LEX EST QUODCUMQUE NOTAMUS
ЗАКОН ЕСТЬ ВСЁ НАПИСАННОЕ И ЗАВЕРЕННОЕ МНОГОКРАТНО
От кого:
«____________________________________________»
Адрес:
Тел.:
«__» «____________» «____» года
_____________________________________________________
Куда
_____________________________________________________
Кому (должность)
_____________________________________________________
ИОФ (должностного лица)
Предоставьте Мне письменный ответ («Да» / »Нет») на вопрос: «Есть ли у Вас в наличии письменный договор со Мной о медицинском обслуживании, лечении или ином способе оздоровления, профилактики и прочее (или иное соглашение от третьей стороны Государства или иного органа с Моим письменным согласием) по вопросу получения медицинского обслуживания и заботы о Моём здоровье, где указаны условия права, обязанности и ответственность по его использованию с Моей и с Вашей стороны.
При ответе «Да» никаких пояснений не нужно, а Вам необходимо предоставить подписанный договор в письменной виде (аутентично заверенная копия или оригинал документа) и факт подтверждения, ознакомления с данным договором (аутентично заверенная копия или оригинал документа), а именно Моей подписи в ознакомлении.
При ответе «Нет», никаких пояснений больше не нужно.
Другие ответы (или оставление без ответа) будут расцениваться, как ответы не по существу заданного вопроса (некомпетентность отвечающего на данный запрос и/или лжесвидетельство, ложное предоставление информации, введение в заблуждение, попытка скрыть факты).
__________________________________________ _____________________ ___.___.______ года
Имя Отчество Фамилия Автограф (подпись, роспись)
LEX EST QUODCUMQUE NOTAMUS
THE LAW IS EVERYTHING WRITTEN AND CERTIFIED MULTIPLE TIMES
From whom:
"____________________________________________"
Address:
Tel.:
"__" "____________" "____" of the year
___________________________________________________________
Where
___________________________________________________________
To (position)
___________________________________________________________
IOF (Officer)
Provide me with a written response "Yes"/"Not") to the question: “Do you have You there is a written agreement with Me about medical care, treatment or other method of recovery, prevention, etc. (or other agreement from a third party State or other authority With my written consent) on the issue of obtaining medical care and caring for mine health, which specifies the conditions of the right, duties and responsibilities for its use with my and with your sides.
When answering "Yes" no explanation is needed, and you need to provide a signed contract in writing (authenticated copy or original document) and the fact of confirmation, familiarization with this contract (authenticated copy or original document), namely my signatures in introduction.
When answering "Not", no further explanation is needed.
Other responses (or non-response) will be regarded as answers that are not on the merits of the question asked (incompetence of the responder to this request and / or perjury, false provision of information, misrepresentation, attempt to hide facts).
_______________________________________________________________ ___.___.______ of the year
First name Middle name Last name Autograph (signature, painting)