ffERG

Generalidades

· Respuesta eléctrica masiva de la retina a la estimulación luminosa (flash) - Fotorreceptores, Bipolares, Muller, Amacrinas

· Evalúa la suma de respuestas eléctricas de células neuronales y no neuronales en la retina medidas a través de un electrodo cuando la retina es estimulada por un estimulo flash de campo completo (Estimulador Ganzfeld).

· Pequeños defectos en la retina no se reflejan en el Electroretinograma de campo completo

· Modificando la luz del entorno, la intensidad del estimulo y la frecuencia espacial se pueden separar las respuestas de conos y bastones.

o Bastones: responden a

§ OSCURIDAD

§ Intensidad de estimulo BAJA

§ Frecuencias espaciales BAJA

o Conos: responden a

§ LUZ

§ Intensidad de estímulo ALTA

§ Frecuencias espaciales ALTA – Fotopigmento disponible más rápido

· Es importante para complementar no solo la clasificación morfológica en OCT sino también FUNCIONAL de las diferentes entidades clínicas.

Origen de ondas

Ø Onda a: Actividad inicial de fotorreceptores

o Primera deflexión negativa tras el estímulo luminoso

o Origen celular: Fotorreceptores

§ Escotópico: Bastones

§ Fotópico: Conos principalmente

o Mecanismo: Hiperpolarización del fotorreceptor (Negativa)

Nota Onda a: La hiperpolarización del fotorreceptor es mediada por la unión de la luz a la rodopsina (opsina + retinal) con lo cual se isomeriza el 11-cis retinal en all-trans-retinol activándola. Esto a su vez lleva a la disociación de la subunidad alfa de la transducina la cual activa una fosfodiesterasa de GPMc lo que disminuye los niveles de GMPc intracelular llevando al cierre de canales catiónicos regulados por GMPc (Na+) lo que lleva a la disminución del ingreso de cationes a la membrana del segmento externo generando de forma consecuente hiperpolarización y disminuyendo la liberación de glutamato en la hendidura sináptica.

Ø Onda b: Respuesta postsináptica de la retina interna

o Segunda deflexión positiva tras el estímulo luminoso

o Origen celular:

§ Células bipolares: ON (Principal) y OFF

§ Células de Müller

o Mecanismo:

§ La disminución de Glutamato en la hendidura sináptica disminuye la inhibición generada por el receptor mGluR6 (Metabotrópico) lo que induce despolarización de la célula bipolar.

§ Adicionalmente el aumento del K+ extracelular como consecuencia de la despolarización de la célula bipolar favorece la despolarización de la célula de Müller la cual parece contribuir de forma importante al potencial extracelular detectado.

Nota Onda b: La despolarización de las células bipolares inducida por glutamato lleva a un acúmulo extracelular de K a nivel de la capa plexiforme externa a nivel post-receptoral lo que lleva a la despolarización de las células de Müller. La corriente transrretinal a lo largo de la célula de Müller que tiene una orientación radial parece contribuir de forma importante a la formación de la onda b. A nivel de la plexiforme interna ocurre un acúmulo similar de K+ como consecuencia de la despolarización de las células bipolares, ganglionares y amacrinas contribuyendo también a la formación de la onda b.

Otras ondas

Ø Onda c:

o Tercera deflexión positiva y lenta tras el estímulo

o Origen celular: EPR y Müller

o Mecanismo:

§ Hiperpolarización de células de Müller y de la porción apical del EPR una vez se ha absorbido la luz.

o Consideraciones:

§ Degeneración del EPR: disminuye amplitud

§ Degeneración difusa de fotorreceptores: disminuye amplitud

o No siempre visualizable

Nota Onda c: La disminución del K extracelular alrededor de los segmentos externos luego de la absorción de la luz lleva a la hiperpolarización transitoria de la porción apical del EPR y a una hiperpolarización de las células de Müller.

La respuesta es altamente variable entre individuos, se desarrolla a lo largo de varios segundos (por lo que esta sujeta a interferencia relacionada al desplazamiento del electrodo, movimientos oculares y parpadeo) y requiere para su registro una alta luminancia y un estímulo luminoso prolongado lo que limita su registro e interpretación en la práctica diaria.

Ø Potenciales oscilatorios (OP)

o Ondas rápidas y pequeñas superpuestas en la fase ascendente de la onda b

o Origen celular: Células amacrinas

o ¿Como se obtienen?

§ Los OP son ondas de alta frecuencia entre 100 y 160Hz. Las ondas a y b son de baja frecuencia (25Hz) por lo que con los filtros usuales los OP se ven ocultos en la onda b.

§ Requiere estímulo fotópico y filtros de paso para su detección

· Filtro de paso alto (Ej: 75 Hz): elimina la señal lenta de las ondas a y b.

· Filtro de paso bajo (Ej: 300 Hz): elimina el ruido ambiental.

· Esto aísla las ondas de frecuencia alta donde residen los OPs.

· El resultado es un trazado donde se ven solo los picos rápidos y pequeños que componen los OPs.

o Importancia: Indicador temprano de daño retiniano

§ Isquemia, Retinopatía diabética, Glaucoma

Protocolos ISCEV 2022

Se definieron 6 protocolos recibiendo su nombre con base en la intensidad del estímulo empleado y si se realiza en un entorno adaptad a la luz u oscuridad.

1. ERG Adaptado a oscuridad 0.01 (cd·s/m²)

o Célula evaluada: Bastones (SIN CONOS)

§ Onda b: Células bipolares ON

o Ondas:

§ a: Isoeléctrica

§ b: Positiva

· Amplitud: > 200uV

· Tiempo pico: 85-95ms

2. ERG Adaptado a oscuridad 3.0 (cd·s/m²) – Respuesta combinada escotópica

o Célula evaluada:

§ Onda a: Bastones + Conos (Menor medida)

§ Onda b: Células bipolares ON + OFF

o Ondas:

§ a: Negativa: Amplitud: > 200uV

§ b: Positiva:

· Amplitud: > 400uV

· Latencia: 80-120ms

§ Relación b/a: >1.5

· Si es < 1 se llama onda negativa (onda a mayor que b)

o Sugiere Retinopatía interna

o Alteraciones

§ Disminución amplitud a y b: retinopatía

§ Disminución amplitud a: miopía

§ Onda negativa

· Ceguera nocturna estacionaria congénita

· Retinosquisis juvenil ligada a X

· Oclusiones vasculares (CRAO, CRVO)

3. ERG Adaptado a oscuridad 10.0 (cd·s/m²) (Opcional)

o Célula evaluada: Bastones + Conos

o Ondas: Onda similar a ERG Adaptado a oscuridad 3.0 (cd·s/m²)

o ¿Cuándo se usa? -- Opacidad de medios

§ En pacientes con opacidad de medios e ERG con estímulo de 10.0 (cd·s/m²) presentará una mayor amplitud que el de 3.0 (cd·s/m²)

§ Predictor de agudeza visual postoperatoria

4. Potenciales oscilatorios adaptados a oscuridad 3.0 (cd·s/m²)

o Célula evaluada: Interneuronas (Amacrinas)

o Ondas: 4 ondas tres ondas positivas más grandes y una onda positiva más pequeña

o Formas de evaluar

§ P2: su amplitud es mayor y más estable. Medida más empleada

· Amplitud: > 60uV

§ P1, P2, P3: comparar cada onda con valores normales

§ Σ P1, P2, P3: comparar la sumatoria con valores normales

o Alteraciones:

§ Retinopatía diabética

§ Oclusiones vasculares retiniana (CRVO, OVCR)

5. ERG Adaptado a luz 3.0 (cd·s/m²) – Respuesta única fotópica

o Célula evaluada:

§ Onda a: Conos (Luz ambiente 30 cd/m2 inhibe bastones)

§ Onda b: Células bipolares ON + OFF

o Ondas:

§ Serie de ondas a: Negativa

§ b: Positiva:

· Amplitud: > 70uV (Menor amplitud que escotópico)

· Latencia: 30-50 ms (Menor latencia que escotópico)

6. ERG Adaptado a luz flicker 30Hz

o Célula evaluada:

§ Onda a: Conos

· Luz ambiente 30 cd/m2 inhibe bastones

· Los bastones no pueden seguir estímulos tan rápidos

o Su frecuencia crítica de fusión que es el límite máximo de frecuencia a la que los ojos pueden percibir destellos de luz intermitente como separados antes de que se fusionen en una percepción continua (como una luz constante) es mucho más baja (Habitualmente menor a 15Hz) - Se saturan y hay blanching del fotopigmento

§ Onda b: Células bipolares ON + OFF

o Ondas:

§ Serie de ondas sinusoidales periódicas a intervalos de 33ms

§ No se discrimina una onda a y b por separado

§ Valores

· Amplitud: 30-70uV

· Latencia: 25-35ms

· Forma: Regular, uniforme.

o Alteración

§ Amplitud baja: Disfunción de conos (Distrofias, Toxicidad)

§ Latencia prolongada: Retraso conducción (neuropatía)

§ Ondas irregulares: Interferencias

El ERG convencional registra la actividad eléctrica de la retina en su conjunto, pero:

La mayor parte del potencial registrado proviene de los fotorreceptores (conos y bastones) y las células bipolares.
Las células ganglionares generan potenciales de acción (no graduales como los fotorreceptores), y sus señales son más débiles y de frecuencia más alta, por lo que no se reflejan claramente en el ERG de campo completo.
La densidad de conos en el área macular es 5% y en polo posterior 30%