אנמנזה

פרטים מזהים - שם, גיל, כתובת, ארץ מוצא, מספר שנים בארץ, מצב משפחתי ומספר ילדים. האנמנזה נלקחה מפי החולה (או הורים, ילדים וכו'), מידת מהימנותה (בעיקר בחולים בהם יש ספק ביכולתם הקוגניטיבית, קשיי שפה/תרבות, חולים מבולבלים וכו').

התלונה העיקרית היא התסמין/סימן שהביא את החולה לרופא (כאב ראש, פריחה וכו'). מקובל לתאר בקיצור את התלונה העיקרית בתחילת האנמנזה. סיבת האשפוז לעיתים הסיבה לבוא החולה (או אשפוזו) שונה מתלונתו העיקרית, או שכלל אין כל תלונות, ואז יצוין הדבר בנפרד. או שהחולה אושפז לבירור גוש בבטן או בדיקת מעבדה/הדמיה חריגה שהתגלו באקראי. סעיף התלונה העיקרית ייכתב לרוב לאחר סיום האנמנזה.

המחלה הנוכחית - זהו החלק העיקרי והחשוב ביותר של האנמנזה, המספק את כל המידע הדרוש על בעייתו הנוכחית העיקרית של החולה. ניתן לחלק את המידע על התלונה העיקרית לשלוש:

1. תיאור מפורט של בעייתו/תלונתו העיקרית של החולה (ניתן להשתמש בראשי תיבות OPQRST כמו מקטעי/גלי האק"ג):

   1. Onset - עיתוי - מתי החל, סדר הופעת האירועים, תזמון לעומת אירועים אחרים

   2. palliation or Provocation - החמרה/הקלה עם הזמן/אוכל/מאמץ/תרופות וכו'

   3. Quality - איכות/איפיון - כאבים דוקרים/שורפים, צבע הכיח וכו'

   4. radiation and Region - איתור/מיקום - באיזה חלק של הגוף, קרינת כאבים

   5. Severity - כימות - עוצמה של כאב, חומרה של קוצר נשימה, מספר יציאות שלשוליות וכו'

   6. Time - מהלך התלונה לאורך הזמן

2. בתלונות מתאימות – השפעות/השלכות הבעיה על מצבו הכללי של החולה: חומרת החולשה לאחר הקאות או שלשול, התעלפות לאחר איבוד דם וכו'

3. זיהוי הגורם לבעיה. שאלות רבות יופנו לחולה המגיע עם תלונה חדשה שסיבתה אינה ברורה לאיתור וזיהוי הסיבה לתסמין/סימן. בעיקרון, השאלות מתבססות על הכרת כל הסיבות שיכולות לגרום לתסמין/סימן (לדוגמא, אם החולה הגיע עקב כאבי בטן, יש להכיר את כל המחלות [האבחנה המבדלת - DD] היכולות לגרום לכאבי בטן), והכרת כל התלונות הנוספות השכיחות בכל אחת מהמחלות האלו, במטרה לאתר את הסיבה/ות הסבירה/ות ביותר לתלונת החולה. שלב זה כולל לרוב גם נתונים ממסמכים ותיעוד אחר לגבי בירורים וטיפולים שנעשו בעבר

תולדות עבר - שאלה כללית לגבי מחלות ובעיות בריאות בעבר. מקובל לחלק לבעיות פעילות (מחלות מתמשכות הקיימות גם עתה [ובלתי פעילות] שכנראה שאין להן משמעות עתה, ואינן דורשות טיפול). בנוסף תבוצע סקירה שיטתית לגבי מחלות ילדות (בחולים צעירים), חיסונים, פרופיל צבאי (בגיל המתאים), ניתוחים, אישפוזים, תאונות וכו'.

תרופות קבועות - יש לשאול ולתעד בדייקנות שם כל תרופה, מינון מדויק, ממתי היא נלקחת, היענות לטיפול (compliance), ותופעות נלוות במידה וקיימות. בעיקר חשוב לברר באם תלונה של החולה, היכולה תאורטית להיות תופעת לוואי לתרופה אותה הוא מקבל, אכן קשורה מבחינת קשר זמנים לתרופה זו (האם התלונה הופיעה זמן מתאים לאחר שהחל לקבל את התרופה). לחלק זה חשיבות רבה בחולה המבוגר ממספר סיבות:

1. יש לו השלכות מעשיות ישירות ומיידיות (שקילת המשך הטיפול)

2. תלונות שונות ואישפוזים לא מועטים נובעים מהתחלת טיפול חדש (תופעות לוואי) או שינויי מינון תרופות

3. הוא משמש כתזכורת בחולה רב מחלות למחלות כרוניות שונות, עבורם החולה מקבל טיפול (החולה שוכח ושולל מחלות חשובות ונזכר רק כאשר שואלים אותו מדוע מקבל תרופה זו או אחרת

אלרגיות - חשובה בעיקר אלרגיה לתרופות. יש לציין את מהות וחומרת התגובה, באורח שישקף את מהימנות התיעוד: האם אכן מדובר באלרגיה?

הרגלים – הרגלים הרלוונטים למצבו הרפואי:

1. עישון – בשנות חפיסה, (PY (year-pack = מספר החפיסות ליום כפול מספר שנות עישון, האם עדיין מעשן פעיל ? מתי הפסיק ?

2. צריכת אלכוהול וסמים (בעייתיים – בנסיבות מתאימות יש לחקור ולהכנס לפרטים)

3. הרגלים רלוונטיים לבעיות החולה – צמחונות/טבעונות, פעילות גופנית, יחסי מין וכו'

תולדות המשפחה - מצב בריאות של קרובי משפחה – לרוב דרגה ראשונה. במחלות גנטיות יש צורך בחקירה מדוקדקת יותר, כולל ציור עץ המשפחה. דגש על מחלות עם נטייה משפחתית (סכרת, יתר לחץ דם, גידולים מסוימים וכו') תלוי בגיל ומחלת החולה. בירור סיבות מוות של הורים או אחרים.

תולדות אישיות וסוציאליות - תחום שחשיבותו תלויה מאד במהות בעיית החולה ויש להרחיבו בהתאם. הסטודנטים יראיינו חלק זה בדיסקרטיות וינסו לקבל לפחות את מקצועו של החולה ותנאי מגוריו. בנוסף ניתן להתרשם מחינוך, שביעות רצון מחיי הנישואים, ושביעות רצון בעבודה. במחלות מתאימות יש להרחיב כאן בתיאור תנאי העבודה וחשיפה לגורמי מחלה, חשיפה לבעלי חיים, שהייה באזורים אנדמים למחלות מסוימות וכו'.

סקירת מערכות - מטרת הסקירה לכסות מחלות שלא כוסו ע"י הריאיון עד השלב הנוכחי. עוברים אבר אחר אבר, מערכת אחר מערכת, ושואלים מספר שאלות שיגרתיות. היקף התשאול כאן תלוי מאד בגיל החולה (לקשישים מחלות כרוניות רבות, שכאן המקום לפרטן) והצלחת הגדרת סיבת התלונה העיקרית עד כה: ככל שהתלונה העיקרית אופיינית וממוקדת פחות (כגון חולשה, עייפות וכו'), וסיבתה לא הובהרה גם בשלב זה של האנמנזה, כן גובר הצורך בסקירת מערכות מקיפה ומדוקדקת יותר. לציין כי ממצאים חיוביים רלוונטיים שהתגלו במהלך סקירת המערכות יועברו כלאחר יד לחלק של המחלה הנוכחית.

כללי (שינוי במשקל, עייפות/חולשה, חום, הזעה לילית) -

עיניים (ראיה, משקפיים, דלקת, גלאוקומה, קטרקט, אדמומיות, כאבים, ראיה מטושטשת, יובש) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

אף/אוזניים/סינוסים (צפצוף באוזניים, ירידה בשמיעה, דלקת, הפרשות) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

פה ולוע (שיניים, תותבות, דלקת, הפרעות בליעה, צרידות, כאבים) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

שדיים (גושים, הפרשות, ניתוח) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

לב וכלי דם (כאב, קוצר נשימה, מחלת לב כלילית, התקפי לב, דפיקות לב, יל"ד, מחלות כלי דם, התעלפויות) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

מחלות דם (אנמיה, קרישי דם) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

ריאות (קוצר נשימה, שיעול, ליחה) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

מערכת העיכול (בחילות, הקאות, כאבי בטן, שלשול, עצירות, דם או צואה שחורה, צהבת, כיב, אבני מרה, טחורים, ירידה במשקל) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

מערכת השתן (דלקות, הפרעות, אבנים, ערמונית, תדירות, דם בשתן) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

מערכת המין (הריונות, הפלות, ווסת, הפרשה, מחלות ידועות) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

עור (פריחה, גרד, שינוי בשער, צבע) - ללא [ ]. כן ← פרט

מערכת שרירית גרמית (נמלול, כאבים/נפיחות בפרקים, חולשה, בעיות גב) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

מערכת נוירולוגית (שיתוק, סחרחורת, אפילפסיה, פרקינסון, כאב ראש, שינוי בזיכרון) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

מחלות דם (אנמיה, G6PD ,הפרעות קרישה) - - ללא [ ]. אם כן, פרט.

מערכת אנדוקרינית (בלוטת תריס, סכרת, אחרים) - ללא [ ]. אם כן, פרט.

מצב מנטלי ומחלות נפש (דיכאון, דאגה, הפרעות שינה, שינויים בעוררות מינית, הרגלי אכילה, בכי תדיר, רגישות, מחשבות/ניסיונות התאבדות, לחץ, עצבנות, ירידה בריכוז, התרוצצות מחשבות, הזיות, דיבור מהיר, מחשבות אשם, פרנויה, תנודות מצב רוח, חרדה, התנהגות מסוכנת, טיפול אצל פסיכיאטר) - ללא [ ]. אם כן, פרט