Kroniske sykdommer

Kort om innsatsområde


Pasienter med flere kroniske sykdommer er en av de fire prioriterte pasientgruppene som fremheves i Nasjonal helse- og sykehusplan (NHSP). Denne pasientgruppen er en stor og sammensatt gruppe, med ulikt behov for tjenester og koordinering.

Helsefellesskapet Sør- Rogaland har i tråd med Nasjonal Helse og sykehusplan 2020 - 2023 (NHSP) i løpet av 2021 jobbet med å få på plass grupper som skal utarbeide nye tjenestemodeller for de prioriterte pasientgruppene. Det er utarbeidet mandat for arbeidet som vektlegger involvering av brukere, fastleger og fagfolk fra både primærhelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Arbeidet i tjenestemodellgruppene starter opp primo 2022. Først når arbeidet har kommet i gang kan vi være konkrete i forhold til mål og tiltak samt å definere indikatorer på måloppnåelse.

Konkrete mål


  1. Pasienten som aktiv deltaker

  1. Pasientene opplever helhetlige og sammenhengende tjenester

  1. Sårbare pasienter opplever at tjenestene opptrer i team

  1. Pasientene opplever sammenhengende akuttmedisinsk kjede

  1. Pasienter møter i større grad spesialisthelsetjenesten i hjemmet eller i kommunehelsetjenesten

  1. Pasientene opplever at bruk av felles helsedata, ved hjelp av teknologi, gir bedre og mer presis helsehjelp

  1. Helsepersonell jobber i team rundt pasienten, utvikler tjenesten i tråd med kunnskap om hva som virke og utnytter mulighetene som teknologien gir

  1. Lederne gjennomfører endringene som må til – i godt samarbeid med de ansatte

  1. Vi lærer av hverandre - Helsefelleskapene og det utadvendte sykehuset blir arenaer for læring.

Tiltak for å nå målene


Tjenestemodellgruppen må bryte ned de overordnede målene i NHSP og beskrive tiltak for å nå disse. Arbeidet starter i 2022.

Indikatorer på måloppnåelse


Indikatorene kan beskrives når det er enighet om tiltakene.