2021/08/17｜衰弱長者之抗凝血劑的選擇

• 問題:衰弱長者若出現心房顫動需使用抗凝血劑，藥物有那些選擇呢?

• 結論:

  1. 心房顫動長者若未合併衰弱：dabigatran, rivaroxaban, apixaban比起warfarin，都能夠降低死亡、中風及出血風險。

  2. 心房顫動長者若呈現衰弱或是衰弱前期：僅有apixaban比起warfarin，能夠降低死亡、中風及出血風險。

• 研究設計:

• 1. 回顧性世代研究：美國Medicare資料庫。

  2. 收案條件：從2010年到2017年，挑選65歲以上心房顫動個案新使用dabigatran, rivaroxaban, apixaban, or warfarin之個案。

  3. 分析方法：採用1:1 propensity score–matched analysis，比較不同衰弱程度對主要研究結果影響。

  4. 衰弱評估: Clinical frailty index (CFI)

     • Non-frailty: CFI 小於 0.15

     • Prefrailty: CFI介於0.15 to 0.24

     • Frailty: CFI 大於等於0.25

  5. 主要研究結果： Composite end point of death, ischemic stroke, or major bleeding。

• 結果

  1. Dabigatran vs. warfarin cohort (n=79,365*2，平均年齡76.4歲，49.9%為女性，CFI平均分數0.19)

Rivaroxaban vs. warfarin cohort (n=137,972*2，平均年齡76.8歲，49.9%為女性，CFI平均分數0.20)

Apixaban vs. warfarin cohort (n=109,369*2，平均年齡77.3歲，50.4%為女性，CFI平均分數0.20)

• 2. Dabigatran cohort及Rivaroxaben cohort(下圖):僅僅在non-frail病人身上可降低composite primary outcome發生率。

  3. Apixaban cohort(下下圖):不管是non-frail，pre-frail，或是frail病人皆可降低composite primary outcome發生率。

• 優/缺點: 大規模世代分析/ 資料庫回溯型研究，缺乏INR, serum Crea等臨床數值

• 參考文獻: https://www.acpjournals.org/doi/abs/10.7326/M20-7141?journalCode=aim

• 個人評論

  1. 再次證明DOACs對於降低死亡、中風及出血風險，比起warfarin並不遜色，甚至更好。

  2. 這是第一篇關於衰弱程度對於抗凝血劑效果影響的文章。因為衰弱與藥物使用具有雙向交互作用，相信將來會有更多研究探討各類藥物針對不同程度衰弱長者的成效跟安全性分析。

2021/05/22｜長者越衰弱，血壓控制目標是否要調整?

• 問題:若長者行動力不佳，呈現衰弱狀態，血壓是否還要控制得很嚴格呢?

• 結論:一般健康長者的收縮壓控制在140mmHg以下，能夠降低死亡率。但是衰弱長者的收縮壓控制在140mmHg以下並無法顯著降低死亡率。

• 研究設計:

• 1. 統合分析研究。

  2. 共納入9個觀察型研究，共計納入21906位個案(平均年齡81歲，59%為女性)，平均追蹤期間為6年。

  3. 整體衰弱比例為37%，服用高血壓藥物比例為52%。

  4. 將所有個案分為衰弱及無衰弱兩組，分別比較以下類別總體死亡率差異

     • 收縮壓控制在140mmHg以上 vs. 140mmHg以下

     • 舒張壓控制在90mmHg以上 vs. 90mmHg以下

• 主要結果:

  1. 收縮壓140mmHg以上vs. 140mmHg以下(下圖a):

     • 無衰弱病患: 收縮壓控制在140mmHg以下，整體死亡率較低(HR=0.86, 95%CI=0.77-0.96)

     • 衰弱病患: 收縮壓控制在140mmHg以下，整體死亡率無下降。

  2. 舒張壓90mmHg以上vs. 90mmHg以下(下圖b):

     • 不管病患是否衰弱，舒張壓控制在90mmHg以下，整體死亡率無下降。

• 優/缺點: 大規模統合分析/ 病患基本狀態差異大、藥物影響未考量、無法確認因果關係

• 參考文獻: https://academic.oup.com/ageing/article/48/5/627/5511443

• 個人評論

  1. 一般健康長者: 收縮壓建議控制在140mmHg以下。本文另外指出舒張壓控制在90mmHg以下對於降低死亡風險似乎沒有更大好處 (所以90-100mmHg可能還可以接受...)

  2. 衰弱長者:血壓嚴格控制在140/90mmHg以下對於降低死亡風險沒有更大好處。應根據病患個人狀況(疾病、認知狀態、生活功能、營養等)給予個人化血壓控制建議。

2021/03/22｜飲食型態與衰弱大有相關

• 問題:目前衰弱(frailty)的治療方式主要為飲食及運動介入，所以該怎麼吃才能夠避免衰弱呢??

• 結論: "愛吃糖與脂肪"、"愛吃鹽巴及醃菜"的飲食型態與衰弱惡化相關；"蛋白質攝取豐富"飲食型態與延緩衰弱相關。

• 研究設計:

• 1. 前瞻性世代研究，追蹤666位日本高齡長者(平均69.4歲)長達3年，把所有個案根據飲食習慣及各類食物攝取量分為5組飲食型態:

     • "地中海式飲食(魚肉、蔬菜、水果、種子果實等)"

     • "愛吃糖與脂肪"

     • "愛吃鹽巴及醃菜"

     • "愛吃麵與啤酒"

     • "蛋白質攝取豐富"

  2. 紀錄個案衰弱分數(frailty index): 分數從0到1，分數越高代表越衰弱。

  3. 分析比較飲食型態與3年間衰弱分數變化之相關性。

2. 矯正相關影響因子後

• 1. 1. "愛吃糖與脂肪"飲食型態還是與衰弱分數增加有關(Q4 vs. Q1: mean difference [0.017], 95% CI [0.006 to 0.029])

     2. "愛吃鹽巴及醃菜"飲食型態也是與衰弱分數增加有關 (Q3 vs. Q1: mean difference [0.010], 95% CI [0.001 to 0.020]; Q4 vs. Q1: mean difference [0.014], 95% CI [0.003 to 0.025])

     3. "蛋白質攝取豐富"飲食型態與衰弱分數降低有關(Q4 vs. Q1: mean difference [−0.013], 95% CI [−0.025 to −0.002])

• 優/缺點: 世代追蹤研究/ 飲食習慣不同(非本土研究)、無法確認因果關係

• 參考文獻: https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(20)30247-8/fulltext

• 個人評論

  1. 這篇文章是我畢業博士論文其中之一，算是集大成之作。

  2. 雖然長輩們常因為牙齒咀嚼功能不佳而減少魚肉等蛋白質攝取，但目前研究顯示比起其他類食物，富含蛋白質食物才能延緩衰弱發生。

  3. 糖、鹽等調味料可能跟衰弱惡化相關，清淡飲食才能活得更健康。

  4. 飲食型態其實是健康老化很重要的關鍵，與其花大錢購買電視廣告的營養補充食品，不如好好檢視每天的飲食內容，吃得好又能吃得巧!!

2021/03/04｜降壓藥新用途? ARB類降壓藥可能與延緩衰弱相關

• 問題: 目前衰弱(frailty)主要治療方式為營養補充及運動介入，有沒有藥物可用於治療呢?

• 結論: ARB藥物(血管張力素二型受體拮抗劑)除了可用於降低血壓之外，初步研究發現可能跟延緩衰弱相關，但仍需更多研究證實其療效及作用機轉。

• 研究設計:

• 1. 前瞻性世代研究，追蹤1268位新加坡高齡長者(平均67歲)長達4.5年，把所有個案分為四組: (a)罹患高血壓且服用ARB藥物、(b)罹患高血壓未服用ARB藥物、(c)罹患高血壓以外的其他慢性疾病、(D)未罹患慢性疾病。

  2. 分析服用與未服用ARB藥物個案衰弱指標變化

     1. Cumulated deficits frailty index: 分數從0到1，健康缺陷(health deficits)越多分數越高。

     2. Physical phenotype frailty index:分數從0到5，包含體重減輕、下肢無力、行走速度緩慢、疲倦、低活動量共五項評分項目，分數越高衰弱程度越嚴重。

• 主要結果: 從下表可發現，從兩個frailty index分數來看，服用ARB與未服用ARB相比較，服用ARB個案的adjusted mean值比較小且兩者具有統計上差異，代表服用ARB藥物個案的衰弱惡化程度較輕微。

• 優點: 長時間追蹤世代研究

• 缺點:

  1. 納入條件不明: 完整cohort共有3270位個案，但最後僅納入1268位進入分析。

  2. 統計分析方法較不適當: 只納入前後測資料都完整的個案進入分析，計算前後數值差異採用generalized linear regression分析，而非使用連續測量常用的mixed model或GEE進行分析。

• 參考文獻: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/rco2.31

• 個人評論:

1. 納入個案只有7.8%使用ARB治療(其中62%使用losartan)，與臨床上使用經驗有很大差異。換句話說，本研究排除許多心血管疾病、慢性腎臟病、糖尿病等高風險族群，僅納入"相對健康"高齡族群。

2. 根據之前研究，ARB或許可以restore muscle remodeling以及避免肌肉萎縮；也可能透過影響 type I 肌肉纖維而達到增加運動能力(exercise capacity)。所以ARB到底是藉由增加肌肉、強化肌力，還是提高運動能力以及減少疲倦來影響整體衰弱程度，還需要大量基礎研究及介入研究證實。

3. 雖然目前建議證據還不夠強，不過ARB除了心血管及腎臟保護效果之外，似乎又多一個選擇它的理由.......

2021/02/25｜臨床衰弱量表(CFS)終於出使用手冊!

• 問題: 臨床衰弱量表(clinical frailty scale，參閱下圖)需要主觀判斷分級，因此需仰賴有經驗的醫療相關專業人員來判斷。是否有操作手冊或是診斷流程可快速上手呢?

• 結論: 新發展的分類樹(classification tree)可協助新手完成標準化評量。

• 研究設計:

• 1. CFS創始團隊發展一套分類樹(classification tree，如下圖)，希望能藉由標準化流程完成CFS分數判斷。

  2. 針對115位高齡個案進行評估，比較以下三種CFS分數相關性: 老年科醫師主觀判斷(老手)、見習醫師與住院醫師主觀判斷(新手)、遵照分類樹來判斷(SOP)。

• 個人評論:

1. Frailty兩大門派中frailty index原創Prof. Kenneth Rockwood團隊，發展了臨床衰弱量表(CFS)，運用醫療人員主觀判斷來做為衰弱分類依據。

2. 雖然已經有很多研究使用CFS作為評估工具並發表，但也有蠻多人挑戰CFS評分的客觀性及一致性(OS:老實說我們團隊使用前也開過很多次會議才能取得一致共識.......但時間一久也不能保證大家的記憶都能維持一致XD)。

3. 就病房或居家研究來說，CFS其實是一種簡單又方便使用的工具(OS: 至少不用每次都要找6公尺以上的直線步道來測量行走速度XD)。使用標準化流程後，相信能協助推廣CFS於臨床照護及研究。