TPMD

Persyaratan Adminstrasi Mutlak :

1. Form Aplikasi Pengajuan FKTP  (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas)

2. Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi sleuruh ketentuan program Jaminan Nasional  (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas)

3. Surat Pernyataan Komitmen Waktu Pelayanan (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas)

4. Laporan INM (Indeks Nasional Mutu)

5. NPWP Perorangan

6. Surat pernyataan rekening (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas) 

7. Buku rekening

8. SIP dokter umum (dengan Jam Praktek minimal 6 Jam per hari, sesuai Kepmenkes RI  HK.01.07/ MENKES/2194/2023)  

9. SIK/SIP Perawat 

10. Jejaring pelayanan (bila tidak 1 atap):

a. PKS Jejaring Obat kapitasi

• PKS dengan Apotek

• Ijin Operasional Apotek

• KTP Penanggung Jawab

b. PKS Pelayanan material & neonatla

• PKS dengan Bidan mandiri/Puskes/Klinik

• Ijin Operasional ( Bila dengan Puskesas/Klinik)

• SIP Bidan

• KTP Penanggungjawab

• Buku Rekening dan NPWP

c. PKS Laborat

• PKS dengan Laboratorium

• Ijin Operasional Laborat

• KTP Penanggungjawab

• Buku rekening dan NPWP

d. PKS Obat program pemerintah (Puskesmas)

11. Surat Pernyataan Kepesertaan JKN (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas)

12. Hasil Download Self Assesment Tahun 2025 melalui Aplikasi HFIS 

13. Surat Komitmen Ketersediaan Obat (Format di Format Berkas Persyaratan TPMD di atas)