Điều trị rối loạn trương lực cơ hàm - miệng

Đối với những bệnh nhân nhẹ, thời gian đầu chúng tôi điều trị bằng thuốc và đa phần các triệu chứng của bệnh nhân thuyên giảm. Tuy nhiên, thuốc này không phải là thuốc đặc trị cho bệnh rối loạn trương lực cơ mà là kết hợp 2 hoặc 3 loại thuốc lại với nhau. Chúng tôi vừa đánh giá hiệu quả của thuốc với liều lượng nhỏ, vừa tiếp tục tăng dần liều lượng, thế nên có thể mất đến vài tháng. Đặc biệt đối với những bệnh nhân cao tuổi, rất dễ xảy ra tác dụng phụ nên chúng tôi phải tăng dần liều lượng từng chút một. Nếu tình trạng của bệnh nhân không được cải thiện, chúng tôi sẽ tiến hành điều trị MAB (muscle afferent block) tiêm thuốc gây tê cục bộ vào phần cơ bị co thắt (13, 14, 17, 18, 20, 22, 26) và tiêm vào trong cơ độc tố botulinus (botox) (còn gọi là điều trị botulinum) (22, 24, 26).

1. Phương pháp điều trị MAB (Muscle afferent block)

Phương pháp điều trị MAB là phương pháp tiêm vào trong cơ thuốc gây tê cục bộ (0,5 % Lidocaine: Xylocaine, Astra Zeneca), làm giảm nguồn giác quan đầu vào (sensory input) điều chỉnh sự căng cơ, và cố gắng làm dịu đi sự co thắt quá mức của cơ. (13, 14, 7, 18, 20-22, 26). Việc làm giảm cường độ căng cơ có thể cải thiện được những khó khăn khi mở miệng, giảm đau, cải thiện được loạn vận ngôn và khó khăn khi nhai. So với phương pháp tiêm độc tố botulinum, thì phương pháp này có lợi điểm là chi phí rẻ hơn và không làm giảm sức mạnh cơ bắp quá mức. Ngoài ra, nó còn là phương pháp điều trị duy nhất nếu không thể tiêm được độc tố botulinum vì sản sinh kháng thể. Chúng tôi quan sát được hiệu quả khi lặp đi lặp lại phương pháp trị liệu này với tần số khoảng 1-2 lần một tuần và thực hiện khoảng 10 lần. Có trường hợp hiệu quả điều trị thấy ngay sau khi điều trị, tình trạng bệnh được cải thiện sau đó, tuy nhiên thời gian hiệu quả ngắn, về sau dần dần thời gian hiệu quả sẽ kéo dài hơn. Vì thuốc có tác dụng ngăn chặn thần kinh phân bổ trong thoi cơ vốn là yếu tố điều khiển sự căng cơ như một cơ chế tự động, nên những tại các cơ ngậm miệng có nhiều thoi cơ (như cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân bướm trong) hiệu quả thấy rất rõ ràng, nhưng tại các cơ có ít thoi cơ hoặc hầu như không có thoi cơ như cơ biểu hiện mặt, cơ hàm dưới thì hiệu quả gần như không có (17, 18).

- Xét nghiệm điện cơ

Là phương pháp xét nghiệm chẩn đoán bằng cách đo điện cơ ở những cơ nào co thắt quá mức. Đo điện cơ sử dụng điện cực bề mặt có dạng như miếng băng dính, thực hiện trên các cơ nằm trên bề mặt của mặt và hàm như cơ thái dương, cơ cắn. Đối với những cơ nằm bên trong như cơ chân bướm ngoài, cơ chân bướm trong, cơ cằm lưỡi thì khi đo điện cơ, phải sử dụng điện cực kim mỏng có dạng như kim châm. Điện cực bề mặt sẽ không gây cảm giác đau nhưng điện cực kim sẽ gây đau nhẹ. Những cơ chính được tiêm như cơ nhai, cơ thái dương, cơ chân bướm ngoài, cơ chân bướm trong, cơ cằm lưỡi, cơ ức đòn chũm (sternocleidomastoid) (hình 7). Dựa vào kết quả kiềm tra điện cơ và tình trạng bệnh nhân mà sẽ quyết định nên tiêm vào vùng cơ nào. Trước khi điều trị, những thông tin tự đánh giá như độ mở miệng, lực cắn, đau, sẽ được ghi chú lại.

- Tiêm thuốc

Theo dõi máy ghi điện đồ cơ để chắc chắn trước khi tiêm tại vùng cơ đó có sự co thắt quá mức, rồi tiêm một lượng thuốc gây tê cục bộ thích hợp (2-10 ml). Trong khi tiêm sẽ gây cảm giác đau nhẹ. Những lần tiếp theo đó, để thấy được hiệu quả, bổ sung thêm một lượng nhỏ ethanol vào thuốc gây tê cục bộ. Vì hiệu lực của thuốc rất khác nhau tùy mỗi cá nhân, nên lần tiêm đầu chỉ tiêm một lượng rất ít.

- Quá trình theo dõi

Hiệu quả sẽ xuất hiện ngay sau khi tiêm, tuy nhiên ban đầu hiệu quả chỉ kéo dài trong khoảng thời gian ngắn, khi tiêm nhiều lần hiệu quả sẽ liên tục thấy rõ. Ban đầu tiêm thuốc với tần suất 1-2 lần 1 tuần, khi đã tiêm được 10 lần, thì 1 tháng chỉ tiêm 1 lần. Hiệu quả thông thường kéo dài từ 3-4 tháng, sau đó thì mất tác dụng. Thế nhưng cũng có những bệnh nhân hiệu quả thuốc vẫn còn tiếp tục kéo dài. Sau một thời gian điều trị, sẽ tiến hành xem xét lại lực cắn, độ mở miệng, và đánh giá khách quan hiệu quả của thuốc. Tùy theo quá trình điều trị mà cần thiết phải lặp đi lặp lại việc tiêm thuốc.

2. Điều trị Botulinum

Độc tố Botulinum tác động vào vị trí khớp nối thần kinh - cơ (NMJ), làm giảm bớt sự co thắt quá mức (22, 24, 26). Phương pháp điều trị bằng cách tiêm độc tố Botulinum loại A (Botox) đã được công nhận trên hơn 80 quốc gia và được xem như là phương pháp điều trị chuẩn cho rối loạn trương lực cơ cục bộ tại các vị trí như mí mắt, cổ. Nhờ làm giảm sự căng cơ quá mức mà phương pháp điều trị thông thường không thể làm được, nên phương pháp này có thể cải thiện được những khó khăn gây ra do căng cơ quá mức như, khó khăn khi mở miệng, bị đau, loạn vận ngôn, rối loạn nhai. Hiện nay, tại Nhật Bản, phương pháp tiêm độc tố Botulinum đã được áp dụng cho các loại bệnh như co thắt mi mắt (blepharospasm), rối loạn trương lực cơ cổ (spasmodic torticollis), co giật cơ mặt (co thắt hemifacial). Phương pháp điều trị Botulinum này không được bảo hiểm phần cơ bắp hay bộ phận bị tiêm, nên có trường hợp phải tự chịu chi phí phát sinh.

- Xét nghiệm điện cơ

Kiểm tra và chẩn đoán phần cơ có phát sinh co thắt quá mức giống như bên phương pháp điều trị MAB. Những phần cơ chính được tiêm như là, cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân bướm ngoài, cơ chân bướm trong, cơ cằm lưỡi, cơ ức đòn chũm, cơ hàm dưới (hình 7). Dựa vào kết quả kiềm tra điện cơ và tình trạng bệnh nhân mà sẽ quyết định nên tiêm vào vùng cơ nào. Trước khi điều trị, những thông tin tự đánh giá như độ mở miệng, lực cắn, đau, sẽ được ghi chú lại.

- Tiêm thuốc

Theo dõi máy ghi điện đồ cơ để chắc chắn trước khi tiêm tại vùng cơ đó có sự co thắt quá mức, sau đó tiêm một lượng thích hợp Botox đã được pha loãng với nước muối vào một vài chỗ. Trong khi tiêm sẽ gây cảm giác đau nhẹ. Vì hiệu lực của thuốc rất khác nhau tùy mỗi cá nhân, nên lần tiêm đầu chỉ tiêm một lượng rất ít.

- Quá trình theo dõi

Hiệu quả sẽ thấy được sau khi tiêm khoảng 2, 3 ngày. Hiệu quả thông thường kéo dài từ 3-4 tháng, sau đó thì mất tác dụng. Thế nhưng cũng có những bệnh nhân hiệu quả thuốc vẫn còn tiếp tục kéo dài. Sau một thời gian điều trị, sẽ tiến hành xem xét lại lực cắn, độ mở miệng, và đánh giá khách quan hiệu quả của thuốc. Tùy theo quá trình điều trị mà cần thiết phải lặp đi lặp lại việc tiêm thuốc.

3. Phẫu thuật hàm - miệng

Những trường hợp các bệnh như rối loạn trương lực cơ đóng hàm (jaw closing dystonia) do có sự căng quá mức của các cơ đóng hàm (cơ cắn, cơ thái dương), hay chứng nghiến răng Bruxism, các triệu chứng biểu hiện kéo dài, đôi khi dẫn đến những bệnh khác như tăng sản trong cân cơ - gân và cơ nhai, mỏm vẹt dài bất thường (hình 9), phì đại cơ cắn, khi đó cần phải tiến hành gây mê và phẫu thuật cắt đi phần cơ lồi ra đó (22, 25, 26). Vết mổ được thực hiện bên trong miệng nên sẽ không để lại sẹo trên mặt bệnh nhân. Thời gian thực hiện phẫu thuật sẽ kết thúc trong 1-2 giờ đồng hồ, và cần phải nằm viện thêm 2 tuần để luyện lập mở miệng sau phẫu thuật.

Hình 9. Một trường hợp mỏm vẹt xương hàm dưới dài bất thường. Mỏm vẹt cả hai bên hàm đều dài ra, cũng có thể thấy sự phì đại hai bên góc hàm (chỗ mũi tên) (a). Khi mở miệng, phần mỏm vẹt lồi ra sẽ cấn cung gò má, nên người bệnh chỉ có thể mở miệng rộng chừng 17 mm (b). Sau khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ phần lồi đó (c), người bệnh đã có thể mở miêng rộng hơn 40 mm (d).

Hình 10. Bệnh nhân này bị rối loạn trương lực cơ đóng hàm (jaw closing dystonia), nên khi mở miệng, cơ cắn co lại khiến bệnh nhân không thể mở hết hoàn toàn miệng ra được (a). Sau khi phẫu thuật cắt bỏ phần cơ lồi, bệnh nhân đã có thể mở riệng rộng hơn 50 mm (b).