Tema 4: Eliminación de la placa bacteriana o biofilm

ÍNDICE:

1. Introducción

2. Métodos mecánicos de control de placa

3. Métodos químicos de control de placa

4. Prevención de la placa bacteriana

5. Eliminación de la placa en las prótesis dentales y aparatos de ortodoncia

1.Introducción

Llamamos placa bacteriana o biofilm a un material blando y visible adherido a las superficies dentales, contiene microorganismos, saliva y restos alimenticios. Hay varios tipos de placa según su localización en la boca:

-Supragingival: es aquella placa que se encuentra por encima del margen gingival de la encía, en las superficies lisas del diente.

-Subgingival: la placa se encuentra en el surco gingival y por dentro del surco gingival.

Eliminar la placa bacteriana es fundamental ya que es la causa de las caries y de la enfermedades gingivales y periodontales. La placa, cuando está calcificada no se puede eliminar mediante métodos llevados a cabo por el paciente.

2. Métodos mecánicos de control de placa

Existen diferentes métodos mecánicos llevados a cabo por el paciente para la eliminación de placa.

-Cepillos dentales: el cepillado con cepillo dental y pasta dentífrica es el método más usado por la población para el control y eliminación de placa bacteriana.  Los cepillos manuales se diferencian en: el cabezal donde están los penachos con filamentos , el cuello que une el cabezal con el mango y el mango que es por donde el individuo sujeta el cepillo.

Los cabezales pueden ser de diferente tamaño, pequeños, medianos o grandes, los filamentos pueden estar distribuidos de diferente manera y tener diferentes formas, planos, redondeados o puntiagudos. Los filamentos o cerdas pueden ser ultrasuaves, suaves, medios o duros. Lo más recomendado es un cabezal pequeño para acceder mejor a zonas determinadas o de difícil acceso y el mango lo suficientemente grueso para una cómoda sujeción.

Para pacientes con minusvalía o discapacidad en la psicomotricidad que les impida coger correctamente el mango del cepillo, existen cepillos adaptables que facilitan la manipulación.

Los cepillos eléctricos se diseñaron para facilitar el cepillado en pacientes con poca destreza manual, aunque hoy en día son empleados por la gran mayoría de la población. Se ha demostrado que con una buena técnica de cepillado y dedicándole el tiempo indicado, es igual de efectivo el cepillado manual como el eléctrico.  Éstos cepillos se pueden clasificar en: vibratorios, rotatorios, contrarrotacionales, rotatorios oscilantes y vibratorios de alta frecuencia. 

No dañan la encía gracias a que llevan incorporado un sensor de presión que limita a 2.4 newtons la presión ejercida contra los tejidos blandos, en el momento que se supera, el mecanismo avisa mediante una señal luminosa y frena los movimientos. Al igual que en los cepillos manuales, en los eléctricos existen diversos tipos de cabezales.

El tiempo de cepillado establecido mínimo es de 2 minutos, 30 segundos por cuadrante.

-Seda dental: también es llamada hilo dental o cinta dental, dependiendo de su anchura, se emplea principalmente en casos de apiñamiento para remover la placa entre los espacios interdentales y por debajo del margen gingival. Es un método muy eficaz si se utiliza correctamente y con frecuencia, ya que muy poca parte de la población la utiliza de forma regular. 

Las sedas dentales pueden ser de diferentes tipos: con  o sin cera, con flúor, con menta, rizadas, planas, gruesas, finas, etc. El hilo sin cera se utiliza en casos donde hay mucho contacto entre dientes, ya que es más fino y se desliza mejor. La seda dental encerada se recomienda para pacientes con puentes o diastemas amplios, ya que abarca más superficie. La seda dental ideal según Bass, sería compuesta de nailon, sin encerar y fino para deslizarse mejor y tener mejor acceso interproximal.

Existe una combinación de seda dental con malla de nailon de mayor grosor denominado Superfloss, muy utilizado en pacientes con prótesis fijas, implantes y ortodoncias fijas como brackets. Se combina con los enhebradores de hilo dental. Para pacientes tanto adultos como niños, con dificultades a la hora de manejar la seda existen los portadores o aplicadores de hilo dental.

-Raspadores linguales: la placa bacteriana se aloja también en la superficie de la lengua, el acumulo de esta placa provoca halitosis. Para eliminarla, se puede emplear un cepillo dental o los raspadores linguales. Estos pueden ser manuales o ir acoplados a los cepillos dentales eléctricos. Tiene forma de raqueta alargada con un saliente en forma puntiaguda en el centro del extremo para colocarlo en el centro de la lengua. 

-Irrigadores bucales: son instrumentos que proporcionan irrigación tanto supragingival como subgingival. Ayuda junto con el cepillado, a la eliminación de placa bacteriana alrededor del diente y en zonas interproximales.  Se le puede añadir antisépticos como clorhexidina como tratamiento complementario a enfermedades periodontales. La punta del chorro se debe colocar con una angulación de 45º con respecto al margen gingival, dirigiendo el chorro durante unos segundos por el espacio proximal. No sustituye al cepillado, se debe considerar un complemento.

-Cepillos interproximales: se emplean en espacios interdentales amplios y pueden ser de distintos tamaños, formas y grosores. Su utilización es con movimientos de vaivén, de vestibular a palatino, deben ser recomendados en pacientes con problemas periodontales.

-Palillos dentarios: elaborados de madera o plástico deben reunir las condiciones ADA así como la norma ISO para su empleo seguro, debido a que puede provocar lesiones ya que las astillas alojadas en la encía puede llegar a provocar un daño considerable.

-Cepillos monopenacho: cepillo diseñado para zonas de difícil acceso como distal del último molar, furcas, línea de las encías, dientes parcialmente erupcionados, brackets, implantes y superficies radiculares expuestas tras cirugías. 

-Estimuladores gingivales: gracias a su punta de goma fina, estimula la zona gingival a la vez que elimina restos de placa y alimentos. Aumentan la queratinización de la encía y limpian el surco gingival y las zonas interproximales. Se coloca 45º hacia oclusal. 

3. Métodos químicos de control de placa

Tienen como finalidad reducir y controlar la presencia de microorganismos de la placa bacteriana. Los agentes anti placa se pueden clasificar en agentes de primera, segunda y tercera generación. Algunos ejemplos son: antibióticos, Amonio cuaternario, Sanguinaria, Clorhexidina y floruros.

En este punto nos hemos centrado en la Clorhexidina:

Pertenece al grupo de las biguanidas, de segunda generación y de amplio espectro. Es eficaz para el control de placa y gingivitis. La forma de aplicación más efectiva es en colutorio 0.2 % cada 12 horas ( dos veces al día) y 0.12% 10-15 ml ( 3 veces al día). Se debe aplicar 30 minutos después del cepillado con flúor. Tiene alta sustantividad liberándose durante 12 horas. Inhibe y disminuye el desarrollo y crecimiento de la placa bacteriana. 

Como efectos secundarios: tinciones dentarias, lengua color pardo y alteración temporal del gusto. Como indicaciones: pacientes con gingivitis y periodontitis, pacientes con baja destreza motriz, pacientes con placa y en intervenciones quirúrgicas orales.

-Colutorios:  son complementos al cepillado con pasta dentífrica por su facilidad de acceder a zonas donde el acceso con el cepillo dental resulta difícil. Es un método que ayuda a combatir la placa bacteriana. Se trata de un método efectivo, seguro y barato respecto a otros agentes químicos. Contienen una proporción de un 20% de alcohol. Según para que tratamiento lo queramos usar tendremos unos u otros:

Tratamiento sensibilidad como nitrato de potasio, tratamiento gingival y anti placa como triclosán, tratamiento anti caries como el flúor, tratamiento blanqueamiento como cloruro de zinc, tratamiento halitosis como propilenglicol y tratamiento coadyuvante periodontitis- gingivitis como clorhexidina. 

-Dentífricos: son el complemento necesario del cepillo dental para el control mecánico de la placa bacteriana. La composición principal de los dentífricos son: conservantes, detergentes, humectantes, aglutinantes, sabores, abrasivos, agua y aditivos terapéuticos.

Existen distintas clases de dentífricos para un tratamiento en concreto:

Dentífricos anti caries que contiene fluoruro de sodio, dentífricos anti placa que contiene triclosán, dentífricos anti cálculo que contiene pirofosfatos,  dentífricos anti hipersensibilidad que contiene nitrato potásico y dentífricos para blanqueamiento que contiene bicarbonato sódico.

-Geles: no son abrasivos, no forman espuma y actúan durante más tiempo que las pastas dentífricas porque su composición es más densa. Dependiendo del tratamiento a realizar su composición varía entre unos y otros.

-Esprays:  tienen diferentes indicaciones terapéuticas, por ejemplo esprays con clorhexidina para tratamientos de enfermedades periodontales.

Control de la placa mediante tinción

Una de las formas de visualizar la placa bacteriana es mediante el uso de colorantes. Principalmente encontramos:

-Eritrosina que tiñe de color rojo la placa nueva y la antigua.

-Eosina igual que la Eritrosina.

-Fucsina que tiñe de color violeta, tiñe la placa nueva y la antigua, ésta es menos usada.

-Verde brillante tiñe de color verde, sólo la placa antigua.

-Isocianato de Fluoresceína, con lámpara ultravioleta tiñe depósitos antiguos.

-Eritrosina + verde de Malaquita ( Displaque) tiñe la placa antigua en azul y la placa reciente en rojo.

Deben ser: no tóxicos, insípidos, estables, hidrosolubles, de calidad, simplicidad, fácil contraste tópico, ausencia de reacciones adversas, bactericida, no debe colorear superficies blandas sin placa, fácil eliminación, selectivo en la tinción y económicos.

Los índices de placa se realizan para llevar el control de la higiene bucodental de los pacientes y como método instructivo de higiene dental. Existen diferentes índices con presencia de colorantes, de los que el más empleado es el de O´leary. Se evalúa con la presencia de placa en las cuatro superficies del diente, una vez teñida la placa, la presencia de esta se evalúa mediante unos cuadrantes donde se señala la zona de la superficie con placa con un color o con el signo +. La fórmula es:

IO´leary= sumatorio de superficies con placa/número de dientes presentes en boca x4 x 100

Un porcentaje obtenido entre el 1% y el 20% se considera aceptable, entre un 20% y un 30% es deficiente y más de un 30% se considera descuidado.

4.Prevención de la placa bacteriana

Encontramos las técnicas de cepillado, los movimientos que se realizan con los cepillos dentales en las técnicas de cepillado son: horizontal, vertical, rotatorio y vibratorio.

 Dentro de los movimientos verticales encontramos:

• Método de Stillman modificado

• Método de Charters

• Método de Hirschfeld

• Método de Leonard 

• Método fisiológico de Smith-Bell

En los movimientos rotatorios encontramos:

• Método de giro o rodillo

• Método de Fones

La seda dental se emplea para remover placa bacteriana o restos de alimentos de las zonas interproximales de las piezas dentarias. El uso de la seda dental requiere una cierta habilidad ya que puede resultar difícil y engorroso aparte de llevar demasiado tiempo, por lo que algunos pacientes acaban desistiendo de llevar a cabo esta técnica. Existen principalmente dos:

• Técnica del  carrete: se precisa 50 cm aproximadamente de seda dental, que se enrolla en la punta del dedo corazón de cada mano, dejando más cantidad en uno de los dos dedos. Entre estos debe haber un espacio de hilo de unos 7-8 cm. El hilo se inserta a través del espacio interdental procurando que no baje directamente a la encía para evitar dañarla, sino que vaya rozando el diente por su cara lateral y acceder de esa manera a la zona subgingival. Para los dientes inferiores, se guía el hilo con ambos dedos índices, mientras que para los dientes inferiores, superiores se dirige con los pulgares. A medida que se pasa el hilo por los dientes, se va desenrollando hilo de del dedo corazón con más cantidad y se enrolla en el otro dedo corazón, para que cada espacio entre los dientes reciba hilo sin usar.

• Técnica del lazo: se toman unos 50 cm de seda dental y se hace un círculo, cerrándolo mediante la realización de tres nudos de seguridad. Se colocan todos los dedos excepto los pulgares dentro del círculo. Con ellos, se sitúa la seda dental entre los dientes a una distancia de 2 cm. La seda es dirigida con los dedos índices para los dientes del maxilar inferior y con los pulgares para los dientes del maxilar superior. El círculo de la seda se va moviendo en rotación para que cada diente reciba un tramo de seda limpio.

5.Eliminación de la placa en las prótesis dentales y aparatos de ortodoncia

La placa bacteriana que se forma en la prótesis dentales, al igual que en la cavidad oral, se puede eliminar empleando métodos y mecanismos similares. Existen hoy en día en el mercado aparatos que, mediante ultrasonidos, limpian, desinfectan y esterilizan las prótesis y los aparatos de ortodoncia removibles. Otra opción más sencilla es utilizar al finalizar el día pastillas limpiadoras que se sumergen en agua junto con la prótesis y mediante un efecto efervescente y compuestos antisépticos consiguen su desinfección y la eliminación de restos de placa bacteriana. 

Para eliminar la placa bacteriana de las prótesis removibles de resina se recomienda emplear cepillos diseñados para acceder tanto a la zona de contacto con la mucosa como a la zona exterior de la prótesis. Al ser dichas prótesis removibles, su limpieza resulta más cómoda. Se deben limpiar después de cada comida empleando jabón neutro y un cepillo. Se puede complementar con pastillas limpiadoras o con esprays en espuma al finalizar el día. Estos métodos de eliminación de placa bacteriana no funcionan cuando esta se calcifica y se adhiere a las prótesis removibles, en este caso, solo puede ser eliminada mediante instrumentos rotatorios con fresas. 

Igualmente, se recomienda el uso de cepillo con agua tibia y jabón neutro en los aparatos de ortodoncia removible y en las prótesis parciales metálicas. En las prótesis parciales metálicas que lleven incorporados ataches, y cuya retención esté compuesta por elementos de plástico o teflón, se deberá prestar especial cuidado para no dañarlas con la limpieza. Para los dispositivos de ortodoncia fija se recomienda que la limpieza sea en profundidad, para evitar el acúmulo de placa y restos de alimentos en los brackets, el empleo de cepillos interproximales, cepillos monopenacho o seda dental eléctrica facilita en gran medida la correcta limpieza y eliminación de placa bacteriana que pudiera adherirse a estos aparatos y a los dientes.

Como prácticas en este tema hemos practicado las distintas técnicas de cepillado, porque debemos saberlas como futuros higienistas para enseñárselas a los pacientes. También nos hemos realizado entre nosotros el control de placa, que es una técnica que utilizaremos en el futuro para controlar los hábitos de higiene en el paciente.

Mi opinión sobre este tema es que debemos conocer las distintas herramientas que hay para una buena higiene oral porque nosotros seremos quienes enseñen esas herramientas a los pacientes y también como saber interpretar los resultados de los controles de placa.