Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź. Jeśli żadna z odpowiedzi nie pasuje, proszę jak najdokładniej opisać swoją sytuację.
Imię i nazwisko:
Płeć: Mężczyzna ( ), Kobieta ( )
Data urodzenia: rok ( ), miesiąc ( ) dzień ( )
Adres:
Telefon:
Faks:
E-mail:
1. Jakiego rodzaju objawy występują?
Zaciskanie zębów ( ), otwieranie ust ( ), boczne lub frontalne przesunięcie szczęki ( ), wysuwanie języka ( ), skurcz w obrębie ust ( ), ruchy języka ( ), ruchy warg ( ),
Inne. Proszę dokładnie opisać swoje objawy. ( )
2. Jakie problemy powoduje stan?
Nie mogę jeść ( ), nie mogę mówić ( ), nie mogę otwierać ust ( ), ból ( ), trudności w połykaniu ( ), dyskomfort ( )
Inne. Proszę dokładnie opisać swój problem. ( )
3. Od jak dawna występują objawy?
( ) od roku/lat, ( ) miesiąc(e), ( ) dzień/dni
4. Czy objawy były czymś wywołane?
Nie ( ), Tak ( )
Jeśli tak: leczenie stomatologiczne ( ), uraz szczęki lub ust ( ), leki doustne ( ),
Inne. Jakie? ( )
5. Która część (części) ciała dotknięta jest objawami?
Usta ( ), szczęka dolna ( ), szczęka górna ( ), usta ( ), policzki ( ), szyja ( ), powieki ( )
Inne. Jakie? ( )
6. Kiedy pojawiają się objawy?
Podczas mówienia ( ), podczas jedzenia ( ), podczas otwierania ust ( ), przy połykaniu ( ), przez cały czas ( ),
Inne. Proszę szczegółowo opisać sytuację, w której pojawiają się objawy. ( )
7. Czy coś pomaga tymczasowo złagodzić objawy?
Nie ( ), Tak ( ), zależy od okoliczności ( )
Jeśli tak: Trzymanie czegoś w ustach ( ), dotykanie szczęki dłonią lub palcami ( ), dotykanie ust chusteczką lub maską ( ),
Inne. Proszę opisać dokładnie. ( )
8. Czy objawy występują podczas snu?
Nie ( ), Tak ( ), nie wiem ( ),
Inne. Proszę opisać. ( )
9. Czy charakter objawów zmienia się w czasie?
Nie ( ), Tak ( ), objawy zmieniają się z dnia na dzień ( ),
brak objawów po przebudzeniu ( ), objawy pogarszają się z upływem dnia ( )
Inne. Proszę dokładnie wytłumaczyć zmianę objawów. ( )
10. Czy kiedykolwiek brał/a Pani/i lub bierze obecnie leki psychotropowe?
Nie ( ), Tak ( ),
Jeśli tak: od ( ) roku/lat , ( ) miesiąca/y ( ) dnia/i
Nazwa leku ( )
11. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i leczony/a na inny rodzaj dystonii lub skurcze mięśni?
Nie ( ), Tak ( ),
Jeśli tak: konwulsyjny kręcz szyi (dystonia szyjna) ( ), kurcz powiek ( ), kurcz pisarski ( ), połowiczy kurcz twarzy ( ),
Inne. Jakie? ( )
12. W których wydziałach klinicznych był/a Pan/i leczony/a do tej pory?
Nigdzie ( ), neurología ( ), stomatologia ( ), chirurgia ustna i szczękowa ( ), neurochirurgia ( ), otolaryngologia ( ), psychiatria ( ), akupunktura ( ),
Inne. Jakie? ( )
13. Jakie przeszedł/ła Pan/i badania?
Żadne ( ), rezonans magnetyczny ( ), tomografia komputerowa ( ), elektromiografia (EMG) ( ), zdjęcie rentgenowskie ( ), badania krwi ( ), badania genetyczne ( ),
Inne. Jakie? ( )
14. Czy objawy były leczone?
Nie ( ), Tak ( ),
Jeśli tak: Leki doustne ( ), terapia botulinowa (Botox) ( ), akupunktura ( ), stymulacja magnetyczna ( ), operacja ( ), Inne. Jakie? ( )
15. Czy cierpi Pan/i na inne choroby?
Nie ( ), Tak ( ),
Jeśli tak: Jakie? ( )
Gdzie był/jest Pan/i leczony/a?
Na wydziale neurologii ( ), psychiatrii ( ), ortopedii ( ), psychosomatyki ( ), chirurgii ( ), internistycznym ( ), innych ( )
16. Informacje i pytania dodatkowe
( )
Wypełniony formularz proszę wysłać w załączniku do doktora Kazuya Yoshida, mailem na adres: yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp, lub faksem na numer: + 81-75-643-4325. Dodatkowo kwestionariusz można wysłać pocztą na adres: Wydział Chirurgii Ustnej i Szczękowej, Centrum Medyczne w Kioto, 1-1 Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kioto 612 -8555, Japonia. Informacje uzyskane z ankiety zostaną wykorzystane tylko do celów diagnostycznych. Zwracamy uwagę na bezpieczeństwo danych osobowych naszych pacjentów. Ze względu na dużą liczbę otrzymywanych przez nas wniosków, istnieje możliwość, że na odpowiedź będzie trzeba poczekać.