معالجة خلل التوتر العضلي في الفك السفلي

تقوم المعالجة المبدئية على وصف الأدوية للحالات المعتدلة. أغلب المرضى يظهرون بعض التحسن على المعالجة. لا يوجد دواء نوعي خاص بخلل التوتر العضلي في الفك السفلي. تقوم المعالجة الدوائية على استخدام مزيج من أدوية مختلفة مع الاستمرار بزيادة الجرعة تدريجياً مع مراقبة الفائدة العلاجية و التأثيرات الجانبية. تستمر المعالجة الدوائية عدة أشهر. يميل كبار العمر إلى إظهار التأثيرات الجانبية بسهولة ، لذلك نلجأ إلى زيادة الجرعة الدوائية ببطء. إذا لم يطرأ تحسن ملحوظ على الأعراض يقوم الطبيب بتطبيق معالجة MAB ( حصار الوارد العضلي ) بالتخدير الموضعي للعضلات ( 13 ، 14 ، 17 ، 18 ، 20 – 22 ، 26 ) أو بواسطة المعالجة بحقن العضلات بالبوتولينوم ( المعالجة باليوتولينوم ) ( 22 ، 24 ، 26 ).

1. المعالجة بـ MAB ( حصار الوارد العضلي )

المعالجة بـ MAB بواسطة الحقن الموضعي لليدوكائين المخفف و الإيتانول تهدف إلى التخفيف من فعالية المحاور العضلية الواردة ، من دون إحداث ضعف غير مرغوب فيه. لقد تبيّن أن أثر المعالجة ناتج عن حصار الوارد العضلي و ألياف غاما الصادرة. المنعكس T في عضلات اليد تمّ إضعافه مع الحفاظ على مستوى معين من القدرة بعد الحقن العضلي بمادة الليدوكائين ، و المغازل العضلية الواردة أو ألياف غاما الصادرة و التي تتحكم بحساسية المغزل افترض أنه تم حصارها بواسطة MAB . بعد المعالجة بـ MAB ، تمّ تقييم الاستجابة الرئيسية للعضلات الرافعة للفك على مقياس تصنيف ذاتي (70%) حيث وجد أنها ارتفعت بشكل ملحوظ أكثر من العضلات الخافضة ( 38% ) ( 17 ، 18 ). تمّ تفسير الفرق على أنه اختلاف في عدد المغازل العضلية التي تغذي العضلات. لهذا ، المعالجة بـ MAB من الممكن وصفها للعضلات الرافعة للفك ( الماضغة ، الصدغية ، و العضلات الجناحية الأنسية ) لكن ليس للعضلات الخافضة للفك ( الجناحية الوحشية و ثنائية البطين ) و التي تملك عدداً أقلّ من المغازل العضلية.

•تخطيط العضلات الكهربائي

نقوم باستخدام أقطاب كهربائية سطحية للعضلات المتوضعة سطحياً كالعضلات الماضغة و العضلات الصدغية. في حالة العضلات التوضعة عميقاً كالعضلات الجناحية الوحشية و العضلات الجناحية الانسية أو العضلات الذقنية اللسانية نقوم باستخدام أقطاب كهربائية إبرية. يتم اختيار العضلات للحقن اعتماداً على أعراض المريض و نتائج تسجيل تخطيط العضلات الكهربائي للعضلات الماضغة ، الصدغية ، الجناحية الوحشية ، الجناحية الإنسية ، الذقنية اللسانية ، شبه المنحرفة ، القصية الترقوية الخشائية ، و غيرها.

•الحقن

يتم تحديد كمية الحقن ( 2 – 10 مل ) من 0.5% ليدوكائين لكل عضلة تبعاً لحجم العضلة و قوة الانقباض العضلي: 3 – 5 مل للعضلات الجناحية الوحشية ، الجناحية الأنسية ، ثنائية البطين ، 5 – 10 مل للعضلات الماضغة ، الصدغية ، الذقنية اللسانية ، و 10 مل للعضلات شبه المنحرفة و العضلة القصية الترقوية الخشائية. أولاً يتم الحقن بشكل بطيء لما يعادل 80% من جرعة الليدوكائين الكلية في الجزء الأضخم من العضلة المستهدفة خلال الانقباض في موقع واحد باستخدام إبرة تخطيط عضلات كهربائي مجوفة و جهاز تخطيط عضلات كهربائي للتوجيه. خلال عملية الحقن نقوم بالتأكد من وجود أي ألم ، إحساس بالخدر أو الوهن. بعد التأكد من غياب هذه الأعراض نقوم بحقن الإيتانول ببطء. الكمية المتبقية من الليدوكائين 20% يتم حقنها مع الإيتانول في نفس موقع الحقنة الأولى من خلال عكس حركة الموصل. يتم حقن الليدوكائين لوحده في المعالجة الأولى فقط. في الجلسات اللاحقة يتم إضافة الإيتانول النقي 99.5% بما يعادل عشر الحجم إلى الليدوكائين في نفس موقع الحقن باستخدام موصل ثلاثي.

•المتابعة

يظهر الأثر مباشرة بعد الحقن ، لكن مدة الأثر قصيرة. بعد تكرار الحقن تزداد مدة الأثر تدريجياً. بعد الوصول إلى مرحلة الذروة المستقرة ( الهضبة ) يستمر لفترة 6 أشهر على الأقل.

2. المعالجة بالبوتولينوم

البوتولينوم توكسين هو مادة سمية تنتجها باكتريا كلوستريدوم بوتولينوم ، و هي عصية جرثومية لاهوائية إيجابية الغرام. البوتولينوم توكسين هي مادة تؤدي إلى حصار عصبي – عضلي. تتسبب المادة بتأثيرها الشللي من خلال الارتباط السريع و القوي مع النهايات العصبية ما قبل المشبكية الكولينية. يتم بعد ذلك ادمصاص المادة حيث تثبط عملية إفراز الأستيل كولين من خلال خفض تحرير مادة الاستيل كولين. بغياب الوارد العصبي ، تصاب العضلات بالارتخاء. تعود القوة إلى الألياف العضلية مجدداً بعد تولد الأعصاب.

•تخطيط العضلات الكهربائي

نستخدم أقطاب كهربائية سطحية و إبرية كما في المعالجة بـ MAB . يتم اختيار العضلات للحقن اعتماداً على أعراض المريض و نتائج تسجيل تخطيط العضلات الكهربائي للعضلات الماضغة ، الصدغية ، الجناحية الوحشية ( البطين الخلفي) ، الجناحية الأنسية ( البطين الأمامي ) ، الذقنية اللسانية ، شبه المنحرفة ، القصية الترقوية الخشائية ، و غيرها.

•الحقن

يتم تذويب مادة البوتولينوم توكسين بمحلول ملحي طبيعي. تحقن كميات مناسبة من التوكسين في الجزء الأضخم من العضلة المستهدفة خلال الانقباض موزعة على عدة أماكن باستخدام إبرة تخطيط عضلات كهربائي مجوفة أحادية القطب و جهاز تخطيط عضلات كهربائي للتوجيه. في الحقنة الأولى ، يتم حقن جرعة صغيرة نسبياً من التوكسين نظراً للفروق الفردية الكبيرة في حدّة الأثر.

•المتابعة

يظهر الأثر بعد عدة أيام بعد الحقن. يستمر الأثر عادة لفترة لا تقل عن 3 – 4 أشهر. بعض المرضى قد يظهرون فترة أثر دائمة. يتم تسجيل درجة فتح الفك و قوة العض بعد المعالجة للتقييم الموضوعي للأثر العلاجي. يجب أن يعاد الحقن بجرعات إضافية في حال اختفاء الأثر.

Video 5. Tongue protrusion dystonia before and after botulinum therapy

4. معالجات أخرى

الإجراءات الجراحية العصبية كالجراحات المجسمة أو التنبيهات الدماغية العميقة ، التنبيهات المغناطيسية عبر الجمجمة ، المعالجات النفسية ، و الوخز بالإبر تم تطبيقها في علاجات خلل التوتر العضلي الوجهي كالتشنجات ، خلل التوتر العضلي العنقي ، و نوبات التشنج الوجهية. لكن لا يوجد الكثير من البيانات الكافية التي تعطي معلومات عن درجة أمان و فعالية هذه التطبيقات في حالة خلل التوتر العضلي في الفك السفلي.

5. معالجة الحركات اللاإرادية الأخرى

المعالجة الدوائية توصف بشكل أساسي لخلل الحركة الفموي (14). يعالج صريف الأسنان بشكل عام بأدوية فموية أو بالتجبير. في قسمنا نقوم أيضاً بتطبيق المعالجة بالبوتولينوم إذا فشلت الأعراض بالتحسن بالطرق الاعتيادية. ضخامة صفاق – أوتار العضلات الماضغة تحتاج إلى عمل جراحي تحت التخدير العام. في قسمنا نقوم بإجراء الجراحة لمرضى تضخم صفاق – أوتار العضلات الماضغة ، تضخم العضلات الماضغة ، أو تضخم الناتئ الإكليلاني و التي قد تتسبب على المدى الطويل في انقباضات قوية مفرطة في العضلة الماضغة.

شكل رقم 11. بعض المعالم الثقافية في مدينة كيوتو. (a) المعبد الذهبي ، (b) معبد كيوميزو ، (c) معبد فوشيمي إناري