101-264-267A
101-264-267A
101-264-267
問題文、設問文からの情報
患者背景：57歳男性。急性心筋梗塞（胸部の激痛、呼吸困難、意識障害、心電図所見）、心室性期外収縮（101-265、発症後24時間）
投与薬剤：
アルテプラーゼ（rt-PA）：血栓溶解薬（遺伝子組み換え型酵素製剤）。血栓中のプラスミノーゲン→プラスミン（フィブリン分解酵素）により、血栓溶解を促進。フィブリン親和性が高く、血栓に特異的に吸着する。発症後4.5時間（虚血性脳血管障害）あるいは6時間（心筋梗塞）以内に投与する。
リドカイン：Ⅰb群抗不整脈薬、局所麻酔薬。今回は抗不整脈薬としての使用。神経膜のNaチャネルをブロックし、神経活動を抑制する。肝血流依存型（Eh>0.7）の典型薬。（補）代謝酵素は主にCYP1A2＞CYP3A4。
101-266（薬剤）
（答２：リドカインは肝初回通過効果を受けやすい。）
（答３：リドカインの肝クリアランスは血中タンパク結合率の変動の影響を受けにくい。）
リドカインは肝血流依存型（Eh>0.7）の典型薬である。CLh ≒ Qh, Eh>0.7より、肝血流の影響を受けやすく。肝初回通過効果を受けやすい。また、式より、血中タンパク結合率の変動の影響を受けない。
１（誤）：CLh ≒ Qhより、肝クリアランスが減少する。この場合、消失遅延となり、むしろリドカインの血中濃度は上昇しやすくなる。
４（誤）：上記より、CYP1A2＞3A4となるが、これを覚えるよりは２、３が〇であることで５が×である可能性が高いという選択をして欲しい。
参考
101-264(実務)
（答１：生物由来製品である。）
（答５：大手術後、日の浅い患者（14日以内）には禁忌である。 ）
２（誤）発症後6時間以内なら投与可能。
３（誤）静脈注射（タンパク製剤なので皮下では効果発現しないか、時間がかかる）
４（誤）例えば、ワルファリンは他の抗凝固作用を持つ薬剤との併用は併用禁忌または注意となっている。
５（正）大手術後、日の浅い患者 (14日以内) には禁忌である記載が添付文書にあるが、覚える必要はない。他の選択肢を除外した上で出血リスクを考えると自明の選択になる。
101-265（実務）
（答３：静注用２％製剤（静脈内））
リドカインの適用と投与法ー効果発現から考えると解答を絞ることが出来る。今回の使用は心室性期外収縮。
硬膜外投与（授業未出）は一般に麻酔に使われる手法である。よって、１、４は除外。
筋注（２）、経口（５）も心室性期外収縮の治療として効果発現の遅さ、血中濃度の維持が難しいことから考えると正答とは考えにくく、局所での適応を考えた投与法であると思われる。実際、筋注は抗生物質製剤等の筋注時の疼痛緩和、ビスカス（経口）は、口腔内処置時の表面麻酔に用いられる。
よって、 ３．静注用２％製剤（静脈内）が正答として残ることになる。
101-267（薬理）
（答３：心室筋の Na+ チャネルを遮断するとともに活動電位持続時間を短縮する。）
（答４：プラスミノーゲンをプラスミンに変換し血栓を溶解する。）
2薬剤の2択なのでそれぞれの作用機序を選ぶことになる。
１（誤）アドレナリン β 受容体を遮断し、異所性ペースメーカー活性を抑制する。プロプラノロールの記述。
２（誤）K+チャネルを遮断し、不応期を延長する。Ⅰa群抗不整脈薬（ジソピラミド、キニジンなど）及びⅢ群抗不整脈薬（アミオダロン、ソタロールなど）の記述。
５（誤）アルテプラーゼはフィブリンに対する親和性が高く、出血を起こしにくい。