比價申請表單

資料皆須備齊紙本正本、紙本副本及電子檔各一份。

(2) 衛生福利部藥品許可證

(3) 藥品中英文仿單

(4) 健保給付核價與相關規定

(5) 國內醫學中心臨床試用報告書或藥品相關之醫學文獻

(6) 原料來源證明書

(7) 至少一家醫學中心或兩家區域醫院採用

(請檢附半年內至少3個月之發票，且內容不得塗改)

(8) 藥品完整外包裝之樣品和電子圖檔，以供審查。

新藥請檢附圖片JPG檔(含錠劑正反面、外包裝、片裝之圖片)、圖片需提供300*300和 150*150兩種規格(需保有藥品原始比例並附長寬之比例尺、底色限白色、圖片務必清晰)

請依序備齊以上資料繳交至藥劑科辦公室，方完成送審程序。