※Googleアカウントが利用できない事業所の方向け

フォーム内容を以下に記載しますのでcmsuginami@gmail.com

までメールで送信して頂くようお願い致します。

【入会申請フォーム】

１．居宅介護支援事業所番号

　　地域包括支援センターは予防介護事業所番号

２．運営法人 

３．事業所名　※登録申請時の正式名称

4．事業所住所

５．事業所電話番号 

６．事業所FAX番号 

７．メールアドレス 

８．介護支援専門員の人数（入会申込時）

９．所属全員のCM氏名

※例）①○○○○（ふりがな）

　　　②○○○○（ふりがな）と記載

10．会費振込金額　※振込をした金額、または振込予定の金額を記載してください。会費：CM一人5,000円

例：2名・10,000円　　3名・15,000円

10．振込完了日を記載してください。 

11.振込名を記載してください。 

以上になります。宜しくお願い致します。

• 西武信用金庫 荻窪支店

• [普通] 2251400 一般社団法人杉並区ケアマネジャー協議会