Skrøpelige eldre

1. Bakgrunn, definisjoner og historikk

I Norge defineres eldre som de over 75 år. Denne aldersgruppen utgjør nå kun 7% av befolkningen, men er storforbruker av både spesialist og primærhelsetjenester. Risiko for sykehusinnleggelse og død hos hjemmeboende pasienter øker med grad av Skrøpelighet blant eldre pasienter med hjemmesykepleie | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no). Personer over 75 år står for 25% av sykehusinnleggelsene og utgjør også flertallet av ferdigbehandlede pasienter som blir liggende i sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Befolkningen i aldersgruppen 80 år og eldre vil nesten dobles frem mot 2035. Dette vil legge press på ressursene både i kommunal helse- og omsorgstjeneste og i sykehusene.

Grafene under viser andel av den norske befolkningen som er henholdsvis 75–84 år og 85 år eller eldre, fordelt på opptaksområde, gjennomsnitt pr. år for 2013–2015. Gjennomsnittlig antall innbyggere i de to aldersgruppene til høyre. (Kilde: Eldrehelseatlas).

I Nasjonal Helse og sykehusplan (2020 –2023), beskrives at skrøpelighet kjennetegnes ved blant annet redusert muskelstyrke, utilsiktet vekttap- og redusert motstandskraft mot sykdom. Pasientene har som regel et tilbud fra kommunal pleie- og omsorgstjeneste og legges hyppig inn på sykehus som øyeblikkelig hjelp for ulike tilstander. Blant de vanligste årsakene for innleggelse er fall, influensa og lungebetennelse, samt lidelser i sirkulasjonssystemet. Skrøpelige eldre er dog ingen ensartet gruppe og begrepet skrøpelig er ikke lett å definere. Det er gjort mange forsøk på nettopp det, og flere såkalte «frailty scores» brukes internasjonalt både i forskning og i klinisk praksis. Hospital Faility Score består av en liste med noen a priori ICD-10-koder som er sentrale indikatorer på skrøpelighet, for eksempel demens, delirium eller underernæring. I tillegg er det laget en liste på 109 koder hvor hver kode er gitt en empirisk beregnet vekt for skrøpelighet. Dette gir en indeks for skrøpelighet for personer med kontakt med spesialisthelsetjenesten.

2. Nåsituasjonen

Spesialist- og primærhelsetjenesten har ulikt fokus knyttet til den enkelte pasient sin sykdom og sykdomsforløp. Spesialisthelsetjenesten er i hovedsak diagnosefokusert, mens primærhelsetjenesten i større grad forholder seg til den enkelte sitt funksjonsnivå. Pasienter med spesifikke diagnoser er hyppige i spesialisthelsetjenesten hvor de samles og behandles på spesialavdelinger med spesialisert personell, mens pasientgruppen i primærhelsetjenesten er spredt utover mange kommuner. Den enkelte fastlege og/eller helsearbeider i kommunen kan derfor ha få pasienter med samme sykdom.

Pasienter definert som «skrøpelige eldre» som innlegges i spesialisthelsetjenesten, blir i dag hovedsakelig behandlet for den lidelsen de kommer inn med, for så å bli tilbakeført til hjemmet eller til institusjon i kommunen. Akuttinnleggelser i sykehus er krevende for denne pasientgruppen, og en del av disse innleggelsene kunne kanskje vært unngått ved rett bruk av legemidler og behandling og/eller oppfølging av den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

3. Overordnede strategier og føringer

Den generelle økningen i eldre, og spesielt skrøpelige eldre, er omtalt som en viktig premiss i strategiarbeidet som ledet frem til Helse Vest sin overordnede strategidokument «Helse 2035». Her beskriver man utfordringene i et langt perspektiv med tilsvarende handlingsplaner.

I NHSP 2020 - 2023 har man på nasjonalt nivå påpekt samme utviklingstrekk og poengtert behovet for å jobbe tett sammen med kommunene for samlet sett å kunne løse utfordringene helsetjenesten står overfor. I motsetningen til Samhandlingsreformen fra 2013 hvor helseforetakene og kommunene ble parter i juridisk bindende avtaler som skulle sikre rett behandling til rett pasient på rett nivå snakker man i NHSP om partnerskap mellom foretak og kommuner.

4. Utviklingstrekk og framskrivninger

På bakgrunn av Statistisk sentralbyrås omfattende analyser av befolkningsutviklingen, viser prognosene at vi blir flere eldre frem mot 2035. Den generelle veksten er estimert i SSBs hovedalternativ på 12 % til 2035, mens eldre over 70 år øker med 57 %. Selv om vi blir flere eldre, er det indikasjon på at betydelig funksjonsreduksjon skjer siste leveår før død - uavhengig av alder. Dette vil bety at økt levealder hovedsakelig vil bestå av funksjonsfriske år, mens tid med funksjonsreduksjon og redusert helse vil utgjøre en kortere del av livet. Denne hypotesen kalles «Compression of morbidity».

5. Analyse og veivalg

For pasientgruppen «skrøpelig eldre» er det først og fremst behov for å utvikle «generiske» og ikke sykdoms-spesifikke strategier for ivaretakelsen av pasienten. Fokus på kontinuitet i tjenesten, tidlig intervensjon, kompetanse fra spesialisthelsetjenesten der det er påkrevd, pasient- og pårørendeopplæring samt systematisk oppfølging etter utskrivelse vil være viktige faktorer for at pasienten skal kunne bo lengst mulig hjemme.

Tidlig intervensjon fordrer at pasientens skrøpelighet erkjennes tidlig, slik at de rette tiltakene kan settes inn for å forhindre eller forsinke ytterligere funksjonsfall. Økt bruk av kartleggingsverktøy, «frailty scores», både i spesialist- og primærhelsetjenesten kan bidra til økt fokus og tidlig oppdagelse av pasienter som er i ferd med å bli mer skrøpelige.

God kommunikasjon internt i primærhelsetjenesten og mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er en forutsetning for å trygge både pasient/pårørende og helsepersonell, og redusere behovet for sykehusinnleggelser.

Fremtidens økende mangel på helsepersonell er en utfordring som må planlegges for allerede i dag. For å sikre forsvarlige tjenester, må både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten tenke nytt for å effektivisere bruken av personell. Reduksjon i antall senger i begge nivåer, med fokus på å behandle pasientene i hjemmet ved økt bruk av velferdsteknologi og samhandling mellom nivåene med et mer utadvendt sykehus, er den retningen helsetjenesten beveger seg i.