什麼是行為科學? 這和心理學有什麼不同? 什麼是認知神經科學? 這和腦科學是一樣的東西嗎? 其實這些學問的共同點，都是研究人的科學。我們雖然是牙醫，但我們並不是只有看牙齒 - 我們真正看的是病人。病人會痛，有情緒，會生氣會哭 - 我們不只希望牙齒完好，更重要的是病人覺得舒適滿意。但人類有這麼多的經驗，到底哪些是與我們臨床看診息息相關? 那些是我們應該注意的? 在這堂課我會挑出幾個重要的主題，也是行為科學探討的關鍵議題，例如「人如何感覺到各種經驗」(與「知覺」這個主題有關)，「病人回想的病史可靠嗎」(與「記憶」這個主題有關)，或是「為什麼明明合理的治療，病人卻不願意接受」(與「動機與決策」這個主題有關)。在這次上課中我們會先聊聊這些行為科學議題，並說明它們與牙科診治間的關聯性。

延伸教材：3 clues to understanding your brain / VS Ramachandran

牙醫師每天處理的就是病患的各種經驗，例如疼痛或是咀嚼上的困難。然而這些經驗是如何形成的? 客觀的物理刺激如何透過感官受器，變成我們主觀意識到的經驗? 這樣的過程我們稱之知覺歷程(perceptual process)，受到非常複雜因素的調控(例如注意力)。最有趣的是，很多時候我們甚至「不知道自己其實知道...」例如「盲視」現象這個例子，人腦其實已經在處理感官訊息，但我們卻未能清楚意識到這件事。另外我們的經驗也可能發生「誤解」，例如有名的rubber hand illusion - 你一定會大吃一驚，人們形成知覺經驗的過程，比想像中的複雜許多。也因此臨床上，如果確定病患真實的感受 - 病人到底有多痛? 到底是真痛還是浮誇? 背後都有許多因素需要思考(例如病患對刺激的認知，本身人格的影響，對醫療結果的預期等等)。

延伸教材：What hallucination reveals about our minds / Oliver Sacks

我們都聽過老人家說記性越來越差，這是否就代表失智症的威脅? 同樣是記性變差，為什麼有的病人連中餐吃什麼都忘記，卻能記得年輕時候的事一清二楚? 另一方面，牙醫師可能早就忘了課本上教的知識(這是一種explicit/semantic memory)，但是拿起handpiece，卻想也不用想就能使用(這是一種implicit/procedural memory)。在這堂課，我會從認知科學與腦科學的角度帶大家認識記憶的「種類」以及相關的腦神經機制。由於我經常與失智症病患的接觸，我也會和大家分享記憶功能的缺失，對臨床治療的影響。最重要的是，我會強調記憶的「建構」性質 - 人腦不僅是被動地去記得事情，也會主動地去建立記憶的內容，例如在法庭上，在診療椅上，病患換的記憶是否可靠? 這些都是需要探討的議題。

延伸教材：How reliable is your memory? / Elizabeth Loftus

如果大家問問朋友最害怕的事，你會發現看牙齒經常名列其中。害怕是一種常見的情緒經驗，但從行為科學的角度來看，我們還必須加以區分。焦慮和恐懼是不同的經驗嗎? 感到焦慮和感到恐懼的病人有什麼差別? 他們是否對應著不同的人腦機制? 事實上，無論焦慮或恐懼都是一種面臨威脅所產生的經驗(如defense-systems model)，是牙醫師需要特別認識的。病患會感到焦慮恐懼，往往不只是因為威脅很嚴重(例如打針很痛)，也與發生結果的不確定性有關(例如不知道會不會突然痛起來) - 你會發現在診療椅上引發焦慮恐懼的情境，其實和賣座電影裡的劇情，有許多共同點！最後，我也會帶大家認識生氣(anger)與沮喪(frustration)這兩種牙科病患常發生的負面情緒。

延伸教材： You aren’t at the mercy of your emotions / Lisa Feldman Barrett

對經營診所而言，最重要的一件事就是病人必須按期回診。再者，病人必須乖乖聽醫師的話，按時照顧好自己。這些都關係著人類行為的動機與決策。特別在目前的醫療氛圍中，病患與醫師的「決策共享」(shared decision-making)正日益受到重視。然而，病患的想法與醫師的判斷未必總是契合 - 根據Kahneman(諾貝爾獎得主)與Tversky的研究，即使像金錢交易這樣利害分明的情況，人類的選擇往往也充滿「偏誤」(bias) - 各種情緒與認知因素都會影響我們最後的決策。在感到疼痛的時候，牙科病患很可能會做出怎樣的決定(例如想要積極地一次把牙齒治好，或是先減緩疼痛以後慢慢再說) - 這些議題都是進行良好的醫病溝通，使病患滿意的關鍵。

延伸教材：Are we in control of our own decisions? / Dan Ariely

前面的課程教大家區分焦慮與恐懼這兩種情緒的差異。在這裡我們進一步來了解臨床上如何判別病患的焦慮恐懼情緒。首先我會介紹大家使用牙科焦慮量表(Dental Anxiety Scale)，這是國際上廣泛使用的，用來量化牙科病患焦慮恐懼情緒的主要工具。我也會介紹對這些病患的分類方法，主要是根據華盛頓西雅圖大學Milgrom等學者發展的標準。透過上面兩種工具，讓大家學習如何在短時間內掌握病患的情緒問題。同時，我也會說明台灣目前在這個議題上的不足與落後處。我在去年JDR發表的回顧與整合分析顯示，處理焦慮恐懼問題與疼痛控制其實是一體兩面 - 如果你希望病人滿意你的治療，「不痛」和「不害怕」兩者都是你應該努力的目標！

你我都面臨過很大的壓力，對很多病人而言看牙科本身就是壓力，而「痛」更是牙科治療中主要的壓力來源。首先，我會帶領你們認識目前腦科學對疼痛研究的初步結論，了解疼痛與各種認知與情緒因素間的密切的關聯。有些病人能有效地因應(coping)這些壓力，最終獲得滿意的結果。另外一些病人卻表現出災難化(catastrophizing)的想法與行為，包括「誇大疼痛經驗」，「鑽牛角尖」，「感到無助甚至放棄」。這些病人種種「不合理」的行為(例如明明牙齒很爛卻還不肯接受治療)，往往是基於他們一種負面的思考框架 - 我們該如何辨別這群病人，如何有效幫助他們適應牙科治療? 在國際上，我曾於美國牙醫學會期刊和IADR年會發表過這方面的心得，讓我來告訴你如何幫助這群「燙手山芋」的病人。

延伸教材：如果牙醫師不能止痛，那還有什麼用？/2018.10.5 國立陽明大學心哲所

高齡醫學與老人健康照顧是現在最夯的議題，我先後主持兩個科技部長期研究計畫，深知在這個議題上，台灣牙醫師的理解還不夠深入。例如，許多人以為失智症(dementia)就是記性不好忘東忘西，或者認為老人咀嚼吞嚥功能困難，只要把假牙裝好補好即可。照顧老人絕對不是「免費幫大家裝假牙」就可以簡單解決 - 試想，假使老人家連醫師簡單的問候都聽不懂，在面臨失智與各種情緒障礙的威脅下，你可能根本不知道如何下手！因此我希望從基礎開始，為大家建立有關老年人認知與情緒功能方面的基礎知識，並教導大家透過簡單的測試(如簡短智能測驗MMSE)了解老人的基本心智狀況。唯有從基礎上理解老人的身心功能，才能進一步做出適合老人的牙科診治。最後我也會帶領大家了解日本 - 老人口腔醫學的先進國家 - 他們如何發展老人的口腔健康照顧。

精神疾病(mental disorders)是當前社會最大的挑戰之一。目前台灣的牙醫學教育對這個領域極為忽視，不少牙醫師與同學抱持著「這些病人，我不要碰就好了的態度」。事實上許多精神疾病的盛行率比你想像的還要更高，且他們的口腔健康狀況很可能更需要積極的照顧 - 如果有一天你自己開業當老闆，恐怕無法永遠將這群病患拒於門外！我們應該抱持著積極認識並了解如何幫助他們，而非逃避怕事的態度。在這堂課我會聚焦於重度憂鬱症與恐慌症，兩者皆是牙醫師在臨床上幾乎一定會遇到的狀況，且與牙科治療的結果(例如疼痛經驗與滿意度)息息相關。(失智症則於前一堂課做介紹。)希望透過這堂課使大家進一步思考：我們固然不是精神科醫師，無法治療精神疾病，但照顧精神病患的口腔健康卻依然是我們牙醫師的責任。

為什麼有的病人總是講不聽? 更傷腦筋的是，不但你講不聽，他還有很多大道理要反過來說服你！就像許多電影裡描述的，每個人對疑難雜症各有各的解釋，到底是誰幫誰洗腦呢? 或者，這其實是一個有關「信念」的行為科學議題。首先，病患到底怎麼去理解生病這件事(illness representation)，例如牙齒開始動搖，是不是單純解釋成自然老化? 再者，病患怎麼去思考醫療與促進健康這件事(health belief)? 他真的認為正確刷牙就可以預防牙周病? 還是說他總認為自己沒有能力好好刷牙? 這堂課我會帶領大家認識這些議題，唯有從病患的角度去思考(你必須先了解病患是怎麼想的)，才能見招拆招，用病患的語言與思考框架，去幫助病患釐清事實。

從這堂課開始我們將聚焦在各種臨床上的技術。首先就是關於測量的技術：我們要如何評估病患的疼痛或焦慮恐懼等主觀經驗? 我們卻可以透過好的方法，也就是有較高的測量信度(reliability)與效度(validity)的工具 - 去估計病患的經驗的強弱，並依此作為我們擬定治療計畫的根據。我會以慢性TMD疼痛中最常用的DC/TMD測驗為範例，告訴大家如何正確地使用這些工具。常看到一些同學對問卷的認識，就是全部丟下去，然後記得回收(份數越多越好) - 這都是極錯誤的態度。使用問卷時每一句解說與每一個小動作，都必須嚴謹地去完成，是希望大家都能學到的態度。

你幾乎不會看到一位病人一邊身體放鬆一邊喊著很痛！你也不會看到一位病人身體神色緊繃到了極點，卻跟你說一點都不會痛。疼痛與焦慮恐懼情緒都無可避免地與我們的生理反應有密切的關聯。在這堂課我卻要反過來告訴大家，如果可以改善病患的生理狀態，往往就是改變他們痛苦經驗的第一步。當病患緊繃到不行的情況下，你要他們不要緊張，不要怕痛是一點用都沒有的。我會告訴大家簡單的放鬆訓練步驟，當病患的身體已經準備好的時候，進一步地透過各種認知與行為策略去幫助他們克服疼痛與焦慮恐懼。我也會介紹大家世界幾個先進國家(例如瑞典與荷蘭)在處理焦慮恐懼病患時採用那些方針，使病患獲得更自在的看診經驗。

我常開玩笑說，我們牙醫系的學生第一天去實習的時候，連和病人打招呼都不會。也曾聽病人說過，牙醫師講的第一句話就是「嘴巴張開」。大家一定也聽過有的牙醫師說話虎虎生風，上知天文下知地理，病患照單全收 - 這堂課我要帶領大家認識這幾年行為科學的研究結果，告訴我們那些是醫病溝通的重點。我會以實驗證據為出發，告訴你們病患可能聽錯那些重點，你需要特別釐清那些點(例如有關「副作用的風險」該如何說明)。我也會告訴你們一些牙醫師的「話術」，並告訴妳們這些話術很可能不但不靈光，還給自己找麻煩。我希望大家記得，與病人溝通並不只是藝術，也是一門科學！

「遵囑」(adherence)是醫療行為的核心概念之一。當我們費盡心思教導病患種種，他們到底回家是否確實遵行? 例如拔牙後流血不止是因為沒把紗布咬緊 - 但什麼叫做「咬緊紗布」，病患真的理解真能確實執行? 這個議題看似簡單卻經常被牙醫師忽略。我們也常聽到一種說法，如果病患這個也不要那個也不願，那就嚇他們 - 「訴諸恐懼」(fear appeal)往往是最有效的說服病患改變行為的方式(就像香煙廣告上漆黑的肺臟)。事實上訴諸恐懼牽涉著非常複雜的行為科學理論，你該怎樣成功地去改變病患的行為? 或者反過來徒增病患的反感? 這堂課並不是教你如何用行為科學來操控病人。相反地，我希望帶領大家思考：病患的「不願意」或甚至「反抗」，都有其背後的原因。了解病患為何不這麼做，遠比強制病患非做不可，或許還來得更重要！

實作演練：牙科臨床互動情境遊戲Part D

先謝謝大家辛苦地上了幾乎一整學期的課。最後一堂課我們要討論的重點不再是病人 - 讓我們回過頭來想想自己吧！牙醫師(以及我們整個牙科團隊)每天面對病人的痛苦 - 但我們自己難道沒有痛苦，難道感受不到焦慮恐懼? 很多時候我們也會生氣，也會失落。事實上國內外的研究都顯示牙醫師是非常容易受到職業倦怠(burnout)侵擾的群體。性別年齡，醫師的資歷與位階，甚至婚姻與人際關係各方面，都與倦怠感有密切的關聯。這種倦怠感讓我們對病人冷感，精神上疲累沒有動力，對自己的工不再有成就感 - 我衷心希望每位年輕醫師(與即將進入臨床的同學)都能明白這個道理：善待自己，就是善待病人。