Neuroanatomia do Túnel do Carpo

        O Túnel do carpo é um túnel fibro-ósseo delimitado pelos ossos do carpo e pelo retináculo dos flexores. Os componentes ósseos do túnel do carpo formam um verdadeiro arco proximalmente pelos ossos pisiforme e tubérculo do escafóide e distalmente pelos ossos hamato e tubérculo do trapézio. Superficialmente, o tendo do músculo palmar longo passa anterior ao retináculo dos flexores para tornar-se contínuo com a fáscia palmar. O ligamento flexor do retináculo e ligamento transverso do carpo (LTC) são considerados por alguns autores a mesma estrutura1-3. O LTC pode ser dividido em 3 distintos componentes. Uma porção proximal que é a continuação direita da fáscia profunda do antebraço. Uma porção distal que é uma aponeurose entre os músculos tenares e hipotenares. Uma região central, constituída pelo ligamento transverso do carpo4. 

    A princípio o conteúdo do túnel do carpo é constituído pelo: nervo mediano tipicamente acompanhado por outras variáveis estruturas tais como a artéria mediana (esta ocorre em 10 % dos casos) e nove tendões de músculos flexores (1 tendão do músculo flexor longo do polegar, 4 tendões dos músculos flexores superficiais dos dedos, e 4 tendões do músculos flexores profundos dos dedos. O nervo mediano forma-se a partir de nervos cervicais C5 à T1.       

    Na região distal do túnel do carpo, o nervo mediano divide-se em seus ramos terminais: 

-ramo recorrente motor (RRM)

-ramos para músculos lumbricóides I e II

-ramos sensitivos para os nervos digitais palmares.

    O RRM origina-se da superfície lateral do nervo mediano, distal ao retináculo dos flexores e direciona-se à eminência tenar, inervando os músculos: 

-abdutor curto do polegar

-oponente do polegar

-porção superficial do flexor curto do polegar.

                    Os ramos sensitivos inervam a pele da superfície palmar do polegar, do segundo e do terceiro dedos, além da metade lateral do quarto dedo. A pele da superfície dorsal da mão sobre a falange média e distal do segundo, terceiro e metade do quarto dedos também é suprida por esses ramos sensitivos. 

           A largura média do LTC é 22 mm, com leve aumento destes valores no sentido radial para ulnar. O comprimento médio o LTC é aproximadamente 26 mm. Em sua porção média apresenta-se mais espesso com 1.6 mm. Proximalmente e distalmente o LTC a espessura é de 0,6 mm. O segmento mais estreito do túnel do carpo é de aproximadamente 10 mm, que se localiza ao nível do osso capitato. O local com maior profundidade no túnel do carpo apresenta 13 mm e localiza-se a região distal37. 

            O ramo cutâneo palmar (RCP) do nervo mediano regularmente origina-se no lado radial deste proximal a linha do punho22. Esse ramo percorre juntamente com o nervo mediano e adjacente ao tendão no músculo flexor radial do carpo. Aproximadamente 38 mm à linha do punho o RCP percorre o espaço dorsal do LTC adjacente a aponeurose palmar. O RCP se divide em pequenos ramos para pele palmar12.

            O nervo mediano apresenta um largura média de 6 mm. À medida que o mesmo percorre o interior do LTC progressivamente apresenta aumento de sua largura, sendo na metade do LTC apresenta 6.1 mm e na região distal 7.7 mm. A espessura do mesmo reduz no sentido proximal para distal. Proximalmente ao LTC sua espessura é de 2.1 mm e distalmente 1.9 mm, ou seja, achata-se progressivamente. O número de fascículos em seu interior varia de 13 proximalmente a 35 distalmente6. Nota-se que no ponto médio do LTC, o fascículo motor que forma o ramo tenar distalmente localiza-se na região palmar do nervo mediano em 60% das pessoas, posição central em 22%20. 

    A posição e percurso do nervo mediano dentro do túnel do carpo mostram muitas variações anatômicas. O nervo mediano percorre radialmente o túnel do carpo em 43,3% e região central em 21,7% e ulnar 11,7%37. 

 Referências:

1. Gray H, Clemente CD (1985) Anatomy of the human body.13th ed, Lea & Febiger, Philadelphia. pp 531, 542, 551

 2. SpinnerM(1984) Kaplan’s functional and surgical anatomy of the hand. 3rd ed JB Lippincott, Philadelphia, pp 261–263

3. Hoppenfeld S, deBoer P (1984) Surgical exposures in orthopaedics: the anatomic approach. JB Lippincott, Philadelphia, pp 162–165

4. Poisel S (1974) Ursprung und verlauf des r.muscularis des nervus digitalis palmaris communis I (N. medianus). Chir Praxis 18:471–474                                                                                       

5.Amadio PC (1987) Bifid median nerve with double compartment within the transverse carpal canal. J Hand Surg 12 A: 366–368

6.Bade H, Reuber M, Koebke J (1994) Topologie des Karpaltunnels bei dynamischer Belastung des Handgelenks. Handchir Mikrochir Plast Chir 26: 175–181

7. Bauman TD, Gelberman RH,Mubarak SJ, Garfin SR (1981) The acute carpal tunnel syndrome. Clin Orthop 156:151–156

8. Bay BK, Sharkey NA, Szabo RM (1997) Displacement and strain of the median nerve at the wrist. J Hand Surg 22 A:621–627

9. BluntMJ (1959) The vascular anatomy of the median nerve in the forearm and hand. J Anat 93: 15–22

10. Bonnel F,Mailhe P, Allieu Y, Rabischong P (1981) The general anatomy and endoneural fascicular arrangement of the median nerve at the wrist. Anat Clin 2: 201–207

11.Dowdy PA, Richards RS, Mac Farlane RM (1994) The palmar cutaneous branch of themedian nerve and the palmaris longus tendon: a cadaveric study. J Hand Surg 19 A: 199–202

12. Frank U, Giunta R, Krimmer H, Lanz U (1999) Neueinbettung des N. medianus nach Vernarbung im Karpalkanal mit der Hypothenar – Fettgewebslappenplastik. Handchir Mikrochir Plast Chir 31: 317–322

13. Gelberman RH,Hergenroeder PT,Hargens AR et al. (1981) The carpal tunnel syndrome. J Bone Jt Surg 63 A: 380–383

14.Giunta R, FrankU, LanzU(1998) The hypothenar fat – pad flap for reconstructive repair after scarring of the median nerve at the wrist joint. Ann Chir Main 17: 107–112

15. Goto S, Kojima T (1993) An anomalous muscle with an independentmuscle belly associated with carpal tunnel syndrome. Handchir mikrochir Plast Chir 25: 72–74

16.Henkel – Kopleck A, Schmidt HM (2001) Zur Architektur des palmaren Faserkomplexes zwischen Palmaraponeurose und Retinaculum flexorum. Handchir Mikrochir Plast Chir 33:294–298

17. Johnson RK, ShrewsburyMM(1970) Anatomical course of the thenar branch of the median nerve – usually in a separate tunnel through the transverse carpal ligament. J Bone Jt Surg 52 A: 269–273

 18.Jones SM, Stuart PR, Stothard J (1997) Open carpal tunnel release. Does a vascularized hypothenar fat pad reduce wound tenderness ? J Hand Surg 22 B: 758–760

 19.Keir PJ,Wells RP, Ranney DA, LaveryW(1997) The effects of tendon load and posture on carpal tunnel pressure. J Hand Surg 22 A: 628–634

20.Kornberg M, Aulicino PL, Du Puy TE (1983) Bifid median nerve with three thenar branches. J Hand Surg 8: 553–584

21.Kozin SH (1998) The anatomy of the recurrent branch of the median nerve. J Hand Surg 23 A: 852–858

22.LangeH(1997) Carpal tunnel syndrome caused by the palmaris profundus muscle. Case report. J Hand Surg. 22 B: 758–760

23.Lanz U (1977) Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg 2: 44–53

24.Mackinnon SE, Dellon AL (1988) Anatomic investigations of nerves at the wrist: I. Orientation of themotor fascicle of the median nerve in the carpal tunnel. Ann Plast Surg 21: 32–35

25.Mannerfelt L, Oetker R (1986) Die chirurgische Bedeutung des Ramus palmaris n. mediani. In: Buck – Gramcko D, Nigst H (eds): Bibliothek für Handchirurgie: Nervenkompressionssyndrome an der oberen Extremität. Stuttgart, Hippokrates, pp 71–78.

 26.Naff N, Dellon AL, Mackinnon SE (1993) The anatomical course of the palmar cutaneous branch of the median nerve, including a description of its own unique tunnel. J Hand Surg 18 B: 316–317

 27.Nakamichi K, Tachibana S (1992) Transverse sliding of the median nerve beneath the flexor retinaculum. J Hand Surg 17 B: 213–216

28.Netscher D, Mosharrafa A, Lee M et al. (1997) Tranverse carpal ligament: its effect on flexor tendon excursion,morphologic changes of the carpal canal, and on pinch and grip strengths after open carpal tunnel release. Plast Reconstr Surg 100: 636–642