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El 7 de febrero de 1971 apareció publicado en The Lancet un artículo [i] que con el paso del tiempo se convirtió en uno de los trabajos de mayor impacto de la revista, hasta el punto de dedicarle una revisión especial al cumplirse los 50 años de su publicación, en 2021. Su autor era un médico general británico que llevaba años trabajando en un pequeño pueblo minero galés. Julian Tudor Hart abandonó una floreciente carrera como investigador en la MCI Epidemiologic Unit, donde colaboró (entre otros) con Archie Cochrane, para dedicarse al ejercicio de la medicina general en un lugar remoto, lejos de los atractivos de la gran ciudad, en la localidad minera de Glyncorrwg, West Glamorgan (Gales). Como él decía ““Exchanging a life of facts for the facts of life” (cambiando una vida de datos por los datos de una vida”. La dedicación a sus pacientes no le privó de continuar dedicando parte de su tiempo a la investigación de altísima calidad, para lo cual no precisión de fondos de convocatorias europeas ni de complicados paquetes estadísticos: simplemente una inusual capacidad de observación, papel, lápiz y una mente privilegiada.
La Ley de Cuidados Inversos (LCI) se convirtió pronto en un axioma dentro de los principios que determinan la organización y prestaciones de los sistemas sanitarios. En el editorial y artículo de revisión publicado 50 años después en Lancet se recordaba el carácter global y atemporal de la LCI, así como la vigencia de que la inequidad (injusticia) en el cuidado de la salud provoca desigualdades sociales injustas (desequilibrios) en salud [ii].
La LCI decía textualmente: "La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida." Y enfatiza con una frase tan importante como el enunciado principal: "Esto [...] se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida."
Expresa, por tanto, que las personas que más asistencia sanitaria necesitan son las que menos la reciben, concentrándose la asistencia sanitaria en los grupos de población donde existe menor necesidad. Este desequilibrio se acentúa en aquellos sistemas sanitarios sin regulación ni intervención de las autoridades públicas. Las dos dimensiones principales de la LCI serían tanto que las poblaciones más pobres, precarias y desfavorecidas tienen menos capacidad de acceso y compra de servicios sanitarios (si han de pagar por ello), como que estas poblaciones acumulan más determinantes negativos de salud y más enfermedades. La LCI también rige en la promoción de la salud, y en la aplicación de las actividades preventivas. Los grupos desfavorecidos presentan mayores tasas de conductas de riesgo para la salud, menor acceso al sistema sanitario, y probablemente menor capacidad de integrar la información y educación para la salud en conductas saludables.
La inmensa mayoría de los profesionales de Atención Primaria en España perciben la importancia y la vigencia de la LEI. Particularmente, aquellos que se enfrentan a diario con situaciones de desigualdad e inequidades. Aunque no todos los determinantes de la salud son de origen biomédico y muchos de ellos se originan en el mundo laboral, de la vivienda, la educación o el medio ambiente; es responsabilidad de los servicios de Atención Primaria y Comunitaria, y sus profesionales, una intervención activa. Intervención en la detección de grupos vulnerables, en la determinación de sus necesidades (accesibilidad, reconocimiento de derechos ciudadanos y asistenciales) y en el desarrollo de mejoras en las condiciones individuales, familiares y sociales adaptadas al contexto social, cultural, tecnológico y económico actual[iii].
Invertir en una cobertura sanitaria universal más integrada y una Atención Primaria más sólida, que se brinde en proporción a las necesidades, puede mejorar la salud de la población y reducir la desigualdad en salud. Sin embargo, a veces existen contradicciones entre los objetivos de las políticas de salud y las posibilidades reales de inversión por tensiones entre los agentes de los sistemas sanitarios. Las tecnologías, políticas y recursos sanitarios deben someterse a un análisis distributivo de sus impactos en la equidad, para garantizar que se mantenga a la vista el objetivo de reducir las desigualdades en salud [iv].
El legado del pensamiento crítico de Julian Tudor Hart sobre el cuidado, la asistencia y la economía política de la salud es inmenso. En Atención Primaria podemos identificar situaciones como las enunciadas en la LCI para la atención a inmigrantes, enfermos de salud mental, niños excluidos socialmente, presidiarios, crónicos dependientes o, simplemente, a los pobres. El vigor de la Atención Primaria y Comunitaria también se revela al reconocer a estos colectivos y al poner en marcha actuaciones de corrección de inequidades a través de intervenciones de intersectorialidad con Organizaciones No Gubernamentales (ONG), grupos sociales, la propia acción política e intervenciones comunitarias efectivas. El futuro, en términos de justicia y corrección de desigualdades, debe pasar por la reversión del modelo de asignación de recursos que anticipó la LCI y que obliga tanto a iniciativas comunitarias de abajo a arriba como a políticas gubernamentales dirigidas a los sectores sociales más desfavorecidos y frágiles.
[i] Hart JT. The Inverse Care Law. Lancet 1971;i:405-12.
[ii] The Lancet. 50 years of the inverse Care Law. The Lancet February 27, 2021; 397.ARY
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