenciar dos tipos de cálculos dentales: cálculo supragingival y cálculo subgingival.

El cálculo supragingival se encuentra por encima de las piezas dentarias en las uniones dentogingivales o sobre el surco gingival y, dependiendo de la cantidad, se pude clasificar en leve moderado o intenso. Su color es blanco amarillento, y se puede oscurecer con los arios por factores extrínsecos como el tabaco, el café, el té, el vino tinto, etc. Es un compuesto áspero y poroso que proporciona retención sobre la cual crece la placa dental y facilita el crecimiento de colonias bacterianas.

El cálculo supragingival es más fácil de localizar en las desembocaduras de las principales glándulas salivales, como es en la zona lingual de los incisivos centrales inferiores, a la altura de las carúnculas sublinguales de los conductos de Wharton y Bartholin de las glándulas submandibular y sublingual respectivamente, o en la desembocadura de la glándula parótida, a la altura de las caras vestibulares de los primeros molares superiores, donde se encuentra el conducto de Stenon. 

Los microorganismos de la placa supragingival se depositan por capas cuando la placa bacteriana comienza a mineralizarse o cristalizarse. La saliva se satura de sales provocando un PH alcalino, esta elevación del PH de la saliva aumenta la cantidad  de calcio y fosfatos iónicos presentes en la boca. El fosfato de calcio, el carbonato cálcico, el magnesio, el sodio, el potasio, el zinc y el flúor. entre otros, suelen ser los minerales que se cristalizan en el proceso de formación de la placa.

El cálculo subgingival se deposita por debajo de la encía, y puede llegar a la superficie radicular. Su disposición es en forma de anillos con un color verde amarillento a marrón. No es fácil visualizarlo con una simple inspección clínica, pero sí se puede intuir su presencia bajo la encía libre por una coloración oscura mediante la aplicación de aire en dicha encía libre, aunque la manera más eficaz de comprobar su presencia es mediante el sondaje periodontal. El cálculo subgingival se asocia a enfermedades periodontales crónicas y proporciona un reservorio para el desarrollo de bacterias. Este cálculo es mucho más duro que el cálculo supragingival, con el consiguiente daño que se puede producir a los tejidos adyacentes el eliminarlo.

3.Proceso de formación del cálculo dental

La formación de la placa bacteriana calcificada proviene de la placa bacteriana o biofilm inicial, donde se han ido depositando sales minerales, otras sustancias inorgánicas e incluso la propia calcificación de las bacterias. El proceso de formación del cálculo supragingival varía ligeramente del proceso de formación del cálculo subgingival.

En el proceso de adhesión interviene la biopelícula de la placa bacteriana denominada película adquirida o materia alba, una película de glucoproteínas o glicoproteínas que se alojan en la  superficie del diente en contacto con el líquido crevicular. La colonización primaria se da a los pocos minutos por asociación de las bacterias proteínas salivales. El primer colonizador del diente es el Streptococcus sanguis, pero ciertas bacterias comienzan a aparecer iniciándose fenómenos de agregación bacteriana. La colonización secundaria comienza a los 5 o 9 días del comienzo de la formación de película adquirida, volviéndose la placa filamentosa. A partir de este momento continúan ocurriendo fenómenos de agregación bacteriana y de adhesión de otros microrganismos en la placa. Las bacterias que estaban en cantidades insignificantes comienzan a aumentar su número y otras ya establecidas tienden a desaparecer. Las bacterias aerobias van siendo sustituidas por las anaerobias.  La placa madura aparece a las 2 o 3 semanas. La composición es estable, y lo más significativo es la aparición de bacterias del género Treponema en las zonas más anaerobias.

Se pueden encontrar dos localizaciones características de la placa subgingival:

Placa adherida al diente: su estructura microbiana es muy similar a la de la placa supragingival. 

Placa no adherida al diente: se divide en placa subgingival flotante y placa subgingival adherida al epitelio.  Placa subgingival flotante: se ubica entre la placa adherida al diente y la placa adherida al epitelio. Esta placa calcificada es la que rellena la bolsa periodontal. Las bacterias que la forman no terminan de desarrollar mecanismos de adhesión, pero si desarrollan un cierto grado de agregación y coagregación. Placa subgingival adherida al epitelio: no se conoce mucho su composición. Está constituida por microorganismos con capacidad de adhesión a tejidos blandos.

Un elevado PH salival: el PH básico o alcalino es de 7 y favorece la calcificación y el sarro. El PH ácido es menor de 5,5 y favorece la aparición de caries. El PH neutro es de 5,5 aunque el PH ideal de la boca sería de entre 6,7 y 7,5.

4.Materiales para la eliminación de cálculos

-Ultrasonido: consta de un generador eléctrico que transforma la energía eléctrica en ondas de alta frecuencia, entre 25000 y 50000 Hz, lo que provoca microvibraciones en la punta de la pieza y que aplicada sobre el depósito provoca la fractura. Esta vibración desprende calor que puede provocar lesiones pulpares y periodontales, por ello la punta del instrumento debe estar siempre refrigerada por agua, que sirve también para lavar los restos de cálculo y residuos de la bolsa periodontal. El ultrasonido puede ir de forma independiente o bien formar parte del equipo dental. Los componentes del ultrasonido son: caja de control, pedal de activación, punta y acoplador de puntas.

-Curetas universales y curetas Gracey: las curetas son el instrumento manual más utilizado para la eliminación de cálculo dental supragingival y subgingival. La cureta tiene forma de cuchara con bordes cortantes. La parte inferior es de forma semicircular, lo que permite que la cureta se adapte a la superficie radicular. Trabaja por tracción. Existen dos tipos:

Cureta universal: también denominada Columbia, está diseñada de tal manera que es útil para adaptarse a todas las superficies dentarias y permite utilizar los dos bordes cortantes de sus hojas  con solo la modificación de su posición. Se puede utilizar para cálculo supra y subgingival. Puede variar el tamaño de la hoja y la angulación del cuello con el mango, pero la angulación de la hoja y el cuello se mantiene siempre en 90º.

Curetas Gracey: están específicamente diseñadas para adaptarse a cada cara específica de la pieza dentaria. Pueden ser metálicas o de plástico. Solo tienen un borde cortante, el más inferior y externo, la cara más baja. Se utilizan para el cálculo subgingival principalmente. Según las áreas:

-1,2,3 y 4-incisivos y caninos por vestibular y palatino/lingual.

-5 y 6-incisivos, caninos y premolares  por vestibular y palatino/lingual.

-7,8,9 y 10- premolares y molares por vestibular y palatino/lingual.

-11,12,15 y 16- molares por mesial.

-13,14,17 y 18- molares por distal.

En otros raspadores encontramos; la hoz, el cincel, la azada y la lima.

5.Técnicas de eliminación del cálculo dental

Mediante el uso de ultrasonido:

Por norma general la técnica más empleada por rapidez, eficacia y comodidad para el paciente es la que se efectúa mediante el uso del ultrasonido. En ocasiones, por las circunstancias especiales de los pacientes, el ultrasonido está contraindicado, principalmente en los casos que el paciente es portador de marcapasos, ya que las ondas que genera el ultrasonido pueden llegar a interferir en dicho dispositivo. Hay que tener precaución en los siguientes casos: piezas dentales con composite ya que pueden fracturarse, la punta del ultrasonido puede provocar tinciones negras sobre el composite en forma de línea y en las prótesis fijas de metal-cerámica.

Los pasos que se han de seguir para el uso del ultrasonido son los siguientes:

- Activar la punta durante 5 segundos para eliminar el agua estancada y posibles residuos de las tuberías.

- Seleccionar la punta del ultrasonidos dependiendo del grado de acumulo del cálculo dental del paciente.

-Graduar la cantidad de agua que emitirá el ultrasonido de tal forma que se consiga una nebulosa de agua.

-Una vez posicionado el paciente, se le debe explicar el procedimiento que se va a llevar a cabo.

-Colocar el eyector y empezar el tratamiento por cuadrantes, realizando movimientos cortos, leves, horizontales y verticales, pasando la cara lateral de la parte activa de la punta sobre el depósito del cálculo.

- La punta debe colocarse paralela al eje vertical del diente, nunca perpendicular, ya que le puede trasmitir mucha sensibilidad al paciente.

Mediante el uso de curetas:

1. Movimientos exploratorios. Los movimientos son largos y suaves para identificar mediante el tacto las irregularidades que presenta el cálculo. De esta manera se consigue una sensación táctil adecuada para su exploración. Los movimientos serán verticales y oblicuos, sobre todo al introducir la cureta subgingivalmente, puesto que los lechos de cálculo suelen disponerse en forma de anillos alrededor de la superficie radicular, de manera que podrían pasar desapercibidos con movimientos horizontales.

2. Movimientos de trabajo. 

a) Movimientos de raspado: estos movimientos deben ser cortos y fuertes. La presión que se debe realizar va a depender de la dureza del cálculo por eliminar. Una vez que se ha colocado el instrumento en el depósito de cálculo, se debe aumentar la presión del instrumento contra la pieza dentaria, hacia arriba y hacia abajo con movimiento de muñeca. Como regla general el movimiento debe ser producido por movimientos sincronizados del antebrazo, muñeca y mano, pivotando sobre el apoyo digital.

La fuerte presión ejercida contra el diente provoca que el depósito de cálculo se fracture y se separe. Si una vez eliminado se ejerce una presión excesiva, se van a provocar muescas y hendiduras, pudiendo llegar a eliminar superficie dentaria.

b) Movimientos de alisado: estos movimientos deben ser desplazamientos largos y suaves, reduciendo la presión progresivamente hasta dejar la superficie lisa y uniforme. Los movimientos de alisado pueden realizarse vertical, oblicua u horizontalmente; de hecho, muchos profesionales sugieren estos movimientos entrecruzándolos.

c) Pulido dentario: con el pulido dentario se consigue una superficie dentaria lisa, lo que dificulta un nuevo acumulo de cálculo y elimina manchas y películas de la superficie dentaria. Se realiza con una copa de goma que se monta en un contraángulo y a la que se aplica pasta de pulir que se presiona contra el diente a bajas revoluciones. De más abrasión a menos abrasión.

6.Evaluación del tratamiento realizado

 Inspección visual inicial: se observa el estado de los tejidos gingivales y periodontales y si hay presencia de edema, sangrado del epitelio gingival.

Curetas: se insertan suavemente para identificar el estado del cemento en cuanto a alisado y eliminación de restos de cálculo.

 Sondas periodontales: para la medición de la bolsa periodontal de cara a posteriores revisiones así como para la comprobación de la superficie entre la bolsa periodontal y la pieza dentaria.

 Sondas Nabers: para la inspección de las furcas de las piezas tratadas.

 Examen radiográfico: la realización de serie radiográficas o bien mediante la técnica aleta de mordida, periapicales o panorámicas u ortopantomografías.

 Examen dental: comprobación de la movilidad dental y de la oclusión una vez finalizado el tratamiento.

7.Indicaciones y contraindicaciones

A) Indicaciones

La eliminación del cálculo dental tanto supragingival como subgingival está recomendada para todos aquellos pacientes que presenten dichos cálculos bien sea de forma leve o de forma severa. Con este tratamiento se restituirá en la medida de lo posible el estado gingival, se eliminarán irritantes provocados por toxinas y demás restos, se disminuirá el edema, se reinsertarán los contornos y márgenes epiteliales, se favorecerá el asentamiento y estabilización de la pieza dental y se disminuirán o suprimirán las bolsas periodontales por lo que, por consiguiente, disminuirá la halitosis y el mal sabor de boca, factores muy característicos en estos pacientes. En profundidades de bolsa periodontal de 3-5 mm el raspaje se vuelve fundamental.

B) Contraindicaciones

Está contraindicado dicho tratamiento en pacientes embarazadas. Es preferible aplazarlo hasta después del embarazo, pero en el caso de que no fuese posible lo recomendable sería realizarlo durante el segundo trimestre de gestación. Los pacientes con medicación específica, con cardiopatías graves como endocarditis o diabéticos mal controlados deben tener el consentimiento de su especialista para poder llevar a cabo dicho tratamiento. También los pacientes hemofílicos, radiados, hipertensos, tratados con Sintrom o con insuficiencia renal deben estar controlados por sus especialistas. En bolsas periodontales superiores a 5 mm no se deben realizar raspados, sino que se debe proceder mediante intervención quirúrgica a cielo abierto.

8. Medidas de prevención

Dicho mantenimiento se centra en la realización de técnicas de cepillado específicas para cada paciente, el empleo de la seda dental, el uso de irrigadores bucales, cepillos interproximales y colutorios de uso diario con clorhexidina durante 7-10 días. Es conveniente realizar un ajuste oclusal una vez finalizado el tratamiento para evitar las interferencias o los puntos de contacto prematuros sobre dientes móviles con poco soporte o defecto óseo, así como ferulizar o inmovilizar las piezas tras el tratamiento para impedir un aumento de la movilidad dental. Así mismo, el mantenimiento se debe realizar en la consulta dental cada 6 meses como máximo, realizando profilaxis dentales y haciendo hincapié en la motivación del paciente, ya que se trata de un factor fundamental en la superación de esta clase de tratamientos.

Como prácticas en este tema hemos empezado a usar el ultrasonido para eliminar los restos de huevos de codorniz, teníamos que quitarle la suciedad y las tinciones sin que se picase o rompiese la cáscara del huevo. Me ha gustado mucho tener ese primer contacto con el ultrasonido porque será nuestra herramienta clave y diaria en la clínica dental. También me gustó poder conseguir limpiar el huevo y poder pasar a boca. Respecto a los RAR, como prácticas hemos quitado azúcar simulando el sarro de periodontos, para practicar los movimientos y la fuerza que tienes que ejercer.

Mi opinión sobre este tema es que lo debíamos estudiar y conocer en profundidad porque son dos de las técnicas de eliminación de sarro que vamos a realizar cada día en la clínica dental, es muy importante que lo sepamos hacer y tengo muchas ganas de empezar con la boca de mis compañeros para que sea más real aún.