Usuaria mujer de 83 años, soltera, reside sola en su domicilio. Se revisa su historia clínica. Se trata de una paciente polimedicada, con diabetes mellitus tipo II, hipertensión esencial, hipotiroidismo adquirido, enfermedad cardiaca isquémica crónica, hernia diafragmática, diverticulitis, asma bronquial, glaucoma. 

Riesgo de soledad, riesgo de caídas, deterioro de la movilidad física.

La usuaria acude a su M.F. pide ayuda, se encuentra muy sola y se siente muy triste y decaída, y este realiza un tratamiento farmacológico, tras varios meses de evolución acude de nuevo con su padecer, se encuentra sola y el tratamiento no lo lleva bien, se ve más triste, más adormilada y no mejora. Su médico le cambia el tratamiento.

Su vecina le informa que acuda a la Trabajadora Social (T.S.) del centro de salud, y pida cita presencial con la Unidad de T.S.

De nuevo su queja es la soledad, vive sola, soltera, sin red de apoyo cercana, las vecinas que más conocía ya han fallecido o se han trasladado cerca de su familia, a una residencia...

Tan solo cuenta con una sobrina hija de un primo que vive en una población lejana y de vez en cuando se pasa para verla.

Antes de jubilarse era auxiliar de enfermería en el hospital cercano a donde vive, se trasladó a vivir allí con sus padres, que ya han fallecido, al nombrarlos se entristece y llora.

Se ve una mujer despierta y resolutiva, pero lo que más verbaliza es su sentimiento de soledad no deseada, le gusta hablar y relacionarse con gente, con la que ya no cuenta.

En la primera entrevista lo primero que se realiza es situar el objetivo de la usuaria de manera clara, concreta y medible. En este caso, su deseo es poder contar con alguien que le acompañe en aquellas tareas y actividades en las que ella no puede, acudir al médico, ir de compras al supermercado que tiene cerca de casa, y acompañarla en casa a conversar, contarle sus inquietudes y no sentirse tan sola.

En esta primera atención, después de una entrevista estructurada, se llega a la conclusión de que la solución principal es evitar el sentimiento de soledad.  

A partir de aquí se continuó con una intervención centrada en soluciones, en la línea de continuar llevando a cabo las conductas cotidianas que encajan con la vida que desea, especialmente en aquellos espacios y situaciones donde se manifestaba la ansiedad. También se trabajó sobre los talentos y propósitos personales. A lo largo de las sesiones se detecta, síndrome de fragilidad del anciano, tristeza, aislamiento social, desesperanza.

Como diagnósticos secundarios se han observado: Deterioro de la movilidad física, estilo de vida sedentario, alteración de la marcha, aislamiento social, falta de propósito, riesgo de soledad, aislamiento social, trastornos del sueño.

REFLEXIÓN: 

Lola es una mujer de 83 años, soltera y reside sola en su domicilio de una ciudad pequeña.

En esa historia no solo está Lola. Ni siquiera el único escenario es su casa de la que apenas sale unas cuantas veces a la semana para realizar tareas y aprovechar para dar algún pequeño paseo. Centramos la mirada en esos escenarios, y en esas pequeñas “escenas”. 

Lola va al supermercado; ese supermercado al que lleva yendo a comprar todas las semanas en los últimos 20 años. Este ha cambiado de nombre, pero la gente que acude sigue siendo la misma. La cajera, Laura,  que ahora es ya una mujer “hecha y derecha”, ha visto a Lola comprar su “Ekko” para los desayunos una infinidad de veces.

Lola le ha visto ejercer su primer trabajo, con miedo y multitud de errores. Le ha escuchado cuando le contó sus primeras citas con esa chica, cómo fueron conociéndose. Le ha visto con nervios por su inminente boda y le ha visto convertirse en una mujer adulta

Laura también ha acompañado a Lola durante su trayecto por la vida. Le ha visto jubilarse en su trabajo como auxiliar de enfermería. Sabe que ese trabajo es muy exigente a nivel físico pero siempre ha admirado a Lola por su dedicación a los demás. Por eso, cuando Lola comenzó a quejarse a menudo de sus dolores articulares, siempre dedicó un poquito de tiempo a ayudarle a meter los artículos del supermercado en las bolsas, un gesto que Lola siempre ha agradecido. 

Lola, de camino a casa con las bolsas, siempre pasa por delante del colegio que hay a dos manzanas de su casa y siempre se para a ver cómo los niños jugaban en la puerta, esperando a que sonase el timbre para empezar las clases. 

Cuando llega a casa, Lola coloca los alimentos en la despensa y tras hacerse una infusión de pasiflora, se sienta en el sillón marrón de su salón. Allí puede escuchar todos esos sonidos que habitan su casa y que siempre pasan desapercibidos: el zumbido de la nevera, el agua de las tuberías. Y allí, en el silencio de su casa, Lola no se siente en su hogar. 

Esas cuatro paredes del salón son como monstruos amenazando con enterrarla. 

En ocasiones  Ana, su sobrina, pasa un ratito por casa cuando tiene que venir a hacer gestiones a la ciudad. Cuando charla con ella se siente bien, pero es una mujer muy ocupada, así que no puede pasar mucho tiempo con ella, sobre todo desde que se tuvo que mudar, ya que no encontraba trabajo en la ciudad

A veces Lola se acuerda de sus compañeras del trabajo. Probablemente las mejores amigas que ha tenido y con las que muchas veces quedaba para tomar café. El paso del tiempo ha hecho mella en esa relación, y ahora sus amigas ya no viven cerca de ella. Se han mudado con sus familias o a una residencia para recibir cuidados. 

Y ahora a Lola le come la soledad

Hablando con Laura una mañana, le cuenta que ya casi no tiene ganas de salir de casa. Que cada vez se para menos frente al colegio de la esquina. Que el mundo de fuera ya no lo siente suyo, pero el mundo de dentro es uno que no le gusta. Uno terriblemente silencioso. 

Laura, le recomienda que hable con su médico, el de toda la vida, Don Luis, que seguro que le puede ayudar. 

Tras la visita, el médico le ha mandado una medicación, pero Lola no está muy convencida. Ya toma mucha medicación y además, ¿Cómo va una pastilla a darle amigas con las que conversar, o energía para pasear?. Tras unas semanas, Lola vuelve a acudir a su médico. Se encuentra más torpe, más decaída y con menos ganas de salir de casa. Su médico le cambia la medicación, asegurando que seguro que ahora hemos “dado con la tecla”. Pero Lola no mejora. Cada vez sale menos, y se siente menos ágil. La vida cada vez pesa más, y las bolsas del supermercado también

Y van pasando las mañanas, y Laura ve a Lola cada vez más decaída. “Lola, ¿Por qué no hablas con tu trabajadora social?, seguro que te ayuda. A mí me ayudó con lo del alquiler”, le dijo un día. 

Lola no está muy convencida. Su salud, aunque cada vez mas delicada, esta controlada. Se toma sus pastillas todos los días, incluida la del animo que le receto Don luis hace unos meses. “Voy a probar a ver que me dice” 

Lola acude nerviosa a su cita con la trabajadora social, que se presenta como Pepa. Primero charlan un poco sobre su vida: en qué ha trabajado, qué familia tiene. En esa conversación recuerda a sus padres, a los que tuvo que cuidar al final de su vida. Al fin y al cabo es hija única y su trabajo como auxiliar le capacitaba para cuidarles sin problemas. Los echa de menos y no puede evitar dejar escapar unas lágrimas. Lágrimas de añoranza, de amor. A pesar de ello, la conversación con Pepa va muy bien, y saca la jovialidad que casi había olvidado que tenía, y ríen juntas

• ¿Y tú qué es lo que necesitas? -  pregunta Pepa

• Yo sola no puedo hacer lo que hacía antes Pepa, pero esa casa me come. No puedo pasar tanto tiempo sola - responde Lola

• Vamos a ver qué podemos hacer entonces - dice Pepa. Lo importante es lo que tu dices, que puedas volver a hacer cosas que te ilusionan. Lo primero es lo primero. Tenemos que evitar que te sientas sola, sin que pierdas tu individualidad.

Y apuntó en grande junto a su genograma: SOLEDAD

Ahí descubrió que esa palabra le daba mucho miedo. Pero no podía afrontar esto sin ayuda. también descubrió que hacía mucho que no sentía ese cosquilleo en el estómago. La esperanza.

La historia de Lola es una historia de profundo dolor. Una historia de lucha contra los elementos en un mundo que le expulsa y le abandona. La historia de Lola es una historia que sucede todos los días, en todas las ciudades y pueblos del mundo.

La Organización Mundial de la Salud reconoció en 2023 a la soledad y el aislamiento social como un problema de Salud Pública mundial. Las Naciones Unidas, estimaron que el 20% de las personas envejecidas viven solas en la comunidad, siendo la proporción mayor en los llamados “países desarrollados”. Además el envejecimiento de la sociedad constituye en sí mismo un factor de riesgo para el desarrollo del aislamiento social. 

El aislamiento social se define como la falta de contacto e interacción social con amigos, familia o agentes de la comunidad. La ausencia de estas relaciones a largo plazo puede conducir a problemas en relación con participación en actividades sociales y, consecuentemente, exclusión social. El aislamiento social, entre otras cosas, puede llevar de la mano, factores de riesgo que pueden poner en peligro la salud de las personas. Entre estos factores de riesgo se encuentra el sedentarismo, la obesidad y el tabaquismo, así como un aumento del riesgo cardiovascular.

Además, el aislamiento social es un factor de riesgo con relación directa y bidireccional con problemas de salud mental y sufrimiento emocional. 

En este campo, encontramos que los determinantes sociales de la salud juegan un papel fundamental en el abordaje de la soledad y el aislamiento social. Los determinantes sociales de la salud (DSS) son los ejes en torno a los cuales se articulan las desigualdades sociales en salud en la población.Son  las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Factores como el nivel socioeconómico, el nivel de estudios, raza, género o sexualidad influyen de manera directa en la salud de las personas con mayor impacto que factores físicos y biológicos. 

Entre otros factores, se ha encontrado evidencia en la que se demuestra que aquellas personas con relaciones sociales adecuadas tienen la mitad de riesgo de mortalidad que aquellos con relaciones sociales insuficientes. con una OR de 1.5. La magnitud del efecto es comparable a dejar de fumar y excede muchos factores de riesgo de mortalidad bien conocidos

Una vez que hemos definido el impacto de la soledad y las relaciones sociales en la salud de la población. ¿Qué podemos hacer nosotras/os?

En primer lugar, como Profesionales Sanitarios/as, el punto probablemente más importante,es nuestra propia sensibilización con respecto al apartado social de la persona. Ser conscientes de la importancia de esta, y otras problemáticas en la salud de las personas nos hace permeables al sufrimiento de la paciente que nos consulta con su sufrimiento en primera línea. Incorporar en nuestra valoración integral de salud, la red social de la persona, nos puede permitir detectar un riesgo objetivo de exclusión social y, de esta manera y colaborando con el resto del equipo multidisciplinar de Atención primaria, hacer un abordaje integral de la problemática del/la paciente. 

En el caso de Lola, el Médico de Familia es el primer profesional sanitario que tiene constancia del sufrimiento de nuestra protagonista. Sin embargo, encontramos que su primera opción, sea por el motivo que sea, es la de asociar un tratamiento farmacológico a una paciente ya polimedicada. Este tratamiento, además, tiene un efecto perjudicial en las funciones ejecutivas de Lola, que se encuentra torpe y decaída. 

Quizás, en un escenario alternativo, Don Luis podría abordar el problema de Lola de otra forma. Una forma menos lesiva, más comprensiva y que implica a un equipo que se vuelca en ayudar a Lola. Don Luis podría haber hablado con la trabajadora social del centro y juntos, trabajar para ayudar a Lola a ofrecerle la capacidad de recuperar su independencia.

Volviendo la vista de nuevo a Lola, la protagonista de nuestra historia. En este momento, Lola, aunque con dudas, siente que quizás esta soledad se ha vuelto menos pesada

Tras la primera cita, Pepa, su trabajadora social, le ofrece un segundo encuentro, en el que puedan hablar mejor de los temas que le preocupan, así abordar posibles soluciones. 

En la segunda cita con Pepa, Lola le cuenta un poco más sobre sí misma y a la vez, le abre un poco más la puerta:

• Siempre me ha gustado mucho hablar con la gente, con mis amigas - Dijo Lola.. Recuerdo el club de lectura que hacíamos el segundo martes de cada mes. Repasamos los capitulos que mas nos habían gustado de la novela que tocase, y siempre surgían conversaciones muy interesantes. ¡Nos podíamos pasar horas charlando!

También me gustaba mucho sentarme en los bancos del parque junto a la Plaza de toros las tardes de primavera. Se estaba muy agusto. Pero con lo que me duelen los huesos…ya no puedo subir hasta allí, y ir de pie en el autobús es imposible para mí.

• ¿Has escuchado hablar de la asociación “Acercando Distancias”? - Pregunta Pepa Es una asociación de aquí del barrio. Consiste en que gente del barrio participa de manera voluntaria para ayudar a personas mayores a no sentirse tan solas, y sobre todo, ayudarles a hacer cosas que ya no pueden hacer. 

• Me lo voy a pensar…no quiero ser una carga para nadie - Responde Lola

• De carga nada Lola, para eso se creó la asociación. Mira, yo voy a dejarles tu teléfono y te lo piensas. Seguro que te viene genial. También voy a tramitarte la valoración de la discapacidad, para que así valoremos cómo podemos ayudarte a desplazarte mejor, y la Tarjeta Junta 65, para personas de la 3era edad, con la que tienes descuentos para muchas actividades y para el transporte público

•  Muchas gracias Pepa…no sabes cuanto te lo agradezco. 

Al día siguiente, Lola recibe una llamada. Se trata de Gloria, una mujer del barrio y que forma parte  de la Asociación que le había comentado Pepa. Le cuenta que mañana irá a casa y saldrán juntos a hacer la compra. También le propone leer juntos un capítulo de la novela preferida de Lola “Orgullo y Prejuicio”. 

Lola, con lágrimas en los ojos le da las gracias a Gloria, y tras colgar la llamada, se acerca con una gran sonrisa a la librería de su salón, buscando el ejemplar de Orgullo y Prejuicio que hace tanto tiempo que no lee. 

La historia de Lola, tiene parte de ficción, pero mucha parte de realidad. 

La Asociación “Acercando Distancias” es una asociación de voluntarios creada en 2014  por profesionales de los centro de salud Salvador Caballero y La Caleta y lleva desde entonces dándole la vuelta a la “Ley de Cuidados Inversos”, ofreciendo a personas mayores en riesgo de aislamiento social un acompañamiento activo, para así mitigar esa soledad no deseada. 

Aunque la iniciativa surgió de tres profesionales sanitarios, la participación voluntaria de la comunidad es la que ha convertido esta iniciativa en una herramienta útil para ayudar a estas personas que, en muchas ocasiones, ni siquiera conocen que disponen de estos recursos.

Iniciativas como acompañar a las usuarias al Centro de Salud, hacer la compra, realizar gestiones administrativas y el acompañamiento emocional y social, ayudan a la personas en riesgo de exclusión social a mantener su individualidad y autonomía y finalmente mejorar su calidad de vida. 

Como reflexión final, el caso de Lola no es una excepción. Esta Sociedad, es una sociedad que ha fallado a multitud de personas, que se encuentran excluidas por su propia gente, y fuera de lugar. Personas a las que la soledad les pesa más que las bolsas de la compra. Seguro que cualquiera de las/los compañeras/os que están leyendo esta historia recuerdan a una Lola, y no solo pasando consulta en su centro. 

Todas/os tenemos una Lola en nuestra vida. 

Preguntas:

¿Como crees que seria la mejor manera de ayudar a Lola?

¿Que otras herramientas podriamos ofrecerle?

¿Que nos inspira esta situacion tan presente en nuestra sociedad?

¿Que otras acciones a nivel comunitario podrian ayudar a Lola?

Bajo del coche, cojo mi maletín y me dirijo a mi consultorio en un pueblo de la serranía con cara de malas pulgas porque de nuevo he llegado tarde por culpa del atasco a la salida de la ciudad. Doy los buenos días a los pacientes que me esperan pacientemente y abro la puerta del consultorio con mis propias llaves. Como siempre, María viene sin cita: 

Otra vez sin cita, María… 

Doctora, si es que ayer le dije a mi nieto que me cogiera cita por la aplicación, pero se le ha olvidado. Me he venido temprano para ver si podía verme…, los vecinos me dejan colarme. 

Venga, pase y cuénteme mientras se enciende el ordenador. 

Mire doctora, que me han dado cita en el hospital la semana que viene para quitarme la cosa esa de la pierna, y no sé cómo ir y le quería preguntar, ¿y si no voy, pasa algo?

La miro con una mezcla de aprecio y de incomprensión. Sabe que puede ser cáncer, pero no le ha dicho nada a sus hijos por no preocuparles; su hijo, divorciado, es peón y trabaja en la finca de una multinacional agrícola, su hija de operaria en un matadero cercano, el pequeño, en Madrid en una aseguradora. Se encarga de cuidar de los nietos y todos los inviernos tiene reagudizaciones de su EPOC grave a pesar de que nadie ha fumado en casa nunca. La aplicación DermaDiagnostics, una inteligencia artificial desarrollada gracias al Big Data acumulado de cientos de miles de teleconsultas dermatológicas fue implementada en nuestra área cuando se hizo difícil retener a especialistas en dermatología en el hospital comarcal y la ha diagnosticado de un espinocelular en la pierna. 

María, ya hemos hablado de que esto puede ser “algo malo…”

Pero mire, doctora, yo confío en usted, ¿pero el ordenador ese cómo va a saber lo que yo tengo?

REFLEXIÓN: 

El caso de María, tan complejo como frecuente, nos permite analizar cómo diversos factores contribuyen a que los habitantes del medio rural sufran lo que conocemos como ley de cuidados inversos, por la cual las personas con más necesidades reciben menos atención por motivos de índole social (en este caso, la ruralidad).

Vivimos en un país donde gran parte del territorio se ve inmerso en un proceso de despoblación. El mayor declive demográfico se produjo a mediados del siglo pasado, inicialmente con el éxodo masivo de familias rurales al medio urbano, posteriormente perpetuado hasta nuestros días por el saldo vegetativo negativo y la emigración de población cualificada. Actualmente, el 15,9% de la población española está censada en municipios rurales. Además, si hablamos de municipios más pequeños, la población en municipios de menos de 2.000 habitantes representaba en los años cincuenta el 39% de la población española total, en 2021 este porcentaje se sitúa en el 5.2%.

El medio rural presenta unas peculiaridades que debemos tener en cuenta ya que influyen como determinantes de salud; predomina la población mayor de 65 años, con la correspondiente mayor tasa de enfermedades crónicas. El nivel educativo es menor y, en cuanto a la economía, el medio rural se encuentra en un proceso de desagrarización y terciarización. El sector terciario ha relegado al sector primario, que a su vez ha sufrido una importante transformación. En los años 90 aproximadamente se produjo una profunda crisis de la agricultura familiar a favor de grandes multinacionales, que junto a la falta de otras alternativas de trabajo en el mundo rural, llevó especialmente a jóvenes y mujeres  a aceptar condiciones de trabajo precarias en la industria agrícola, en muchos casos ocupando puestos de trabajo poco cualificados, con salarios bajos y alta tasa de temporalidad.

La principal desigualdad en salud que comporta el medio rural es la desigualdad de acceso. Mientras el área urbana está provista de mayor equipamiento, los pacientes de áreas rurales precisan de un desplazamiento para acceder a estos servicios. Teniendo en cuenta el envejecimiento de la población, el aislamiento y dispersión de los municipios, y la escasez de transporte público, muchas veces los pacientes dependen de terceras personas para acceder a la infraestructura sanitaria. Claro ejemplo ocurre en Castilla y León, donde debido a su ordenación en Zonas Básicas de Salud (ZBS), se da la situación de que municipios que geográficamente se encuentran más cercanos a un hospital, tienen que acudir a otro más lejano por pertenecer su ZBS, creando una frontera más para el acceso. Esto evidencia cómo la ley de cuidados inversos no solo opera a nivel individual, sino también sobre colectivo a través de la planificación sanitaria.

En un intento por paliar esta barrera de acceso se encuentra a figura del Médico Rural que, si bien provisto de menos equipamiento, se las ingenia para ser resolutivo para sus pacientes, por ejemplo diversificando sus funciones. Con el mismo objetivo de mejorar el acceso, vemos como se está implementando la Telemedicina a gran velocidad, especialmente tras la pandemia por COVID-19, empezando un camino hacia un nuevo modelo de atención sanitaria. 

Hoy en día coexisten la forma tradicional y la tecnológica de acceder y relacionarse con el sistema sanitario. El primer gesto como es pedir cita con el Médico de Familia, ahora no sólo es posible a través de una App, sino que en algunos lugares, mayormente rurales, es la única forma de acceso. La consulta, a su vez, puede ser telefónica, dándose también en ocasiones la situación de una menor lista de espera para este tipo de consulta frente a la presencial. Sin embargo, el uso de la tecnología tiene una distribución muy desigual en la población. La población más joven, tiene y sabe utilizar dispositivos digitales con acceso a internet, pero el medio rural consta de una población más envejecida con un menor uso y confianza en la tecnología, al que se le añade en muchos lugares la dificultad de acceso por motivos técnicos como la falta de cobertura. 

La encuesta realizada por el INE sobre equipamiento y uso de TICs en los hogares en 2023, nos dice que a menor edad, mayor proporción de individuos con habilidades digitales. Esta proporción, además, aumenta cuanto mayor es la población del municipio de residencia, mayores los ingresos o más ato el nivel de estudios. En cuanto a la confianza en internet, también reporta una menor confianza en los mayores.

Esta división entre distintos sectores sociales en cuanto a uso y dominio de la tecnología se conoce como “brecha digital”. Teniendo en cuenta que juega en detrimento de la población de mayor edad, nos lleva a la Ley de cuidados inversos 2.0; aquellas desigualdades que se producen por el uso de nuevas tecnologías. En términos de acceso, la telemedicina es un arma de doble filo, si bien puede mejorar el acceso eliminando distancias o necesidad de transporte, las poblaciones en situación de vulnerabilidad pueden ser las menos propensas a utilizar esta vía por los motivos que hemos comentado. Por tanto, la implementación a gran escala de la telemedicina, refuerza las desigualdades de acceso al sistema sanitario en zonas ya previamente desaventajadas.

Como parte de la telemedicina, e ilustrado en el caso clínico que nos ocupa, nos encontramos con un uso de la tecnología que va más allá de un medio de comunicación; el uso de sistemas de Inteligencia Artificial (IA) para el diagnóstico. A la hora de valorar la idoneidad de utilizar estos sistemas como herramientas de trabajo (incluso hay quien apunta que puedan ser más que herramientas, pudiendo llegar a sustituir a muchos profesionales), es fundamental conocer el origen del conocimiento generado por esta nueva tecnología, así como las posibles fuentes de sesgos en el desarrollo de los algoritmos.

La inteligencia artificial funciona mediante algoritmos que procesan datos, y a su vez aprenden patrones. El “deep learning” es la técnica de aprendizaje que utilizan la mayoría de algoritmos de IA aplicados al diagnóstico, y se basa en redes neuronales artificiales con múltiples capas. La IA puede descubrir patrones complejos o sutiles a partir de grandes conjuntos de datos, además de tener capacidad de aprendizaje a medida que se aporten nuevos datos. Precisamente por la  capacidad de aprendizaje, a menudo estos sistemas dan como resultado predicciones precisas, pero no proporcionan una explicación de cómo llegaron a esa conclusión, por la gran complejidad que alcanzan. Es lo que se conoce como fenómeno de “black box”. Esto plantea importantes problemas éticos y de confianza, siendo la principal barrera para la generalización de su uso.

En cuanto a los sesgos, pueden aparecer en todas las fases del desarrollo de un algoritmo de IA, y muchos de ellos resultan en inequidades. Puede haber sesgos desde la fase de definición del problema, pasando por la recogida y procesamiento de datos, el desarrollo del sistema, así como en su fase de validación y de implementación.

Un estudio publicado en 2019 demostró que un algoritmo que estimaba las necesidades de salud de los pacientes en EEUU, discriminaba a los pacientes negros sistemáticamente. El algoritmo, entre otros datos, utilizaba el gasto médico para identificar a pacientes con mayores necesidades médicas. Dado que el menor gasto era debido a causas socioeconómicas distintas de la salud, el algoritmo subestimaba sistemáticamente las necesidades médicas de las personas negras. Este sesgo es el llamado sesgo de etiqueta, se da durante la fase de recogida de datos, y ocurre cuando la variable resultado tiene un significado diferente entre los grupos.

Otro estudio realizado en el  contexto de una auditoría por parte de una asociación de derechos civiles, descubrió que un modelo de IA utilizado por el sistema de justicia de EEUU para determinar el riesgo de reincidencia, se basaba en un algoritmo que discriminaba sistemáticamente a las mujeres. Éstos son solo ejemplos de cómo, una vez implementados los sistemas y a pesar de su correcto funcionamiento, se han demostrado sesgos que aumentan las desigualdades.

Durante  la recogida de datos, además del sesgo de etiqueta, se produce uno de los sesgos más frecuentes: el sesgo de muestreo, mediante el cual los datos provienen de una población no representativa de aquella sobre la que el algoritmo va a tomar decisiones. Más de la mitad de las bases de datos médicos utilizadas para entrenar algoritmos de IA recogen fundamentalmente pacientes de EEUU y China. Uno de los problemas de los algoritmos es que funcionan muy bien para su base de datos, pero fallan en el mundo real. Raza, edad, geografía, nivel socioeconómico son determinantes de salud que toman una distribución particular en el medio rural y pueden no estar incluidas en la base de datos con la que se ha entrenado el algoritmo. La población rural puede no estar representada en la cohorte, y por tanto el algoritmo tener mucho peor rendimiento en este grupo de población.

La IA por tanto, nos plantea nuevas preocupaciones. A parte de las consideraciones éticas y de confianza, está demostrado que sin un manejo adecuado, la IA puede agravar las inequidades existentes, especialmente si los algoritmos tienen sesgos o no están diseñados para mitigar las desigualdades. Puede darse el caso de que estos algoritmos subestimen los problemas de salud de la población rural, acentuando la ley de cuidados inversos.

En resumen, el caso de María resalta las persistentes barreras en el acceso a la atención médica en áreas rurales y cómo el avance tecnológico puede empeorar la situación si no se atienden adecuadamente la brecha digital y las inequidades en el desarrollo de algoritmos de IA.

PREGUNTAS

• ¿Crees que la implementación de sistemas de IA actualmente supone una disminución de las inequidades en el medio rural o, por el contrario, las aumenta?

• ¿Cómo crees que la tecnología está cambiando la percepción y experiencia con el sistema sanitario de los pacientes del medio rural?

• ¿Qué medidas podrían tomarse para garantizar que el uso de la tecnología y la IA no perpetúen las desigualdades en salud entre población urbana y rural?

• ¿Cómo podría utilizarse la IA para identificar y abordar las necesidades de salud hasta ahora desatendidas en áreas rurales, evitando así la ley de cuidados inversos?

Paciente de 48 años de edad, casado, dos hijos, trabajo estable.

AP: obesidad, apendicectomizado. Consumo de tóxicos de manera habitual (tabaco, alcohol), siendo en el último año más intenso, principalmente alcohol y cocaína esnifada.

Mi primer encuentro en consulta con él fue acompañado de su mujer, aquejando principalmente ella, el aumento de consumo, y una celotipia de base que estaba alterando su relación. Fueron varias visitas, derivación a Unidad de Salud Mental, Centro de Drogodependencias, sin éxito, llegando la pareja a separarse, finalmente con una orden de alejamiento por persecución de él hacia ella por insistencia de que tenía otras parejas a escondidas. 

De forma progresiva se sucede IAMSEST sin lesiones coronarias con sospecha de episodio vasoespasmo, TEP bilateral masivo, Miocardiopatía Hipertensiva, con baja adherencia al tratamiento, refiere por dificultades económicas Es citado de manera programada en múltiples ocasiones por enfermería y medicina, en ámbito de Atención Primaria, sin acudir a las mismas. 

Acude de forma frecuente al servicio de urgencias hospitalarios, por dolor torácico tras el consumo. Dados los antecedentes cardiológicos del paciente, en cada visita se realizan múltiples pruebas complementarias (Coronariografía, TAC, Angiografia) e ingresos para observación, a pesar de no tratarse de nuevas patologías, solicitando alta voluntaria en los periodos de ingreso.

Tras un año en situación de IT, acude a consulta, solicitando informe completo, le han asesorado, que, debido a su situación de limitación física, podría solicitar una paga de por vida, eso le facilitaría no tener que trabajar más, actualmente vive en casa de sus padres, no paga nada para el mantenimiento de sus hijos, con poquita cantidad de dinero, podrá mantener sus gastos sin esfuerzo.

REFLEXIÓN

Acude a consulta un paciente con dependencia a alcohol, tabaco y cocaína con consecuencias en la esfera económica, laboral, física y aislamiento social/familiar. Establece contacto con diferentes servicios sanitarios, entre ellos, dispositivos como Centro de Drogodependencias, Unidad de Salud Mental Comunitaria y Atención Primaria, que pueden ofrecerle un abordaje y acompañamiento longitudinal y dirigido a la principal causa de sus problemas de salud. No obstante, el paciente no mantiene adherencia a estos recursos (excepto a Atención Primaria para la renovación de la incapacidad laboral temporal), haciendo un mayor uso del Servicio de Urgencias Hospitalarias. Por otro lado, el paciente presenta antecedentes físicos que junto con la dependencia a sustancias pueden estar generando limitaciones funcionales que afecten a su ejercicio laboral. 

Su negativa a trabajar y búsqueda de una fuente alternativa de recursos, junto con una elección de asistencia aguda/vertical, nos podría inducir a pensar en un mal uso de los Servicios Sanitarios y Sociales que atentaría con el principio ético de Justicia.

Autonomía vs Ley de Cuidados Inversos

Existe una gran variabilidad intergeneracional, cultural… e interpersonal en la identificación de salud y enfermedad, así como aquellas fórmulas que consideran útiles/necesarias para la resolución o de atención de cada caso. Y es en función de estas necesidades y expectativas en torno a lo que los pacientes deciden el uso de los recursos de sanitarios disponibles, ejerciendo su derecho de Autonomía. No obstante, se establece como límite de este derecho el principio de Justicia, siendo los profesionales sanitarios unos de los principales encargados de la gestión de estos recursos. Pero cuando existe barreras comunicativas, desconocimiento y distancia entre los profesionales, servicios y recursos, ¿puede establecerse una administración coordinada de los mismos?

Volviendo al caso y teniendo en cuenta la situación actual de nuestro paciente (inestabilidad económica, lazos familiares deteriorados, dependencia a sustancias…), probablemente necesite un mayor apoyo institucional, prestaciones económicas… para poder mejorar sus determinantes actuales de salud. En cambio, ¿es adecuado el uso que hace de los distintos niveles asistenciales? ¿Se ajusta a sus necesidades percibidas? ¿Cómo influye esta autonomía sobre su salud? Y, ¿sobre el resto? Además, aunque complejo en este caso particular -pero también como fenómeno cada vez más instaurado en una parte significativa de la población-, destaca la priorización del uso de los servicios sanitarios de urgencias como referente en la asistencia de sus problemas de salud. ¿Podemos como profesionales que pertenecen a este sistema redirigir estas demandas? ¿Existe alguna barrera en Atención Primaria que no estamos identificando? La necesidad de inmediatez y la visión del sistema sanitario como otro bien de consumo exigen una desviación de recursos hacia la atención puntual y aguda. ¿Hemos reducido, como sociedad, la accesibilidad a la inmediatez? ¿Qué consecuencias puede tener o tiene en la Atención Primaria?

Por otro lado, en este caso existe una exteriorización de la responsabilidad sobre la salud y situación vital del individuo hacia el sistema sanitario, ¿cómo devolver esa responsabilidad al paciente sin caer en la culpabilización?

La incapacidad temporal como trámite

Aunque la valoración y emisión de la incapacidad laboral temporal (ILT) puede ser un trámite cargado de subjetividad e inquietudes por la adecuación y uso del mismo, también es una herramienta que podemos usar a nuestro favor -como en el caso del paciente- ya que puede ser el único nexo que mantiene a los pacientes en contacto, de forma periódica y más o menos prolongada, con Atención Primaria. A pesar de que, en este supuesto desconocemos la causa de la ILT y la idoneidad de la misma, quizás se podría haber utilizado para poder establecer una relación de confianza médico-paciente que permita llegar a acuerdos generadores de conductas de salud, devolver -en cierta manera- parte de responsabilidad en el autocuidado y acompañarlos en procesos más complejos como el abordaje de adicciones y sus consecuencias físicas, psíquicas, familiares, sociales y laborales. 

Contratransferencia

El contexto de la narración del paciente, su consumo, el tipo de relaciones que establece con su familia y (ex)pareja, la utilización que hace de los recursos y la forma de manifestar su demanda de elaboración de un informe para obtener una prestación económica, pueden generar una repuesta emocional de rechazo en el profesional que le atiende. Sin embargo, el paciente presenta problemas de salud físicos recogidos en su historia clínica (antecedentes de IAMSEST, TEP bilateral masivo, miocardiopatía hipertensiva) y derivados de la dependencia a sustancias, que pueden estar generando limitaciones funcionales para poder desempeñar satisfactoriamente las tareas que impliquen determinados puestos laborales. Es por ello que detectar esta contratansferencia puede ayudarnos a tomar distancia de la emoción que pueda generarnos la petición de este informe, para poder así atender convenientemente la solicitud del paciente.

PREGUNTAS PARA EL DEBATE:

1. ¿Cómo abordar un problema de salud si el paciente no lo identifica como tal sin caer en el paternalismo? ¿Es el exceso de gasto invertido en bordear el problema (por ejemplo tratar sus consecuencias), en lugar de ocuparse del mismo, responsabilidad del paciente? ¿Tenemos los profesionales alguna responsabilidad?

2.  ¿Qué podemos hacer para devolver a los pacientes la responsabilidad sobre su salud sin que esto lleve a la culpabilización?

3. ¿Cómo valorar la capacitación o incapacitación para desempeñar un determinado empleo? ¿Qué profesional es el adecuado para la valoración de limitaciones/capacidades?

Concha lleva toda su vida viviendo en el barrio. Durante muchos años mantuvo el mismo médico, pero desde que se jubiló empezó un baile de profesionales, ninguno duraba más de 1 o 2 años... y eso cuando tenía médico asignado, porque durante bastante tiempo la plaza de la última médica que tuvo estuvo vacía. Con tanto cambio, Concha se sentía cada vez más insegura, mientras que por el otro lado el paso de los años iba haciendo que se empezaran a acumular enfermedades: diabetes, hipertensión, EPOC... A esto se unía que sentía que no todos los médicos le trataban de la misma manera, quizás por el hecho de ser gitana. No era raro que se sintiera discriminada por ello, pero sentirlo en la consulta le dolía especialmente, la verdad, al ser un lugar en el que buscaba empatía y cercanía.

En los tres últimos años ha conseguido mantener el mismo médico. Llegó al centro para una sustitución corta, y luego cambió de cupo para cubrir un puesto más largo. Ella pidió que le cambiaran con él, habían conectado bien. Confiaba en él, y siempre se despedía de las consultas diciendo "tú no te me vayas, ¿eh? ¡Que tú eres mi médico!". Sin embargo, la situación del centro de salud se fue complicando. Poco a poco, en efecto dominó, distintos médicos cayeron de baja o renunciaron, hasta que solo quedó el médico de Concha. La situación era insostenible. Así que renunció al puesto. 

Sin embargo, un par de días después, él le volvió a llamar. Le explicó que iba a empezar a trabajar en otro centro de salud cercano, y que con algunos pacientes en situación más complicada quería seguir en contacto y, si no encontraban a otro profesional, seguir siendo su médico de referencia. Concha se alegró mucho de la noticia. Y, al mismo tiempo, sentía que no entendía nada. 

REFLEXIÓN: 

El caso de Concha, inspirado en el CS Vicente Soldevilla en el barrio de San Diego, no es aislado. Actualmente muchas personas se encuentran desatendidas por parte de sus centros de salud y muchos centros en un estado de sobresaturación y déficit de recursos, principalmente humanos,  que hace que no puedan dar una atención de calidad. La pes(c)adilla que se muerde la cola. 

En el último seminario se habló largo y tendido de la longitudinalidad. La frase tan cotidiana de “mi médicx ya me conoce desde hace mucho” se traduce en un reconocimiento precoz de situaciones, disminución de ingresos hospitalarios y mortalidad y, en definitiva, un aumento de calidad de vida (1,2). Lxs médicxs y enfermerxs de primaria somos los únicos que disponemos de cupos, una pequeña porción de la población a la que atendemos y de la que muchos nos consideramos responsables. Este modelo viene de largo atrás y las nuevas reformas de sanidad han mantenido su esencia. Sin embargo, la situación actual hace que en muchos rincones los cupos se diluyan y la longitudinalidad brille por su ausencia, especialmente en aquellas poblaciones que por su contexto social, cultural y territorial necesitan de más tiempo para ser conocidas y comprendidas.

Nos hemos propuesto analizar esta situación desde tres ángulos. Para ver la escena completa de cómo la longitudinalidad en AP está atravesada por la ley de cuidados inversos debemos que iluminarla con varios focos. ¿Nos ayudáis?

Se enciende el primer foco, la Atención Primaria está siendo saqueada. 

De forma organizada muchas poblaciones están asistiendo al desmantelamiento de sus Centros de Salud y, por ende, a un empeoramiento de la salud individual y colectiva del barrio. 

Plantillas de médicxs reducidas a más de la mitad (en el CS Vicente Soldevilla tan solo hay 6 médicxs de los 17 que debería haber en plantilla), con agendas desbordadas, demoras para citas programadas de casi dos meses y una atención de 50-60 personas a diario. Ante el personal médicx desbordado, recae en el equipo de enfermería el seguimiento de pacientes crónicos y la gestión de situaciones que sobrepasan sus atribuciones. No olvidemos al personal administrativo que lidia diariamente con las expectativas y frustraciones de los usuarios, convirtiéndose en una persona referente, un pilar de apoyo (3).

Esta “patata caliente” acaba en las manos de la población: colas de horas para coger una cita para dentro de mes y medio, sin asignación de un médicx de referencia, pacientes inmovilizados sin seguimiento por su médicx. Todo esto deriva en retrasos de diagnóstico, con resultados fatales, y un aumento de consultas a urgencia perdiendo la longitudinalidad. Muchas personas acaban optando, como Concha, por desplazarse a un centro de salud más estructurado y con menos carencias de recursos. Quien puede se ve abocado a contratar un seguro privado. 

A pesar de numerosos escritos, manifestaciones y notas de prensa la administración parece hacer oídos sordos y pone medidas insuficientes. Ante esta situación a muchos profesionales  no les queda más remedio que acogerse a la baja laboral u optan por el traslado a otros centros con una realidad menos compleja. Esas vacantes se quedan sin cubrir y no existe suficiente reclamo para que otros profesionales deseen asumirlas.  

Viendo la escena desde esta esquina nos preguntamos ¿Quién es responsable de esta situación? ¿Quién debe asumir la responsabilidad del cuidado de lxs pacientes? 

Se enciende el segundo foco, la difícil convivencia entre Atención Primaria y actores del entorno.

¿Qué ocurre cuando la situación compleja y vulnerable del entorno es la que "espanta" a los profesionales? Es el caso de un centro de salud del municipio de Paterna, en Valencia (4). Hace un año todos los profesionales del centro solicitaron la baja laboral ante la escalada de violencia que se producía diariamente. La gota que colmó el vaso fue la amenaza en forma de bala en el mostrador dirigida al pediatra y el ataque con arma blanca a un médico de familia. Se cerró el centro de salud, limitando las consultas a la Unidad de Conductas Adictivas y Salud Mental. Tras un mes de puertas cerradas y varias intervenciones policiales se reabrió el centro solo con atención primaria a adultos, sin contar con pediatra. 

La población afectada es de mayoría gitana y habita un entorno que por sus características estructurales ha propiciado la guetificación. No hay comercios locales, las calles se encuentran llenas de basura y hay un transporte público con poca frecuencia. Para ser atendidos en el centro de salud deben pasar un arco metálico de detección de metales. En caso de una visita con pediatría, deben recorrer como mínimo 6km hasta el centro de salud más cercano que cuenta con el recurso, en muchas ocasiones a pie porque no disponen de transporte propio. 

Las quejas por parte de las familias y asociaciones vecinales han sido reiteradas desde hace un año. Desde la administración refieren que no hay profesionales en bolsa para cubrir la vacante. Por parte de los profesionales existe miedo y mucha incertidumbre a la hora de aceptar una plaza en ese centro.

Viendo este ángulo nos preguntamos, ¿cómo podemos mejorar la convivencia y asegurar un entorno seguro de trabajo? ¿Cómo incentivar la comunicación, conocimiento y reconocimiento mutuo entre profesionales y vecindario en un contexto como este?

Se enciende el tercer foco, no hay Atención Primaria en el pueblo

Poco a poco vamos completando la escena y nos falta hablar de los que poco se habla. 

Nos trasladamos a la ciudad de Huesca, al centro de salud Huesca Rural (5). Hasta el pasado febrero, este centro ubicado en la capital de provincia atendía a un total de 88 municipios de alta dispersión geográfica y con una población muy envejecida. Con los consultorios cercanos a los municipios cerrados tenían que desplazarse por sus propios medios en caso de una urgencia o una consulta programada, con la dificultad que supone para una población de esas características, ya que tampoco se dispone de un transporte sanitario organizado para estos casos. 

En el centro de salud de Ayerbe (6), en la comarca de la Hoya de Huesca, ya habían visto reducida sus plazas de médicos “itinerantes” rurales. Algunos pueblos de la zona solo mantienen atención sanitaria por parte de enfermería y un médicx se traslada cuando puede, algunas semanas hay una consulta, otras semanas no. Los vecinos de varios municipios se han organizado para recoger firmas para impedir que Sanidad de Aragón suprima la vacante de médicx de familia rural de la zona.

Ya con la escena iluminada nos preguntamos ¿Cómo paliar la desprotección de las poblaciones con dispersión geográfica en un momento de crisis de médicxs y enfermerxs? ¿Conocéis alguna iniciativa ciudadana para solventarlo?

Al final nos vamos con más preguntas que respuestas… 

Aquí os dejamos algunas para el debate

¿Quién tiene la responsabilidad del seguimiento y cuidado sanitario de lxs pacientes? 

¿Cómo incentivar a los profesionales para que trabajen en esos entornos más complejos?

¿Qué papel jugamos los que seguimos en pie? ¿Conocéis alguna "buena práctica" o iniciativa autogestionada para navegar esta situación?

Ainsa es una mujer de 32 años, tiene un hijo de 6 y una hija de 11. De origen albanés, vive en España desde hace dos años. Sin familia cercana, separada. Reside en un piso de acogida para familias que han sufrido violencia de género, situado en el municipio donde trabajo. Un pueblo de 2000 habitantes, alejado de ciudad, a 60 kms de Madrid, a 35 kms del hospital más cercano. El servicio de autobús hace esos trayectos dos veces al día en cada sentido, fuera de esos horarios, no hay posibilidad de desplazamiento, salvo con vehículo privado.

La paciente acude sin cita al Consultorio Local para solicitar la píldora del día después. Me cuenta que ha tenido una relación sexual sin protección la pasada noche. Es viernes, está asustada por lo que ha pasado y sabe que cuanto antes tome la pastilla, mejor, no quiere esperar más.

Le extiendo la receta de Norlevo y le indico que se compra en la farmacia. Entonces me dice que no tiene dinero y que ella no puede pagar esa medicación.

Le explico que los únicos centros donde dispensan la píldora de modo gratuito están en Madrid o alguna otra ciudad grande. En los Centros de Salud no disponemos de ella. 

No puede ir hasta otra localidad porque ese desplazamiento sería más caro y además tendría que llevarse a sus hijos menores consigo. O dejarlos ¿con quién?

Contacto con Servicios Sociales para preguntar si hay algún tipo de ayuda pero ese día, viernes a las 12.00 horas, la trabajadora social no está. Ainsa queda citada con ella para el lunes siguiente.

REFLEXIÓN: 

La historia de Ainsa nos pone sobre la mesa la complejidad que abarca el concepto de accesibilidad y como se ve atravesado por múltiples dimensiones. 

Para analizar el caso desgranaremos con especial énfasis si existe una vulnerabilidad asociada al entorno rural, el acceso a prestaciones sanitarias tiempo-dependientes como es la anticoncepción de urgencia, con la disparidad que podemos encontrar dentro de un mismo territorio ya sea estatal o comunitario, y la particularidad del individuo, atendiendo a los determinantes sociales que presenta nuestro caso.

Lo rural

Algunos desafíos que presenta la vulnerabilidad rural aparecen relacionados con la accesibilidad al estado de bienestar.

Si nos acercamos al concepto de accesibilidad en el ámbito sanitario, podemos definirlo como “la facilidad con la que las personas pueden buscar y obtener servicios de salud cuando surge la necesidad”. 

Las regiones rurales marcadas por la dispersión geográfica, el tamaño poblacional y el envejecimiento, narran solo una parte de este encuadre. Se han descrito desventajas socioeconómicas tales como menores oportunidades en la formación, el distanciamiento del empleo y la escasez de servicios de consumo u ocio. 

Los desplazamientos a la ciudad se hacen necesarios para la adquisición de estos recursos o servicios, nos puede servir como ejemplo las consultas y revisiones por parte de especialistas hospitalarios, donde la distancia con el consiguiente consumo de tiempo y dinero se hace notable. 

La accesibilidad implica además la existencia de alternativas de movilidad que permitan al usuario llegar al centro sanitario. El transporte público presenta serias limitaciones para dar una respuesta real que se ajuste a las vidas de las personas que habitan el entorno rural, ya que en la mayoría de las ocasiones es poco frecuente e inflexible. Valga como ejemplo el desarrollo creciente de vías ferroviarias de alta velocidad que ha acortado la distancia entre grandes urbes, privando a las pequeñas poblaciones de los trenes que les acercaban a su ciudad o a otro pueblo. Esto hace que la dependencia del coche emerja como una línea de especial interés para estudiar la desigualdad o la unión dentro de estas comunidades, ya que hacen necesario recurrir a las estrategias familiares y de solidaridad vecinal para desplazarse, o a contratar un servicio de taxi que teniendo en cuenta las distancias que se manejan se hace especialmente caro al usuario rural.

La inmediatez y sus aristas

La consulta que nos plantea Ainsa, es una situación que puede suceder potencialmente a millones de mujeres, y que nos coloca a la comunidad sanitaria en la necesidad de dar una respuesta rápida y adecuada para un problema real, como es la prevención de un embarazo no deseado.

Sabemos que la eficacia de la anticoncepción de urgencia varía en función del método usado y del tiempo transcurrido desde el coito no protegido. 

Levonorgestrel es eficaz si se toma dentro de las 72 h posteriores al coito y su eficacia se reduce progresivamente a medida que pasan las horas. En las primeras 24 h es eficaz en el 95% de mujeres; pasadas las 24h hasta las 48 h, disminuye al 85%; y hasta las 72 h es eficaz en el 58% de mujeres.

También disponemos del acetato de ulipristal y del dispositivo intrauterino de cobre, que son eficaces hasta 120 horas después del coito de riesgo, siendo este último el que ha demostrado mayor efectividad, pero precisa de personal cualificado para su implantación.

El BOE, en su Ley Orgánica 1/2023, de 28 de febrero, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, recoge la necesidad garantizar el acceso público y universal a prácticas clínicas efectivas de planificación de la reproducción, mediante el uso de métodos anticonceptivos, regulares y de urgencia, definitivos y reversibles. Así mismo, especifica textualmente: “Se garantizará la dispensación gratuita de métodos anticonceptivos de urgencia en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud.” Sin embargo, encontramos que existe una gran disparidad en el acceso a estas prestaciones sanitarias. 

En nuestro caso, Ainsa vive en un pueblo de Madrid y debería desplazarse a un centro de planificación familiar para conseguir la anticoncepción de urgencia de forma gratuita. Nos plantea que no tiene forma de costearse la medicación y por tanto tampoco parece comprensible pagarse un desplazamiento hasta una ciudad donde exista un servicio de planificación familiar, que puede ser igualmente costoso. A lo que se suma la dificultad de ¿qué hacer con sus hijos menores si ella está ausente?

Vemos que esta situación sucede un viernes, sin ser esto una coincidencia, pues se ha descrito un patrón de utilización de la anticoncepción de emergencia que suele estar concentrado en torno a los fines de semana. Todas estas particularidades nos evidencian que debemos contar con una respuesta del sistema sanitario desde las áreas rurales y no solo a través del centro de atención primaria sino también desde los puntos de atención continuada que protejan estas áreas fuera del horario laboral de 8 - 15h. 

Queríamos destacar que el objetivo inicial de nuestro caso era describir las diferencias entre una zona rural y una urbana, pero al extrapolar esta cuestión a Granada descubrimos que el Sistema Andaluz de Salud sí ofrece de forma gratuita la anticoncepción de urgencia en los distintos puntos de atención continuada tanto de las áreas rurales como urbanas. Entonces ¿la accesibilidad a la prestaciones sanitarias varía entre unas u otras comunidades autónomas?

Lo individual

Los factores socio-económicos, culturales o ambientales por los que se ve atravesada Ainsa van a condicionar irremediablemente su acceso a los servicios públicos y en concreto a la atención sanitaria.

No podemos ignorar que se trata de una persona migrante, que no tiene una red familiar de soporte, es la encargada de procurar cuidados a dos menores de edad y no tiene una vivienda propia. No sabemos qué ingresos percibirá, pero por su situación probablemente tenga una mayor dificultad para el acceso al mercado laboral, al dinero y, por tanto, al desarrollo de sus libertades. 

Es una mujer que además ha sido víctima de violencia de género, entendemos que su contacto con el mundo de la intimidad y la sexualidad no ha sido fácil y la solicitud de una anticoncepción de urgencia nos hace plantearnos la necesidad de hablar de otros temas en la consulta, de crear una relación de confianza y quizás abrir espacio a conversaciones futuras sobre su salud sexual. 

El sistema de salud debería abordar estas desigualdades para conseguir una mayor equidad y justicia en la salud de todas las personas. 

Preguntas:

1. ¿Qué factores condicionan la accesibilidad a las prestaciones sanitarias recogidas en la cartera de servicios comunes del SNS entre las poblaciones urbanas y rurales? ¿conoces diferencias entre comunidades autónomas? En tu experiencia laboral ¿encuentras distinto uso de servicios sanitarios entre la población de la ciudad y el pueblo?

2. ¿Qué factores crees que pueden aumentar la vulnerabilidad de la población que vive en un pueblo? O por el contrario, ¿de qué forma crees que mejora la salud individual y comunitaria el hecho de vivir en el entorno rural?

3. ¿Son las personas más vulnerables las que tienen más dificultades en el acceso a las prestaciones sanitarias?¿Qué redes de apoyo social conoces o qué soluciones propondrías para mejorar la accesibilidad?

Residente de cuarto año que empieza a formarse en salud mental y psicoterapia.

Desde entonces cambia la forma de entender muchos de los problemas de las pacientes que acuden a consulta. 

Aunque siente que tiene más herramientas para manejar algunos de estos temas, le surgen cada vez más dudas y preguntas sobre cómo se articulan el sufrimiento psíquico, los determinantes sociales de la salud, el ejercicio de la medicina de familia, lo intrapsíquico, la organización de la consulta, la militancia y el activismo.

REFLEXIÓN:

María es una residente que se forma como psicoterapeuta. A la hora de formar un grupo de psicoterapia entre sus pacientes, se le presentan algunos interrogantes. 

No resulta descabellado postular que el incremento de la preocupación general por los problemas de Salud mental tiene en su base un malestar compartido, relacionado con una sociedad en la que el trabajo ocupa una gran proporción del espacio vital, generando individuos centrados en mantener un alto nivel de productividad y agotados en consecuencia. Hay, por supuesto, grados y graos, pudiendo este sufrimiento modularse por multitud de determinantes de salud, pero aun así podemos reconocer un conjunto de estresores compartidos, como el progresivo incremento del precio de la vivienda, la crisis ecosocial o el paulatino deterioro de los servicios públicos. 

Siendo esto así, ¿debe una respuesta asistencialista e individual como la psicoterapia convertirse en la herramienta preponderante para combatir este malestar? Tras la publicación de Malestamos, el libro de Javier Padilla y Marta Carmona, es más habitual escuchar este argumento en el debate `público: no deben intentar resolverse con psicoterapia los problemas que debería afrontar un sindicato. Es importante decirlo. Es veraz. Los efectos positivos de la acción colectiva sobre la salud y el bienestar están ampliamente respaldados. Sin embargo, y sin pretender que esta haya sido la postura de sus autores, si aterrizamos esta perspectiva frente a la situación concreta de un paciente que acude a nuestra consulta deseando aliviar un malestar psíquico, ¿podría tratarse de un falso dilema? Quiero decir, recurrir a la psicoterapia como ayuda, ¿excluye otras intervenciones de carácter colectivo? Y, si consideramos este punto de vista asistencial como una perspectiva individualista y afirmamos que este malestar compartido es un problema de Salud Pública, ¿debe intentar resolverse exclusivamente desde la consulta? ¿Qué pasa cuando las intervenciones colectivas no están llegando? 

La residente de nuestro ejemplo reflexiona de cuando en cuando sobre estas preguntas que, esperamos, abordéis en el debate, pero como la vida no espera, 

mientras duda sigue atendiendo pacientes y recibiendo demandas asistenciales relacionadas con al malestar psíquico. ¿Puede ser una función del Médico de Familia hacerse cargo de este malestar? ¿Existe alguna ventaja asociada a que los profesionales de la Atención Primaria se hagan cargo de él? 

Imaginemos que, después de reflexionar, decide, como antes hemos expuesto, formarse en psicoterapia, y, con el tiempo, seleccionar algunos pacientes de su cupo que quizá no la obtendrían por otros medios y que considera que pueden beneficiarse de ella. ¿Creéis que es razonable pensar que el Médico de Familia puede ser un psicoterapeuta competente sin descuidar otras de sus funciones? Si lo pensamos con una mirada de gestión: ¿compensa en base al coste- oportunidad el practicar psicoterapia en consulta o irá en detrimento de otras intervenciones con las que somo más capaces de mejorar la salud de nuestra población atendida? 

Por otra parte, se plantean dificultades de índole más práctica. ¿Cómo diseñar un encuadre psicoterapéutico eficaz en las consultas del centro de salud? ¿Cómo podemos adaptar las agendas para posibilitar sesiones más largas, en las que la puntualidad y la estabilidad son fundamentales? Incorporar el enfoque terapéutico desde una mirada de los determinantes sociales de la salud podría ser una pieza más de lo que empieza a intuir como un círculo virtuoso. ¿Vislumbráis también alguna ventaja que puedan estar desarrollando los pacientes con respecto a su relación con sus procesos de salud-enfermedad? 

La psicoterapia, como cualquier otra intervención sanitaria, es susceptible de generar iatrogenia. ¿Qué tipo de medidas podrían llevarse a cabo para prevenirla? A nivel poblacional, ¿podrían estar intervenciones menoscabar el ya frágil circuito público de salud mental? ¿Qué otros perjuicios podrían estar generándose para la población? Por otra parte, las intervenciones psicoterapéuticas podrían reducir la necesidad del uso de psicofármacos. 

Por último, ¿cómo se relaciona este problema con la ley de cuidados inversos? Hay una reflexión y un cuestionamiento constantes sobre la pertenencia (y el derecho) de las personas pobres y de los márgenes a acceder a psicoterapia para aliviar un sufrimiento psíquico que, evidentemente, tiene mucho que ver 

con circunstancias estructurales. Pero precisamente por ello hay mucha más carga de malestar en estas personas. Si ponemos la mirada en lo individual, que es en gran medida la manera en la que trabajamos en entornos asistenciales, ¿tiene menos pertinencia la psicoterapia para una persona que no se puede permitir un psicoterapeuta privado? ¿es lícito examinar este tipo de intervenciones desde un enfoque de coherencia moral? ¿estamos actualizando una vez más la ley de cuidados inversos? 

Este texto está plagado de preguntas. Os invitamos a resolverlas en el debate online que precederá a la porción presencial de las jornadas. Muchas gracias por compartir vuestras reflexiones.

Son las diez y media. Ya he atendido a los pacientes crónicos y dos urgencias menores (mocos, fiebres, tos…) Llaman desde la administración. Mi compañera me informa de que tengo que hacer una receta urgente de un usuario “conocido”. Continúo la entrevista con la persona que tengo delante. Cuando estoy llamando al siguiente paciente, el teléfono vuelve a sonar. La administrativa de nuevo me informa de que la receta en cuestión es urgente y no puede esperar (Insulina Toujeo). Decido continuar la entrevista y hacer la receta en el tiempo que mi paciente empleará en ir de la silla a la camilla y retirarse la ropa para la exploración, pero, a los cinco minutos, me aporrean la puerta y gritan desde fuera: “abre la puerta y, o haces la receta ya, o pienso echar la puerta abajo y no me hago responsable de lo que ocurra”. Pido disculpas a la persona que estoy atendiendo, respiro hongo, hago la receta, entreabro la puerta e informo a Jesús de que la receta está hecha. Me despido con un seco adiós.

JESÚS: 

¿Cómo lo sentimos?

Paciente habitualmente disruptivo, exigente, la mitad de sus contactos son sin cita, caquéctico, mal vestido, mal afeitado y peinado. No es habitual el comportamiento anterior pero no es la primera vez.

Antecedentes personales de Jesús:

52 años. Fumador. Ex alcohólico, Ex ADVP, VHC positivo, DM Insulín-dependiente caracterizada por endocrinología como TIPO MODI. Nefropatía diabética G3b A2.  HTA grado I. ECG con HVI. Retinopatía diabética.

Biopsicosocial:

Soltero, aunque se le conoce pareja desde hace 6 meses, homosexual. No tiene contacto con su familia que reside en otra Comunidad. Vive en mitad del campo entre dos localidades que pertenecen a nuestro Centro de salud. No trabaja (pensión no contributiva).

Nivel de estudios: EGB.

Seguimiento actual y visitas:

Diez visitas en los últimos dos meses sólo tres con cita previa. Seguimiento por endocrinología regular. Ultima visita médica hace dos años. Seguimiento por enfermería/ educadora cada tres meses (parche, monitorización regular de glucosa). Se perdió seguimiento por oftalmología que no recupera a pesar de haber sido derivado varias veces. No ha acudido a cardiología a pesar de haberse derivado.

REFLEXIÓN:

Jesús acude al centro de salud con un comportamiento disruptivo, rompiendo las normas al pasar sin cita por delante de todos los pacientes que se encuentran en la sala de espera aguardando a su turno para, finalmente, mediante violencia verbal exigir atención inmediata a su demanda. La cual acaba recibiendo. 

Sin embargo, Jesús no es solo nuestro paciente. Es una persona, con su historia vital, sus eventos estresantes activos, que podemos desconocer, y en la cual inciden una serie de determinantes sociales que, actuando como fichas de dominó, acaban incidiendo en los comportamientos que lleva a cabo Jesús con respecto a su salud. Como por ejemplo perder las revisiones por especialistas hospitalarios, no acudir a las citas que se le solicitan o bien acudir a nuestra consulta sin cita, como en esta ocasión. 

Violencia verbal y expresión de ira en las consultas de atención primaria. 

El comportamiento disruptivo de Jesús lo hemos podido observar en más de una ocasión en el ambiente de la atención primaria, generándonos situaciones difíciles de gestionar.  La violencia verbal, expresión de ira y/o agresividad en las consultas en Atención Primaria es una

situación frecuente en muchos sistemas públicos de salud (no sólo en España), y muy desagradable.

En este punto nos planteamos, qué es la ira. Podemos entenderla como una reacción ante el malestar a través de la irritabilidad, la agresividad e incluso la violencia. Esta reacción puede ser secundaria a diferentes emociones: frustración, pérdida de un ser querido, ansiedad o temor, sensación de ser menospreciado...

Entendemos que, como profesionales sanitarios, y en concreto en el ámbito de la atención primaria, trabajamos con personas que se hallan en un contexto de enfermedad y de gestión de malestares de diversa índole. En definitiva, en nuestro día a día tratamos con personas que sufren. Por ello nos encontraremos diferentes expresiones de este sufrimiento, siendo una de ellas la ira. Y estas respuestas pueden, y deben, constituir una señal de alarma que capte nuestra atención y nos incite a seguir indagando.

Atención al paciente violento: ley de cuidados inversos o equidad aunque nos cueste. 

La ley de cuidados inversos formula que "La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a las necesidades de la población atendida (Julian Tudor Hart)”. 

En este proceso que contribuye a perpetuar la ley de cuidados inversos también interviene la relación médico-paciente. Como elementos fundamentales de esta relación terapéutica se encuentran la transferencia y la contratransferencia. 

Por un lado, la transferencia consiste en los pensamientos y emoción que el personal sanitario produce en el paciente; la contratransferencia son los sentimientos y pensamientos conscientes e inconscientes que genera el paciente sobre el personal sanitario.

En el caso de Jesús, cuya apariencia es de una persona caquéctica y desaliñada, que además presenta un comportamiento habitualmente disruptivo, exigente y en el que la mitad de sus contactos son sin cita, por lo que no respeta las normas del centro, esta contratransferencia puede resultar llamativamente negativa. Esto nos puede predisponer a dar una atención más sesgada a este tipo de pacientes, con menor disposición a ahondar en los motivos de consulta del mismo o mayor temor del posible conflicto en el transcurso de la entrevista clínica. 

Sin embargo, Jesús ha acudido 10 veces a nuestro centro de salud, aunque no haya pedido cita previa y, además, sabemos reconocer que, aunque su contacto sea disruptivo, no suele reaccionar de la manera en que lo ha hecho en esta última consulta. En ese momento es cuando nos salta la alarma: ¨ ¿Qué hay tras la ira de Jesús? ¨.

Cómo conseguir que nuestro tiempo sea eficiente en un contexto complejo y difícil. 

Llegando a una cuestión más práctica y teniendo en cuenta nuestras limitaciones administrativas (tiempo, espacios, carga laboral), nos planteamos qué podríamos hacer para llegar a estas personas, que precisamente son quienes más pueden necesitar ayuda. 

En primer lugar, debemos ser capaces de realizar un buen abordaje de nuestro paciente en estas situaciones más complejas, con gran cuidado en las estrategias de comunicación. 

Muchas veces, es suficiente con que nuestro interlocutor sienta que deseamos ayudarle de manera sincera para que cese su conducta y sea más abordable. Lo que no tendría sentido sería intentar razonar con un paciente hostil, evitando de manera preferente entornos como la sala de espera. Esto es debido a que las emociones fuertes impiden que asimilemos la información que nos estén dando en ese momento, por lo que lo mejor sería aceptar, en los momentos iniciales, el derecho del paciente a mostrase airado. En ese momento debemos realizar una escucha, dando gran valor a los silencios y esperar (1). 

Algunas de las estrategias que podemos emplear en el diálogo con el paciente, una vez que ha cedido el enfado, son las siguientes:  

- Contrabalanceo emocional: principio que nos dice que tras aflorar emociones negativas muy intensas el individuo se ve llevado hacia emociones neutras e incluso positivas. 

- Control emocional: ante la tensión y agresividad emocional de nuestro paciente, permanecer en nuestra propia sintonía, que debe ser de serenidad y concentración. Eso debe conseguir “arrastrar” a nuestro paciente y que entre en nuestra sintonía.

- Reconocer el error si lo hubiera 

En los casos en los que sea posible, debemos:

- Escuchar, validad, empatizar (no defenderse).

- Delimitar y clarificar los motivos de consulta.

- Reconducir por objetivos.

Si consideramos la conducta del paciente inaceptable y no queremos que vuela a ocurrir sería recomendable ser asertivo, expresando nuestros sentimientos: “…la manera como ha entrado

en la consulta me parece incorrecta”, “…yo entendía que entre nosotros había una buena

relación…”, o “no se trabajar así…”, etc. Según la respuesta del paciente a lo anterior sabremos qué capacidad tenemos de influenciar en su conducta.

Sólo en aquellos casos en los que creamos que la relación “está perdida” podemos hacer una propuesta de nueva relación (contrato con normas cerradas o propuesta de cambio de profesional-siempre que nos quede claro que es posible y que el usuario no va a quedar en abandono, que es deontológicamente inaceptable) (3, 4).

Romper el círculo de demanda agresiva-respuesta inmediata

Cada cual gobierna todo según su afecto.

Spinoza

“He contemplado los afectos humanos (emociones), como son el amor, el odio, la ira, la envidia, la gloria, la misericordia y las demás afecciones del alma, no como vicios de la naturaleza, sino como propiedades que le pertenecen como el calor, el frio, la tempestad, el trueno y otras cosas por el estilo a la naturaleza del aire”

Spinoza, Tratado político, introducción.

Llamo “servidumbre” a la impotencia humana para moderar y reprimir sus afectos, pues el hombre sometido a los afectos no es independiente, sino que está bajo la jurisdicción de la fortuna, cuyo poder sobre él llega hasta tal punto que a menudo se siente obligado, aun viendo lo que es mejor para él, a hacer lo que es peor,

Spinoza, Ética, IV Prefacio.

Romper el círculo de demanda agresiva-respuesta inmediata es una necesidad por (6):

- Artículo 7.2, Código Deontología Médica 2022: “Las quejas de un paciente no deben afectar negativamente a la calidad de la asistencia que se le preste”

- La atención a nuestro paciente, no sosegada, es de poco valor, no holística pues no profundiza en el porqué de su realidad clínica, emocional, y por tanto social, quedándose en su relato simple, en su presentación agresiva.

- Por seguridad clínica, pues la irreflexión causada por la carga emotiva, como hace ver Spinoza, nos lleva a “la servidumbre peligrosa” de, por ejemplo, la receta, prescripción precipitada, rápida, inmediata, sin reflexión, medicalizando el sufrimiento de nuestro paciente, con el riesgo que conlleva.

- El refuerzo de una conducta al obtener la respuesta, presuntamente, deseada, crea una dinámica que va en contra de una Atención Socio-sanitaria estructurada, reflexiva, sosegada, incluso en el contexto habitual de la Atención Primaria, por definición flexible y polivalente.

Nuestra propuesta, como en otras ocasiones, es sacar al paciente de la sala de espera, llevarle a otro espacio (por ejemplo la consulta de urgencias o la sala de enfermería si está libre o la consulta polivalente…) donde resolver su problema “a corto plazo” con la condición de asegurarnos una visita “programada” (es decir, estructurada, integral, holística y sosegada), para garantizar los CUIDADOS que necesita a todos los niveles, en todas sus dimensiones.

Preguntas:

1. ¿Por qué crees que Jesús se comporta así?

2. ¿Es relevante conocer la causa o causas de la ira de Jesús?

3. ¿Merece Jesús una amonestación por parte del Sistema Público de Salud y/o realmente merece una sesión de equipo para abordar un enfoque y atención integral y holística?

4. ¿Cómo crees que se sintió la profesional sanitaria?

María es una mujer de 73 años en seguimiento desde hace varios años por la misma unidad de atención familiar (médica y enfermera), con diagnósticos de hipertensión arterial, fibrilación auricular e insuficiencia renal.

Sabemos que María es viuda desde hace años, ha tenido cuatro hijos: 

Una hija que falleció de cáncer hace varios años, a la que María estaba muy unida.

Un hijo que está en prisión cumpliendo una pena por acumulación de delitos relacionados con tráfico de droga. Con este hijo María no quiere relación alguna

Un tercer hijo que vive en otra localidad de la provincia con su familia

Un cuarto hijo, Paco de cuarenta años que vive con ella. 

Tienen ingresos económicos de una pensión no contributiva y Paco, una pensión por discapacidad.

Hasta ahora, María iba viniendo siempre a consulta, pero en un momento dado, empieza a faltar a las citas programadas. Su hijo Paco comunica a su médica de familia que su madre tiene mucha “fatiga”, no se levanta de la cama y no puede salir de casa.

El domicilio de María está a quince minutos caminando desde el centro de salud. Su calle

está sin asfaltar, limitada por una escombrera que hay que atravesar para entrar en el domicilio. Es una casa de dos plantas, de unos 60 metros cuadrados, adosada a otras viviendas similares de la calle, de construcción humilde.

Acudimos al domicilio Isabel T. enfermera y Sara C. residente 4. Paco cuenta que desde hace días su madre no puede subir las escaleras hasta el dormitorio y ha bajado la cama a la planta baja que es la entrada de la vivienda, la sala y la cocina al mismo tiempo y ahora el dormitorio; el baño está en el primer piso. Llama la atención el estado de higiene de la habitación, la cocina, el frigorífico, está todo muy sucio, los muebles desvencijados, las paredes descarnadas. 

Encontramos a María postrada en cama, con sensación de enfermedad, desaseada y descuidada pelo, uñas, la ropa y las sábanas todo empapado de orina y de exudado de miembros inferiores. Hace días que no toma la medicación.

Paco, el hijo de María, tiene 40 años, está diagnosticado de esquizofrenia una probable discapacidad intelectual leve, no ha estado en la escuela, no sabe leer ni escribir. Hasta ahora era su madre la que estaba pendiente de que se tomara la medicación y acudiera las citas de salud mental. No quiere salir del barrio, se lleva bien con los vecinos y están pendientes de él. Con sus hermanos no tiene relación, sólo una sobrina venía a echarles una mano en la casa, pero se casó y ahora no viene. Tiene muy buena relación de confianza con su doctora Pilar C.

Ahora, Paco se ha convertido en el cuidador principal de María.

REFLEXIÓN: 

Este podría ser, a priori, uno de los tantos casos que atendemos en las Urgencias hospitalarias de una persona mayor con patología cardiovascular y renal que acude por descompensación de insuficiencia cardiaca, precisando pasar unas horas en observación con tratamiento deplecionador. 

Pero no, no es solo eso, el caso de María va más allá de la patología que padece. Conocer a María y poder acercarnos a su entorno, a su realidad, nos permite tener una foto más amplia que nos hace comprender cómo vive María y también, cómo enferma. 

Cuando se lee el caso presentado, lo primero que llama la atención es que María es una persona en la que se entrecruzan multitud de ejes de desigualdad: mujer, de edad avanzada, de clase social baja, con nivel socioeconómico bajo, vive en un barrio estigmatizado, en una vivienda precaria y sin una figura de cuidador formal. Esta es la realidad de María, así vive y enferma, en circunstancias tremendamente desiguales respecto a otras personas. 

Es bien sabido que la interseccionalidad, la confluencia de dos o más ejes de desigualdad, es mucho más que el efecto sumatorio de los mismos, sino que supone para cada una de las combinaciones un nuevo escenario que conlleva sus propios resultados. 

Como decía, María vive en un barrio del Distrito Norte de Granada que es considerado Zona de Transformación Social. Este término hace referencia a barrios en los que se dan situaciones estructurales de pobreza grave y marginación social, y en los que son significativamente apreciables problemas de vivienda, déficit de infraestructura, equipamiento y servicios públicos, altas tasas de desempleo, carencias formativas profesionales, elevados índices de absentismo y fracaso escolar, deficiencias higiénico sanitarias y fenómenos de desintegración social. Los indicadores socioeconómicos del barrio se encuentran muy por debajo de la media de los demás barrios del municipio de Granada (y por tanto, de España, ya que Andalucía y Extremadura son las Comunidades Autónomas que ocupan la primera posición respecto a la población que vive en riesgo de pobreza y exclusión social), con peores datos también a nivel educativo y de empleo. Respecto a los resultados en salud, la población del barrio de María, tanto hombres como mujeres, tiene un exceso de riesgo de mortalidad atribuible únicamente a la privación socioeconómica en la mortalidad por una larga lista de patologías. 

En la anamnesis normalmente preguntamos por las posibles causas descompensadoras de la patología crónica. Estas son las causas de María, las causas de las causas. 

La oportunidad que se nos brinda desde el centro de salud, como equipo de Atención Primaria, de conocer lo que va más allá de la enfermedad, de asomarnos al contexto de las personas, es un privilegio que le aporta a nuestra práctica diaria un valor incalculable que nos permite tratar de buscar soluciones más efectivas y menos medicalizadoras, poniendo en el centro la persona y sus circunstancias, más que la patología y sus manifestaciones. 

Sin embargo, es justo reconocer que para poder profundizar y abordar un caso de forma integral, hace falta tiempo. Por ambas partes. Qué duda cabe que el ingrediente estrella de esta receta es la longitudinalidad. La atención a lo largo de la vida por el mismo profesional crea una relación de confianza, conocimiento mutuo y compromiso, que favorece una asistencia más humana y segura. 

Por lo tanto, recapitulamos. La situación de partida es la de una mujer mayor, con muy pocos recursos, un nivel socioeconómico y educativo muy bajo, analfabeta, con una red social muy limitada, contexto familiar complicado, sin cuidador formal, con múltiples patologías y que hasta el momento es cuidadora de su hijo dependiente, hecho que ha podido suponer en ella una mayor carga de trabajo e ir en detrimento de su bienestar al poder dedicarse menos tiempo a ella misma y a su autocuidado. A raíz del empeoramiento físico por la descompensación de su patología crónica, la pérdida de independencia le lleva a dejar de tomar la medicación y su hijo no tiene la capacidad de asumir su cuidado. Añadido a esto, María es atendida por el mismo equipo en su centro de salud desde hace años. Tanto la médica como la enfermera la conocen a ella y su hijo, conocen la situación familiar y la situación de precariedad en la que viven. 

Ante un problema de salud agravado por múltiples determinantes y condicionantes, que generan una situación de tremenda desigualdad, parece evidente que por nuestra parte debemos al menos seguir las recomendaciones de Tudor Hart y guardarnos de que se cumpla la Ley de cuidados inversos. Bajo esta premisa, el trabajo en equipo desde el centro de salud, contando con algún recurso del barrio, se enfocó a destinar esfuerzos y recursos para tratar de mejorar el estado de salud de María. 

No me gustaría exponer los detalles de cómo se abordó este caso sin antes dar pie a que compartamos en el debate reflexiones y diferentes puntos de vista al respecto, siendo conscientes de que no existe una única vía o forma de acercarse a este tipo de casos complejos. Planteo algunas preguntas para arrancar el debate que puedan facilitar el seguir tirando del hilo: 

-  Dado el empeoramiento físico de María y teniendo en cuenta su situación, ¿cuáles serían los puntos sensibles sobre los que poder intervenir? Entre las diferentes opciones, ¿cuál crees que sería el objetivo principal del equipo de AP en el acompañamiento a María? 


- ¿Crees que las visitas domiciliarias juegan un papel relevante en la anticipación de posibles problemas de salud en las personas mayores o dependientes? 


-  Siendo conscientes de que el centro de salud no es el centro de la salud, ¿qué herramientas tenemos para abordar las causas de las causas desde el centro de salud? 


-  Me gustaría leer sobre experiencias que hayáis vivido en vuestros entornos de trabajo respecto a compartir formalmente y dar a conocer al resto de compañeros casos complejos similares a este. ¿Te parece que deberían abordarse de esta forma con más frecuencia?