Persyaratan Adminstrasi Mutlak :
Form Aplikasi Pengajuan FKTP (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas)
Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi sleuruh ketentuan program Jaminan Nasional (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas)
Surat Pernyataan Komitmen Waktu Pelayanan (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas)
Laporan INM (Indeks Nasional Mutu)
NPWP Perorangan
Surat pernyataan rekening (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas)
Buku rekening
SIP dokter umum (dengan Jam Praktek minimal 6 Jam per hari, sesuai Kepmenkes RI HK.01.07/ MENKES/2194/2023)
SIK/SIP Perawat
Jejaring pelayanan (bila tidak 1 atap):
a. PKS Jejaring Obat kapitasi
PKS dengan Apotek
Ijin Operasional Apotek
KTP Penanggung Jawab
b. PKS Pelayanan material & neonatla
PKS dengan Bidan mandiri/Puskes/Klinik
Ijin Operasional ( Bila dengan Puskesas/Klinik)
SIP Bidan
KTP Penanggungjawab
Buku Rekening dan NPWP
c. PKS Laborat
PKS dengan Laboratorium
Ijin Operasional Laborat
KTP Penanggungjawab
Buku rekening dan NPWP
d. PKS Obat program pemerintah (Puskesmas)
Surat Pernyataan Kepesertaan JKN (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas)
Hasil Download Self Assesment Tahun 2025 melalui Aplikasi HFIS
Surat Komitmen Ketersediaan Obat (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas)
Persyaratan Administrasi Teknis :
Surat Pernyataan dokter umum pengganti (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas)
SIP dokter umum pengganti
Ijazah tenaga administrasi
Sertifikat kompetensi : Contoh
Kedokteran keluarga/prima care
ATLS
ACLS
Kesehatan kerja
Perkeni
Pernefri
Lainnya (Sebutkan .......)
Ketentuan dan petunjuk Pembuatan Video :
Durasi video maksimal 5 menit
Kualitas gambar dan suara agar terjaga
Isi video memuat Alur pelayanan peserta mulai dari kedatangan sampai dengan kepulangan termasuk pemanfaatan antrian online di FKTP’’
----------------------------------------------------------------------------
Ketentuan dan petunjuk Pembuatan Presentasi:
Format presentasi harus sesuai dengan template. (Template dapat didownload melalui Menu Format Berkas Persyaratan di atas)
Hanya menerima dalam format .pdf
Memfotokan seluruh komponen penilaian dalam formulir self-assessment yang dimiliki oleh FKTP (urut sesuai urutan dalam formulir Self-Assessment)