比價申請表單

 (1) 比價藥品申請單

(2) 衛生福利部藥品許可證

(3) 藥品中英文仿單

(4) 健保給付核價與相關規定

(5) 國內醫學中心臨床試用報告書或藥品相關之醫學文獻

(6) 原料來源證明書

(7) 至少一家醫學中心或兩家區域醫院採用

       (請檢附半年內至少3個月之發票，且內容不得塗改)

(8) 藥品完整外包裝之樣品和電子圖檔，以供審查。