الاسم الكامل:
الجنس: ذكر ( ) ، أنثى ( )
تاريخ الولادة : / / ( السنة / الشهر / اليوم )
العنوان الكامل :
الهاتف :
الفاكس :
البريد الاكتروني :
1. ما هي طبيعة الأعراض التي تعاني منها ؟
احتكاك أسنان ( ) ، فتح الفم ( ) ، ارتفاع جانبي أو أمامي للفك ( ) ، بروز لسان ( ) ، انقباضات حول الفم ( ) ، حركات في الشفاه أو اللسان ( )
إذا كان لديك أعراض أخرى ، نرجو شرحها بالتفصيل : ( )
2. ما هي المشكلة الرئيسية لديك ؟
لا أستطيع الأكل ( ) ، لا أستطيع الكلام ( ) ، لا أستطيع فتح فمي ( ) ، ألم ( ) ، صعوبة في البلع ( ) ، عدم شعور بالراحة ( )
إذا كان لديك مشكلة أخرى ، نرجو شرحها بالتفصيل : ( )
3. كم تقدر الفترة التي تعاني فيها من الأعراض ؟
( ) سنة / سنوات ، ( ) شهر / شهور ، ( ) يوم / أيام
4. هل تبدأ الأعراض بالظهور نتيجة شيء ما ؟
نعم ( ) ، لا ( )
في حال الإجابة بنعم: معالجة سنية ( ) ، أذية في الفم أو الفك ( ) ، أدوية فموية ( )
في حال وجود أي محرض آخر ، نرجو شرحه بالتفصيل: ( )
5. في أي قسم من الجسم ؟
الفم ( ) ، الفك السفلي ( ) ، الفك العلوي ( ) ، الشفاه ( ) ، الوجنة ( ) ، العنق ( ) ، جفن العين ( )
في حال ظهور الأعراض في أي جزء آخر ، نرجو شرحه بالتفصيل : ( )
6. متى تظهر الأعراض ؟
أثناء الكلام ( ) ، أثناء الأكل ( ) ، أثناء فتح الفم ( ) ، أثناء البلع ( ) ، بشكل دائم ( )
في أوقات أخرى : نرجو شرحها بالتفصيل : ( )
7. هل هناك أي طريقة للتخفيف من الأعراض بشكل مؤقت ؟
نعم ( ) ، لا ( )
في حال الإجابة بنعم: وضع شيء داخل الفم ( ) ، لمس الفك باليد أو الأصابع ( ) ، لمس الفك بمنديل أو قناع ( )
أشياء أخرى : نرجو شرحها بالتفصيل : ( )
8. هل تظهر الأعراض أثناء النوم ؟
نعم ( ) ، لا ( )
أوقات أخرى : نرجو شرحها بالتفصيل : ( )
9. هل تتغير الأعراض مع الوقت ؟
نعم ( ) ، لا ( ) ، هناك اختلافات بين يوم و آخر ( ) ، لا تظهر الأعراض عند الاستيقاظ ( ) ، تصبح الأعراض أكثر سوءاً بمرور الوقت من الصباح إلى الليل ( )
إجابة أخرى : نرجو شرحها بالتفصيل : ( )
10. هل سبق لك تناول أدوية نفسية أو تتناولها الآن ؟
نعم ( ) ، لا ( )
في حال الإجابة بنعم : ( ) سنة ، ( ) شهر ، ( ) يوم
ما هو الدواء المتناول: ( )
11. هل سبق لك معالجة حالة خلل توتر عضلي أو انقباضات عضلية سابقاً ؟
نعم ( ) ، لا ( )
في حال الإجابة بنعم: خلل حركي عنقي ( ) ، تشنج الأجفان ( ) ، تشنج الكتابة ( ) ، تشنجات الوجه ( )
12. ما هي الأقسام السريرية التي زرتها للمعالجة ؟
لا يوجد ( ) ، قسم العصبية ( ) ، عيادة الأسنان ( ) ، جراحة الفم و الوجه و الفكين ( ) ، جراحة عصبية ( ) ، إذن و أنف و حنجرة ( ) ، نفسية ( ) ، وخز بالإبر ( ) ، أقسام أخرى ( )
13. ما هي طبيعة الفحوص الطبية التي أجريتها ؟
لا يوجد ( ) ، MRI ، ( ) CT ( ) ، تخطيط عضلات كهربائي ( ) ، أشعة سينية ( ) ، فحوص دموية ( ) ، فحوص وراثية ( ) ، فحوصات أخرى ( )
14. هل سبق لك معالجة الأعراض ؟
نعم ( ) ، لا ( )
في حال الإجابة بنعم : أدوية فموية ( ) ، بوتولينوم توكسين ( بوتوكس ) ( ) ، وخز بالإبر ( ) ، تحريض مغناطيسي ( ) ، جراحة ( ) ، معالجات أخرى ( )
15. هل لديك أي مرض آخر ؟
نعم ( ) ، لا ( )
في حال الإجابة بنعم :
ما هي طبيعة المرض ؟ ( )
القسم المختص : العصبية ( ) ، النفسية ( ) ، العظمية ( ) ، النفسية – الجسمية ( ) ، الجراحة ( ) ، الطب الداخلي ( )
أقسام أخرى ( )
16. نرجو منك إضافة أي معلومات أو أسئلة أخرى
( )
نرجو منك إرسال البيانات الواردة أعلاه كملف ملحق إلى عنوان الدكتور Kazuya Yoshida yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp) كملف ملحق أو عبر الفاكس ( 4325 – 643 – 75 – 81 ). بإمكانك أيضاً المراسلة عبر البريد.
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery, National Hospital Organization, Kyoto Medical Center,
1-1, Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan )
جميع المعلومات المرسلة ستستخدم لأجل وضع التشخيص فقط. جميع المعلومات الشخصية سيتم التعامل معها بحرص شديد. نرجو منك الأخذ بعين الاعتبار أن الاستجابة إلى رسالتك قد تستغرق بعض الوقت نظراً لكثافة البريد الوارد من المرضى.