Persyaratan Adminstrasi Mutlak :
Form Aplikasi Pengajuan FKTP (Format di Menu TPMDG diatas)
Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi sleuruh ketentuan program Jaminan Nasional (Format di Menu TPMDG diatas)
Surat Pernyataan Komitmen Waktu Pelayanan (Format di Menu TPMDG diatas)
Bukti pelaporan pengukuran indikator nasional mutu pelayanan kesehatan (INM)
NPWP badan
Surat pernyataan rekening (Format di Menu TPMDG diatas)
Buku rekening
SIP dokter gigi (dengan Jam Praktek minimal 6 Jam per hari, sesuai Kepmenkes RI HK.01.07/ MENKES/2194/2023)
Jejaring pelayanan (bila tidak 1 atap):
a. PKS Jejaring Obat kapitasi
PKS dengan Apotek
Ijin Operasional Apotek
KTP Penanggung Jawab
b. PKS Laborat
PKS dengan Laboratorium
Ijin Operasional Laborat
KTP Penanggungjawab
Buku rekening dan NPWP
Surat Pernyataan Kepesertaan JKN (Format di Menu TPMDG diatas)
Hasil Download Self Assesment Tahun 2025 melalui Aplikasi HFIS
Surat Komitmen Ketersediaan Obat, yg ditandatangani pimpinan FKTP (Format di Menu TPMDG diatas)
Persyaratan Administrasi Teknis :
Surat Pernyataan dokter gigi pengganti (Format di Menu TPMDG diatas)
SIP dokter gigi pengganti
SIK/SIP Perawat
Ijazah tenaga administrasi
Sertifikat kompetensi
Misal :
P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi Berkeklanjutan)
Ketentuan dan petunjuk Pembuatan Video :
Durasi video maksimal 5 menit
Kualitas gambar dan suara agar terjaga
Isi video memuat Alur pelayanan peserta mulai dari kedatangan sampai dengan kepulangan termasuk pemanfaatan antrian online di FKTP’’
----------------------------------------------------------------------------
Ketentuan dan petunjuk Pembuatan Presentasi:
Format presentasi harus sesuai dengan template. (Template dapat didownload melalui Menu Format Berkas Persyaratan di atas)
Hanya menerima dalam format .pdf
Memfotokan seluruh komponen penilaian dalam formulir self-assessment yang dimiliki oleh FKTP (urut sesuai urutan dalam formulir Self-Assessment)