Las dermopatías autoinmunes más frecuentes son el pénfigo foliáceo y el lupus eritematoso discoide canino.

En todos los procesos autoinmunes el diagnóstico definitivo se fundamenta fuertemente en la imagen histopatológica.

Pénfigos

Etiopatogenia

• Los pénfigos son dermatitis autoinmunes en las que se produce un ataque mediado por anticuerpos (hipersensibilidad de tipo II) dirigido contra antígenos presentes entre los queratinocitos de la epidermis, provocando la separación de las células (acantolisis) y la formación de vesículas; la invasión de las vesículas por células inflamatorias conlleva su transformación en pústulas, que al romperse forman costras amarillentas.

  • En la citología de las pústulas o de las erosiones que hay debajo de las costras pueden observarse células inflamatorias y queratinocitos acantolíticos, es decir sueltos y con forma redondeada (pierden la forma poligonal al no romperse las uniones a otros queratinocitos).

  • En la clínica se describen básicamente dos tipos de pénfigos:

    • Los superficiales, con formación de vesículas justo debajo de la capa córnea; el más frecuente es el pénfigo foliáceo, aunque se describe una variante benigna denominada pénfigo eritematoso.

    • Los profundos, con formación de vesículas justo encima de la membrana basal de la epidermis; están representados por el pénfigo vulgar, ya que el pénfigo vegetante es extremadamente raro y no cursa con vesículas, sino con verrugas.

    • Se han descrito igualmente algunos casos de pénfigos de origen paraneoplásico (cita) e iatrogénico (cita).

• El penfigoide ampolloso es muy similar clínicamente al pénfigo vulgar, pero en este caso las vesículas no están justo por encima de la capa basal de la epidermis, sino inmediatamente debajo de ella; el ataque inmune se dirige contra una proteína distinta, presente en la membrana basal, y las lesiones son algo más profundas, no en la epidermis (pénfigo) sino en la dermis (penfigoide); a diferencia del pénfigo, al no afectar a la epidermis, en el penfigoide no hay queratinocitos acantolíticos.

Básicamente hay tres procesos distintos, pénfigos (que afectan a la epidermis y cursan con queratinocitos acantolíticos), pudiendo causar lesiones en la epidermis superficial (pénfigo foliáceo) o en la profunda (pénfigo vulgar), y penfigoide (ampolloso) cuando el ataque se produce por debajo de la membrana basal (en la dermis).

Cuadro clínico

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• No se observan vesículas, ya que rápidamente son infiltradas por células inflamatorias, transformándose en pústulas; éstas también son infrecuentes ya que se rompen fácilmente; por ello, lo más frecuente es que curse con costras amarillentas-marronáceas y erosiones, pudiendo en ocasiones aparecer collaretes epidérmicos.

• Clínicamente los pénfigos superficiales (foliáceo) suelen ser menos graves que los procesos profundos (pénfigo vulgar y penfigoide ampolloso).

• El pénfigo foliáceo suele afectar inicialmente a la cabeza (puente y plano nasal, periocularmente y a pabellones auriculares) y pies. En perros suele extenderse afectando otras partes corporales de forma simétrica, usualmente al tronco, pudiendo generalizarse a lo largo de unos meses; en gatos suele quedar más localizado. No suelen provocar lesiones en mucosas y el estado general del animal no se afecta.

• Los procesos profundos, aparte de las lesiones cutáneas, suelen cursar con lesiones en mucosas o uniones mucocutáneas y causar pododermatitis, estando el paciente febril, anoréxico y letárgico en grado variable.

Las lesiones características son las pústulas o las costras.

Diagnóstico

• Clínicamente, la observación de ciertas lesiones puede sugerir una dermatitis de naturaleza inmunomediada:

  • como la presencia en la cara interna de los pabellones auriculares de pústulas o costras, ya que éstas no son frecuentes en dermatitis de otra naturaleza,

  • o la existencia de pústulas grandes, que interesan a varios pelos a la vez, ya que las pústulas de origen bacteriano (piodermas) suelen ser pequeñas y con un pelo en su centro (foliculitis),

  • o de lesiones en mucosas o uniones mucocutáneas, ausentes en otras dermatopatías, salvo en la leishmaniosis,

  • o de pododermatitis, tras descartar una demodecia.

    • • • • La presencia de lesiones pustulosas o costrosas en la cara interna de los pabellones auriculares o de lesiones pustulosas grandes sugiere un probable pénfigo-penfigoide.

• En caso de duda entre pioderma o pénfigo, la citología de una pústula intacta permite ver la presencia de cocos en el caso de piodermas, mientras que en los procesos autoinmunes no los hay y los neutrófilos no están degenerados; además, en los pénfigos (no en el penfigoide ampolloso) pueden observarse queratinocitos acantolíticos, cuya presencia, aunque no patognomónica, es muy sugerente de estas dermatitis si la clínica es compatible.

• El diagnóstico clínico debe apoyarse en una anatomía patológica compatible, por lo que es imprescindible tomar biopsias de las lesiones más recientes y representativas posibles.

  • Como el diagnóstico de los procesos autoinmunes requiere la toma de biopsias, y éstas deben obtenerse con la piel libre de infecciones a fin de que el resultado anatomopatológico sea lo más certero posible, en caso de duda una buena opción es tratar al paciente con antibióticos sistémicos apropiados durante 2 semanas; si la causa de las pústulas o de las costras es una pioderma, a las 2 semanas suele haber una gran mejoría; si es por un proceso autoinmune, no suelen mejorar prácticamente, siendo éste el mejor momento para tomar varias biopsias representativas (lesiones recientes no complicadas).

• La anatomía patológica convencional es suficiente para llegar a un diagnóstico certero; no obstante, se pueden hacer inmunofluorescencias directas, en cuyo caso la fijación de la biopsia se ha de realizar con líquidos especiales.

Tratamiento

• Se basa en la administración de inmunosupresores sistémicos.

Lupus eritematoso canino

• El lupus eritematoso es un proceso inflamatorio de etiopatogenia mal conocida, en el que participan anticuerpos antinucleares y se forman complejos inmunes (hipersensibilidad de tipo III), que afecta principalmente a perros.

• Clásicamente se ha clasificado en dos tipos:

  • Lupus eritematoso sistémico, que cursa con lesiones ulcerativas a nivel de la piel en cerca de la mitad de los casos, pero que también afecta a otros órganos, como la sangre (anemia o trombocitopenia inmunomediadas), los riñones (glomerulonefritis), articulaciones (poliartritis no erosiva), etc.

  • Lupus eritematoso discoide, con lesiones exclusivamente a nivel dérmico, más concretamente a nivel del plano nasal o, a lo sumo, extendidas a otras partes de la cara.

  • No obstante, muchas veces es difícil aplicar esta clasificación a la clínica ya que hay casos con signos cutáneos, clínica y anatomopatológicamente compatibles con lupus, que afectan a gran parte de la superficie corporal sin lesiones faciales, por lo que no serían un discoide, pero que no se acompañan de otras alteraciones sistémicas necesarias para hablar de un sistémico.

• El diagnóstico del lupus eritematoso sistémico se basa en la presencia de al menos tres de los signos típicos (poliartritis, glomerulonefritis, anemia o trombocitopenia inmunomediada, etc.) o de al menos dos y la existencia de anticuerpos antinucleares.

• El tratamiento del lupus eritematoso sistémico o el cutáneo extenso se basa en la administración de inmunosupresores sistémicos.

Lupus eritematoso discoide

• Esta forma de lupus eritematoso sería una presentación benigna que afecta principalmente al plano nasal y, en ocasiones, a otras áreas faciales (periorbitaria, labios, cara interna del pabellón auricular).

• Suele comenzar con despigmentación del plano nasal, seguido de eritema y pérdida de la clásica morfología del plano (adoquinado), que se vuelve lisa. Esta primera fase suele pasar desapercibida para los propietarios o, al menos, no la dan importancia.

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• Posteriormente aparecen erosiones, úlceras, y costras, pudiendo existir exacerbación cuando se expone a la luz solar.

  • • • • Afectación del plano nasal: despigmentación ... pérdida de la estructura normal ... ulceración y costras.

• El diagnóstico se ha de apoyar en el estudio anatomopatológico, a ser posible de lesiones leves no ulceradas, para diferenciarlo principalmente de pénfigos superficiales.

• Recientemente se describe la existencia de una dermatitis bacteriana del plano nasal, que se ha de sospechar si existe una secreción nasal crónica que favorece el crecimiento bacteriano. La respuesta a antibióticos sistémicos permite diferenciar este proceso.

• En dependencia de la gravedad del cuadro clínico se aplicarán distintos tratamientos descritos al final del capítulo:

• • En casos leves, tópicos (corticoides o tacrolimus).

  • En casos más intensos se combinará el anterior con un tratamiento sistémico a base de tetraciclina (o doxiciclina) y nicotinamida.

  • En casos graves se administrarán inmunosupresores sistémicos.

  • Además, si hay exacerbación solar se recomienda la aplicación de cremas con protectores solares.

Dermatitis por aglutininas frías

• Este trastorno está causado por crioglobulinas, proteínas que precipitan en el plasma cuando la temperatura disminuye. Las crioglobulinas son producidas en alteraciones linfoproliferativas, enfermedades autoinmunes, infecciones, etc. La precipitación proteica provoca una insuficiencia vascular por obstrucción, estasis, espasmo o trombosis, responsable de la alteración cutánea.

• Se produce principalmente por anticuerpos dirigidos contra antígenos eritrocitarios, siendo más activas entre 0 y 4°C. Los síntomas son variables, relacionados con anemia y hemaglutinación a nivel capilar. En piel aparece eritema, púrpura, cianosis, necrosis y úlceras, principalmente en áreas distales (orejas, nariz, punta de la cola y pies) exacerbándose por el frío.

  • • • • Afectación de áreas distales en épocas frías.

• El diagnóstico se realiza por los síntomas y la historia, encontrando títulos elevados de aglutininas frías. Éstas se demuestran mediante la aglutinación macroscópica de la sangre, obtenida con anticoagulante, a 4°C, aglutinación que es reversible al calentar la sangre a 37°C. También es posible realizar un test de Coombs a 4°C.

• El tratamiento consiste en eliminar la causa, cuando se conoce, y evitar el frío. Estas medidas se acompañan de la administración de inmunosupresores sistémicos en épocas de afectación.

Reacciones a fármacos

• Las reacciones a fármacos son procesos en cuya patogenia participan mecanismos de hipersensibilidad, así como mecanismos no inmunológicos, pudiéndose manifestar de muy distintas formas (urticaria, procesos vesículoampollosos, dermatitis exfoliativa, dermatitis por contacto, vasculitis, etc.). Entre las manifestaciones más características se encuentran el eritema multiforme y la necrólisis epidérmica tóxica.

• Aunque son muchos los fármacos que han demostrado provocar reacciones de este tipo, los antimicrobianos (penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, trimetoprim, etc.) se encuentran entre los más citados.

• Salvo en el caso de la urticaria, las reacciones a fármacos suelen aparecer a los 7-15 días de comenzar su administración, remitiendo las manifestaciones a los 5-14 días de retirarlo.

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• El eritema multiforme es un proceso poco frecuente que cursa típicamente con lesiones eritematosas con aclaramiento central, pudiendo también aparecer pápulas, placas, vesículas y úlceras. Las lesiones surgen de forma limitada en áreas de piel (axilas, ingles) o mucosas (bucal, nasal, auricular). En casos intensos puede existir sintomatología general (fiebre, depresión, anorexia). La evolución del proceso es variable, pudiendo regresar espontáneamente o acrecentarse su intensidad.

• La necrólisis epidérmica tóxica es considerada, por algunos autores, como una forma grave del eritema multiforme. Cursa con eritema diseminado por la superficie corporal, acompañado de un desprendimiento de la epidermis en zonas más o menos extensas.

  • Los signos generales son frecuentes, provocando los casos más graves la muerte del animal.

• El diagnóstico definitivo de ambos procesos es histopatológico, al igual que en el resto de procesos autoinmunes.

• El tratamiento consiste en detectar el fármaco causante del proceso y detener su administración, evitando posteriormente su uso. En casos graves de necrólisis epidérmica tóxica la terapia se complementa con antimicrobianos frente a infecciones secundarias (piodermas, sepsis), fluidoterapia contra la deshidratación, cicatrizantes, etc.

• La aplicación de dosis inmunosupresoras de corticoides es conflictiva, aunque en casos graves puede ser recomendable administrarlos 10-15 días, con posterior disminución progresiva de la dosis, hasta su eliminación.

Procesos inmunomediados que simulan piodermas

• Existen distintas dermopatías, con supuesta base inmunomediada, que simulan clínicamente a las piodermas profundas, de las cuales se deben diferenciar ya que responden a una terapia inmunosupresora, y no a los antibióticos.

• La paniculitis nodulosa estéril es un proceso con origen desconocido, que provoca una inflamación del panículo adiposo, cursando con nódulos profundos estériles (que se detectan mediante palpación), de tamaño variable, pudiendo medir hasta varios centímetros de diámetro. Aparece tanto en perros como en gatos.

  • Las lesiones (ver imágenes) suelen ser solitarias, localizadas en la piel del tórax, cuello, abdomen, etc., aunque otras veces se observan múltiples lesiones. Un tercio de las mismas se ulceran apareciendo fístulas con material amarillo-marrón o sanguinolento. Ocasionalmente existen signos sistémicos como letargo, anorexia y pirexia.

  • El diagnóstico definitivo requiere el estudio histopatológico de un nódulo, no siendo frecuentemente diagnósticas las muestras obtenidas mediante punción con aguja fina. Debe descartarse la participación de microorganismos mediante cultivos.

  • En lesiones múltiples el tratamiento se basa en corticoterapia, a dosis inmunosupresora, durante 3-8 semanas, hasta que responda, disminuyendo entonces la dosis durante otras 3-4 semanas.

    • Las lesiones solitarias se eliminan quirúrgicamente.

• La celulitis juvenil es una dermatosis grave de origen desconocido que afecta a perros menores de 4-6 meses de edad, pudiendo afectar a más de un cachorro de la camada.

  • Cursa con edema facial (labial, periorbitario y auricular) voluminoso, con exudado purulento y adenopatías, principalmente intensa a nivel submandibular. A veces el edema también afecta a prepucio y ano, pudiendo cursar con artritis supurativa estéril y sintomatología general.

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• • Las lesiones recientes (vesículas, pápulas y pústulas) son estériles, aunque las antiguas suelen estar contaminadas con Staphylococcus pseudintermedius.

  • Se recomienda tratar con corticoides a dosis inmunosupresora.

    • Aunque no responde a la antibioterapia, la misma debe incluirse en el tratamiento, durante unos 15 días, a fin de evitar las infecciones secundarias.

    • Están indicados los lavados suaves con antisépticos, principalmente de los oídos, aunque no se deben nunca aplicar tratamientos tópicos intensos, a fin de evitar la aparición de cicatrices.

    • Anecdóticamente se ha comunicado la eficacia de la griseofulvina (cita), aunque no la misma no se ha confirmado por otros estudios.

• En perros se describen otros dos procesos típicamente pustulosos, clínicamente similares a pénfigos o piodermas superficiales, la dermatitis pustulosa eosinofílica estéril y la dermatitis pustulosa subcórnea, siendo ambos muy infrecuentes.

  • Citológicamente las pústulas contienen neutrófilos no degenerados, eosinófilos en la eosinofílica, y ausencia de bacterias, no existiendo acantolisis. Su diagnóstico se apoya en la anatomía patológica.

Vasculitis

• La vasculitis es una inflamación de los vasos sanguíneos que causa su destrucción y, por tanto, interrumpe la llegada de flujo sanguíneo a los tejidos.

  • Patogénicamente es una hipersensibilidad de tipo III, con la formación y depósito de complejos inmunes.

  • Se han citado numerosas causas (infecciosas, iatrogénicas, etc.), aunque usualmente no se identifica ninguna, salvo casos localizados en el punto de inoculación de la vacuna de la rabia.

• Las lesiones afectan con mayor frecuencia a partes distales (pabellones auriculares, cola, pulpejos, labios, etc.), siendo variables, desde púrpuras y cianosis a úlceras crateriformes y áreas de necrosis isquémica; en el caso de las extremidades puede cursar con intenso edema distal al área de vasculitis.

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• En el caso de la vasculitis secundaria a la vacunación de la rabia se observa una alopecia en el punto de inyección apareciendo en los meses siguientes múltiples lesiones cutáneas compatibles con vasculitis.

• El diagnóstico debe apoyarse en el estudio histopatológico.

• El tratamiento se basa en suprimir la causa, si se conoce; en dependencia de la gravedad del cuadro clínico se aplicarán distintos tratamientos descritos al final del capítulo:

  • En casos leves, tópicos (corticoides o tacrolimus).

  • En casos más intensos se combinará el anterior con pentoxifilina (25 mg/kg vía oral dos veces al día).

  • En casos graves se administrarán inmunosupresores sistémicos.

Forunculosis anal canina

• La forunculosis anal, más conocida como fístulas perianales, es un proceso inflamatorio de supuesta etiología inmunomediada que afecta principalmente a los pastores alemanes.

• El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de múltiples fístulas en los tejidos perianales, habiendo casos en los que la zona está ulcerada. Los pacientes se lamen el área afectada, pudiendo mostrar dificultades en la defecación debidas al dolor.

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• El tratamiento médico consiste en administrar ciclosporina: 4-5 mg/kg de ciclosporina vía oral dos veces al día.

  • Con este tratamiento el paciente suele mejorar en 2-4 semanas, aunque la curación puede demorarse hasta 4-5 meses; tras ella, se manteniene el tratamiento otras 4 semanas antes de descontinuarlo. En caso de recaída se reinstaura el tratamiento y posteriormente se busca la menor dosis necesaria para controlar el proceso.

  • En casos leves, una alternativa al tratamiento sistémico puede ser la aplicación, una o dos veces al día, de un tópico a base de tacrolimus al 0,1%.

  • Debido a las frecuentes recurrencias, del orden del 40%, se aconseja extirpar las glándulas perianales una vez curado el proceso, o cuando su extensión en pequeña.

Tratamiento de las dermatopatías autoinmunes

• En las enfermedades autoinmunes de la piel, salvo en procesos leves o muy localizados, la terapia inicial es con glucocorticoides a dosis inmunosupresora, si bien aproximadamente la mitad de los casos requerirá la adición de algún otro inmunosupresor.

  • En un primer momento se realiza la fase de inducción, que dura 10-20 días, hasta que se observa que las lesiones se vuelven inactivas (no es necesario que desaparezcan). En esta fase, en perros se administran entre 3 y 4 mg/kg de metilprednisolona orales diarios (4-6 mg/kg en gatos), repartiendo la dosis en dos tomas. El mayor riesgo de esta fase es la aparición de una pancreatitis aguda.

    • En gatos con pénfigo foliáceo parece ir mejor la triamcinolona (0,6-2,0 mg/kg al día vía oral inicialmente). Recientemente se ha publicado que dosis diarias de 1,5-3,0 mg/kg de prednisolona controlan la enfermedad en 2-4 semanas (60-90% de los casos, respectivamente) (cita).

  • Cuando finaliza esta fase, se inicia una disminución progresiva de la dosis, buscando la menor cantidad que controle los signos clínicos; el objetivo es que el paciente muestre signos cutáneos leves, compatibles con su bienestar, con la menor dosis posible.

  • En un primer momento se pasa a una terapia en días alternos y posteriormente se baja la dosis a la mitad cada 3 semanas aproximadamente, siempre progresivamente, ya que la disminución rápida de la dosis suele ocasionar recaídas, y controlando la evolución del paciente. En esta fase la complicación más grave que puede aparecer suele ser una neumonía.

    • Quizás por este motivo, algunos estudios han descrito que la administración de antibioterapia durante la fase inicial de inmunosupresión aumenta significativamente la probabilidad de supervivencia del perro (cita).

  • En perros, la dosis aceptable a largo plazo con metilprednisolona es de 1 mg/kg en días alternos (el doble en gatos).

• Si no se consigue controlar el proceso con esta dosis o menos, se reinicia el protocolo añadiendo al corticoide otro inmunosupresor no esteroideo. En perros se usa azatioprina oral (2 mg/kg diarios inicialmente) y en gatos clorambucilo (0,1-0,2 mg/kg vía oral al día inicialmente).

  • En la fase de inducción se administran ambos fármacos diariamente. El siguiente paso es pasar el corticoide a una dosis en días alternos, manteniendo el nuevo inmunosupresor todos los días. Una vez conseguida esta fase la siguiente consiste en administrar el nuevo inmunosupresor el día que no toma corticoides. Finalmente se va disminuyendo progresivamente el corticoide de la misma manera ya explicada.

  • En aquellos casos que respondan bien al tratamiento se podrá disminuir posteriormente también la dosis del inmunosupresor no esteroideo, de dos a cuatro veces.

La terapia inmunosupresora es específica para cada paciente, tanto en fármacos

como en dosis.

En general, se debe usar metilprednisolona (o triamcinolona en gatos) vía oral, a dosis inmunosupresoras,

complementados o no con otros inmunosupresores (azatioprina en perros y clorambucilo en gatos).

• A grandes rasgos, solo la mitad de las dermatitis autoinmunes graves se controlan únicamente con corticoides; el resto necesitan la combinación de otro inmunosupresor. Similarmente, la mitad de estos pacientes se controlan a largo plazo adecuadamente con inmunosupresores; la otra mitad suele eutanasiarse antes de un año por el mal control de la enfermedad o por los efectos secundarios de la medicación.

• Como alternativa al tratamiento anterior, basado en corticoides, las dermatitis mediadas por linfocitos T citotóxicos (adenitis sebácea, lupus eritematoso, etc.) pueden responder a ciclosporina, a dosis inicial de 5 mg/kg vía oral una vez al día; no así las mediadas por anticuerpos (pénfigos, penfigoide, etc.). La dosis recomendada en la forunculosis anal canina es superior.

Ciertos procesos (adenitis sebácea, forunculosis anal) responden a ciclosporina oral.

Tratamientos alternativos

• En el caso del lupus eritematoso discoide y, con menor eficacia, en pénfigos leves, hay dos alternativas, pudiendo combinarse:

  • Tratamiento tópico a base de corticoides o de tacrolimus al 0,1%, dos veces al día; en el caso de usar corticoides se empieza con moléculas potentes (betametasona dipropionato al 0,05%, beclometasona dipropionato al 0,025%, mometasona furoato al 0,1%, triamcinolona acetónido al 0,1%) 1-2 veces al día, pasando a moléculas débiles (hidrocortisona) con la frecuencia requerida (varias veces a la semana) cuando haya mejoría.

  • Tratamiento sistémico con tetraciclina y nicotinamida: 250 mg/perro de cada una (500 mg si pesa más de 10 kg) vía oral cada 8 horas; si mejora, se baja la frecuencia a dos veces al día durante dos meses, y posteriormente a una sola vez al día; la tetraciclina se puede sustituir por doxiciclina oral (5 mg/kg dos veces al día inicialmente).

• En gatos con pénfigo foliáceo se puede usar aurotiomalato sódico vía intramuscular (retirado de la farmacopea española).

  • Al objeto de comprobar si se producen reacciones extrañas en el paciente, se inicia el tratamiento con dosis bajas: 1 mg y, tras una semana, 2 mg. Si no se ha observado la aparición de reacciones, se comienza el tratamiento con una dosis semanal de 1 mg/kg. Cuando aparece la mejoría clínica, se pasa a una dosis quincenal durante 1-2 meses, manteniéndose posteriormente con una dosis mensual.