פתיחה

בת ___, נ + __, צלולה ועצמאית, התקבלה עקב ___. מלווה ב___.

בן ___, נ + __, צלול ועצמאי, התקבל עקב ___. מלווה ב___.

ברקע ____.

בריאה בד״כ.

ברקע ____.

בריא בד״כ.

תרופות קבועות: ____; מקפידה לקחת את תרופתיה כמומלץ. שוללת תופעות לוואי לתרופות.

תרופות קבועות: ____; compliance נמוך. שוללת תופעות לוואי לתרופות.

ללא טיפול תרופתי קבוע.

תרופות קבועות: ____; מקפיד לקחת את תרופתיו כמומלץ. שולל תופעות לוואי לתרופות.

תרופות קבועות: ____; compliance נמוך. שולל תופעות לוואי לתרופות.

ללא טיפול תרופתי קבוע.

ללא רגישות ידוע.

ללא רגישות ידוע.

שוללת עישון, צריכת אלכוהול מוגברת, שימוש בסמים.

מעשנת פעילה, __PY. שוללת צריכת אלכוהול מגוברת.

שולל עישון, צריכת אלכוהול מוגברת, שימוש בסמים.

מעשן פעיל, __PY. שולל צריכת אלכוהול מגוברת.

גמלאית. ___ בעברה.

גמלאי. ___ בעברו.