Bảng câu hỏi chẩn đoán rối loạn trương lực cơ hàm - miệng
Hãy điền dấu ○ vào những chỗ phù hợp trong bảng câu hỏi dưới đây. Có thể có nhiều hơn 1 câu trả lời. Nếu không có chỗ nào phù hợp, hãy viết cụ thể vấn đề vào trong mục "khác".
Tên:
Giới tính: Nam ( ), Nữ ( )
Ngày tháng năm sinh:
Địa chỉ:
Điện thoại:
FAX:
E-mail:
1. Có triệu chứng như thế nào?
Nghiến răng ( ), miệng bị mở ( ), miệng bị lệch ngang hoặc đưa ra trước ( ), lưỡi thè ra ( ), có lực tác động quanh miêng ( ), lưỡi tự vận động ( ), môi tự vận động ( )
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
2. Những khó khăn gặp phải là gì?
Khó ăn ( ), khó nói chuyện ( ), miệng khó mở ( ), đau ( ), khó nuốt ( ), cảm giác khó chịu ( ),
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
3. Bắt đầu từ khi nào?
từ ngày ( ) tháng ( ) năm ( )
4. Có điều gì tác động để triệu chứng xuất hiện không?
Không ( ), có ( )
Nếu có:
Điều trị nha khoa ( ), bị thương ở hàm hoặc miệng ( ), uống thuốc ( )
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
5. Triệu chứng xuất hiện ở những phần nào?
Miệng ( ), hàm dưới ( ), hàm trên ( ), lưỡi ( ), môi ( ), má ( ), cổ ( ), mí mắt ( )
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
6. Triệu chứng xuất hiện khi nào?
Khi nói ( ), khi ăn ( ), khi mở miệng ( ), khi nuốt ( ), luôn luôn (
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
7. Có phương pháp nào để tạm thời làm giảm các triệu chứng không?
Không ( ), có ( )
Nếu có:
Khi đưa cái gì đó vào miêng ( ), khi dùng tay hoặc ngón tay chạm nhẹ ( ), khi dùng khăn tay, khẩu trang ( )
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
8. Triệu chứng có xuất hiện khi ngủ không?
Không ( ), có ( ), không biết ( )
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
9. Triệu chứng có thay đổi theo thời gian không?
Không ( ), có ( )
Nếu có:
Triệu chứng không có khi thức dậy ( ), triệu chứng nặng hơn khi càng dần về chiều và tối ( )
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
10. Có đang hoặc đã từng uống thuốc tâm thần không?
Không ( ), có ( )
Nếu có:
Uống thuốc tâm thần từ ngày ( ), tháng ( ), năm ( )
Loại thuốc đó là gì ( )
11. Có đang nhận sự điều trị nào khác về rối loạn trương lực cơ và căng cơ quá mức không?
Không ( ), có ( )
Nếu có:
Rối loạn trương lực cơ cổ (spasmodic torticollis) ( ), co giật cơ mặt (co thắt hemifacial) ( )
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
12. Cho đến nay đã từng đến điều trị gì khác không?
Không ( ), có ( )
Nếu có:
Nội thần kinh ( ), nha khoa ( ), phẫu thuật răng miệng ( ), ngoại thần kinh ( ), tai mũi họng ( ), tâm thần ( ), châm cứu ( )
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
13. Đã có thực hiện những xét nghiệm nào không?
Không ( ), có ( )
Nếu có
MRI ( ), CT ( ), điện cơ ( ), X quang ( ), xét nghiệm máu ( ), xét nghiệm di truyền (
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
14. Đã từng điều trị chưa?
Chưa ( ), có ( )
Nếu có:
Uống thuốc ( ), liệu pháp tiêm botulinum toxin ( ), châm cứu ( ), kích thích từ ( ), phẫu thuật ( )
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
15. Có đang điều trị bệnh nào khác không?
Không ( ), có ( )
Nếu có:
Nội thần kinh ( ), tâm thần ( ), chỉnh hình ( ), thần kinh ( ), trị liệu tâm lý ( ), ngoại khoa ( ), nội khoa ( )
Khác, xin vui lòng mô tả cụ thể ( )
16. Ngoài ra, bạn còn câu hỏi nào khác xin viết vào đây?
( )
Xin hãy đính kèm bảng câu hỏi đã được trả lời như trên và gửi vào email của Kazuya Yoshida (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp), hoặc fax (81-75-761-4325). Cũng có thể gửi qua đường bưu điện đến Trung tâm y tế Kyoto khoa phẫu thuật răng miệng và nha khoa tại địa chỉ 〒 612-8555 thành phố Kyoto, quận Fushimi, đường Fukakusa mukaihata, số 1 - 1. Các thông tin trên đây sẽ chỉ được sử dụng cho việc chẩn đoán (1-1 Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan). Chúng tôi sẽ chú ý cẩn trọng quản lý thông tin cá nhân, tuy nhiên cũng không thể loại trừ khả năng rò rỉ mất mát thông tin cá nhân trên Internet ngoài ý muốn. Vì tập trung nhiều yêu cầu từ bệnh nhân, nên việc phản hồi có thể mất một thời gian dài, mong được thông cảm.