口下颌肌张力障碍的问诊表
口下颌肌张力障碍的问诊表
请圈填以下问诊表中所有符合项。可复选。若无相符项，请在其他栏内具体填写。
姓名：
性別： 男性 ；女性
出生年月日： 年 月 日
居住地址：
电话号码：
Fax:
E-mail：
１．有何症状？
牙关紧咬（ ）；开口（ ）；口腔向前或横向错位（ ）；舌头前突（ ）；
口腔周围用力（ ）；舌或唇颤动（ ）；
其他，请具体填写。（ ）
２．有何不适？
进食困难（ ）；话语困难（ ）；开口困难（ ）；疼痛（ ）； 吞咽困难（ ）；
有不适感（ ）；
其他，请具体填写。（ ）
３．症状从什么时候开始？
（ ）年；（ ）月；（ ）天前开始
４．有无诱发症状的原因？
无（ ）；有（ ）
若有： 齿科治疗（ ）；口或颌部受伤（ ）；药物内服（ ）；
其他，请具体填写。（ ）
５．哪个部位？
口（ ）；下颌（ ）；上颌（ ）；舌（ ）；唇（ ）；頬（ ）；颈部（ ）；
眼睑（ ）
其他，请具体填写。（ ）
６．何时出现症状？
说话时（ ）；进食时（ ）；开口时（ ）；吞咽时（ ）；任何时候（ ）；
其他，请具体填写。（ ）
７．症状是否有临时缓解或减轻的方法？
无（ ）；有（ ）；时有时无（ ）
若有是什么时候？ 口腔内有东西时（ ）；手或手指轻触时（ ）；使用手帕或口罩等时（ ）；
其他，请具体填写。（ ）
８．就寝时是否有症状？
无（ ）；有（ ）；不知道（ ）
其他，请具体填写。（ ）
９．症状是否有时段性变化特征？
无（ ）；有（ ）；每天不一样（ ）
若有：起床时无症状（ ）；白天到晚上症状逐渐加重（ ）；
其他，请具体填写。（ ）
１０．是否正在服用精神科的药物？或者曾经服用过？
无（ ）；有（ ）
若有：（ ）年；（ ）月；（ ）天前开始
服用的是什么药物？ （ ）
１１．是否接受过其他肌张力障碍或肌肉过度紧张的治疗？
无（ ）；有（ ）
若有：痉挛性斜颈（颈部肌张力障碍）（ ）；眼睑痉挛（眼部周围的肌张力障碍）（ ）；
书写痉挛（手部的肌张力障碍）（ ）；偏侧面肌痉挛（半侧脸部的痉挛）（ ）；
其他，请具体填写。 （ ）
１２．迄今为止为接受治疗前往过哪些科室？
无（ ）；有（ ）
若有：神经内科（ ）；齿科（ ）；口腔外科（ ）；脑神经外科（ ）；
耳鼻喉科（ ）；精神科（ ）；针灸院（ ）
其他（ ）
１３．接受过什么检查？
无（ ）；有（ ）
若有：磁共振检查（ ）；CT（ ）；肌电图（ ）；拍片检查（ ）； 血液检查（ ）；
遗传因子检查（ ）
其他（ ）
１４．是否接受过治疗？
无（ ）；有（ ）
若有： 药物内服（ ）；肉毒杆菌注射剂（ ）；针灸治疗（ ）；磁力刺激（ ）；
手术（ ）；
其他（ ）
１５．是否有其他正在接受治疗的病症？
无（ ）；有（ ）
若有：神经内科（ ）；精神科（ ）；整形外科（ ）； 心疗内科（ ）；外科（ ）；
内科（ ）；
其他（ ）
１６．其他，若有任何问题请自由填写。
（ ）
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