Son muchos los pacientes cuya relación con el médico es difícil. El médico puede percibir varios elementos, que se pueden considerar subjetivos y en otros casos son evidentes. Muchos de estos paciente en de fondo lo que tienen es un trastorno psicopatogénico que no ha sido detectado, o es muy incipiente.
Se debe de recordar que existe una gran cantidad de pacientes con trastornos psiquiátricos que primero acuden al medico general, antes de un especialista, entre ellos se encuentran los neuróticos, los trastornos de la personalidad y algunas otras enfermedades psiquiátricas cuyos síntomas no han tenido una completa expresión.
Se entiende como paciente difícil aquel que en la relación médico-paciente, genera algún grado de distress[1], algo así como una incomodidad, tensión y hasta angustia. Algunas veces este estrés es por la falta de comprensión o de compromiso del paciente, inadecuada respuesta al tratamiento, o una compleja comunicación entre el paciente y el médico.
Se reconoce que ante una disfunción en la relación médico paciente, las causas pueden ser por las características del médico (personalidad y carácter del médico, falta de empatía, calidez, stress), del paciente (personalidad, experiencias previas y expectativas actuales, tipo de patología,) o por el entorno en que se realiza la relación (interrupciones en la consulta, lugar inadecuado, exceso de burocracia en la consulta, poco tiempo disponible, y hasta dificultades previas a la consulta, como secretaria o vigilante hostil).
Los aspectos que más afectan la relación con el paciente es la inadecuada comunicación y la psicopatología no detectada al paciente, donde predomina la somatización y la hipocondriasis, que en personal sanitario no sensibilizado, ni entrenado, puede ver a estos pacientes como necios, incómodos, abusadores del sistema.
Estos pacientes si no se detectan a tiempo, pueden afectar la calidez de la relación medico paciente y además generar tratamientos costosos innecesarios o exponer al paciente a procedimientos médicos (endoscopias, rayos x, ulltrasonografías, cirugías), que pueden en algunos casos exponer al paciente a riesgos innecesarios
Características: El paciente difícil suele tener muchas quejas vagas somáticas, suelen ser muy demandantes y críticos. Sus expectativas son altas, pueden cuestionar al médico y su práctica, faltan a la adherencia al tratamiento y pueden ser excesivos en el autocuidado, o al contrario, negligentes. El médico trata de darle seguimiento a sus problemas ambiguos, pero suele cambiar las características de los mismos en cada consulta. Es repetitivo en los síntomas y tiende a acentuarlos de forma variable, en relación a su momento de la vida. Sus síntomas suelen verse muy afectados por la entonia emocional. Frustración, Enojo, Tristeza, problemas familiares exacerban los síntomas. Los síntomas frecuentes son gastritis, colitis, intestino irritable, migraña, mialgias, dolor.
El personal de salud, especialmente el médico, después de varias consultas y poco avance suele sentirse frustrado, agotado, ansioso, y cree que pierde el tiempo con el paciente. Puede llegar a sentirse molesto y “regañar al paciente”. Estas situaciones abruman emocionalmente al médico y desea no tener la atención al paciente. (3).
Socialmente suelen ser muy críticos, poco autoreflexivos, con poca capacidad para reconocer sus errores. Pueden ser agresivos, e incluye mostrar autoagresión. Sus relaciones son intensas con algunas personas, y suelen ser demandantes con ellos. La conducta es impulsiva y tienden a amenazar. Características como las anteriores hacen que tengan problemas con su familiares, en el trabajo y amistades,(1) suelen pasar de una crisis a otra y evidencian síntomas ansiosos y depresivos. Suelen durante sus crisis exacerbar los síntomas médicos y luego abandonar el seguimiento (2).
Manejo de la relación terapéutica.
1. Reconociendo las emociones. Lo primero para manejar al paciente difícil, es tener conciencia que se tiene al frente este tipo de paciente. Esto parece sencillo decirlo, pero es fácil olvidarlo. En la evolución de la consulta el paciente difícil envuelve al médico en su conflictiva, y si no se esta atento, se estará pronto angustiado, molesto, avergonzado, frustrado, resentido o incomodo con el paciente. Estas emociones influyen en la objetividad, actitud y capacidad diagnóstica y terapéutica.
No se trata de evadir dichas emociones, sino de reconocerlas , ser conciente de su presencia, a fin de aceptarlas, modificarlas y no perder la objetividad en la relación con el paciente.
2. Cambiando la actitud hacia el paciente. Reconociendo las emociones que el paciente le genera, y tomando control sobre ellas, el médico debe de mostrar una actitud positiva, empática y respetuosa, sin que se pierda la firmeza y claridad en la comunicación con el paciente. Si el médico no logra controlar la contratransferencia emocional hacia el paciente es preferible que lo refiera a otro médico.
3. Tome el control sobre la consulta. Los pacientes difíciles son quejumbrosos, repetitivos, divagan y cargan la consulta de síntomas. Con una actitud respetuosa, pero clara, debe restringir al paciente con el tiempo de consulta de manera que sabe que tiene un tiempo limitado. Oriente al paciente cuando suele perder la hilaridad de ideas. Permita que el paciente hable al inicio libremente (evitando que repita), anote los síntomas principales, y cuando sienta que el paciente empieza a divagar o repetir, inicie una investigación por síntomas, evitando que el paciente se pase a otros temas.
Si el paciente es aún difícil de controlar, es conveniente hacer un alto en la consulta y explicarle las ventajas y desventajas de su comportamiento, y el deseo del médico de ayudarle en forma ordenada. De persistir comportamientos inadecuados, le limita en el tiempo y le devuelve la responsabilidad al paciente sobre su proceder.
Finalmente es importante enfatizar que el médico debe de autocuidarse, y hay pacientes que son muy demandantes, que generan mucho distress, por lo que tomar conciencia de estos tipos de pacientes y realizar un abordaje adecuado favorece a la tranquilidad del médico.
No deje de pedir apoyo cuando lo necesite, e incluso libere su tensión con otros colegas que le apoyen u reorienten con la atención del paciente difícil.
Tenga en cuenta, que si son muchos los pacientes que son “difíciles”, y muchos de ellos no tienen problemas con otros médicos, es importante hacer una autoexploración, y valorar si nuestro estilo en la relación médico paciente no es la causa de tener tantos conflictos. Algunos médicos son muy autoritarios, otros ven al paciente como personas que deben hacerle caso, sin hacerlos participes de su terapéutica, otros son poco calidos, o solo estan enfocados en los aspectos biológicos de la enfermedad, sin sensibilidad sobre el efecto psicológico y social que muchas veces ocasiona la enfermedad.
Si usted es un médico que tiene muchos problemas con los pacientes, y además con el personal de apoyo y otros colegas, es probable que usted sea el problema, y es necesario que busque ayude para que viva con más tranquilidad su vida y resulte más efectivo en su intervención médica integral.
Lectura complementaria obligatoria:
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple8a.html
Bibliografía
1. Ágreda, J. y Yanguas, E. El paciente difícil, quién es y cómo manejarlo. An Sist Sanit Navar [revista electrónica]. 2001; 24 Suppl 2: 65-72. Disponible en: URL: www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple8a.ht
2. Jiménez, J. P. “El manejo de pacientes “difíciles”. La consulta por poblemas emocionales en Atención Primaria”. IV Congreso Nacional de Médicos de Atención Primaria 29, 30 y 31 de diciembre 2007. Santiago de Chile. Módulo Salud Mental. Disponible enwww.medicosaps.cl/IV%20Congreso%20Nacional%20M%E9dicos%20APS
3. Hanl, S. R., Thompson, K. S., Wills, T. A., Stern, V., Budner, N. S. The difficult doctor-patient relationship: somatization, personality and psychopathology. J Clin Epidemiol 1994; 47 (6): 647-657.
[1] Es un stress de difícil manejo, donde la persona que lo tiene no tiene claro que hacer para resolverlo.