Persyaratan Adminstrasi Mutlak :
Form Aplikasi Pengajuan FKTP (Format di Format Berkas Persyaratan Puskesmas di atas)
Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi sleuruh ketentuan program Jaminan Nasional (Format di Format Berkas Persyaratan Puskesmas di atas)
Surat Pernyataan Komitmen Waktu Pelayanan (Format di Format Berkas Persyaratan Puskesmas di atas)
Sertifikat Akreditasi
NPWP badan
SK Bendahara Penerima Kapitasi
SK Rekening Penerima Kapitasi
Surat pernyataan rekening (Format di Format Berkas Persyaratan Puskesmas di atas)
Buku rekening
Surat ijin Operasional
SIP dokter umum
SIP dokter gigi
SIPA (Surat izin Apoteker)
SIK analis kesehatan (Laboratorium)
SIK/SIP Perawat
SIK/SIP Bidan
Jejaring pelayanan (bila tidak 1 atap):
a. PKS Jejaring Obat kapitasi
PKS dengan Apotek
Ijin Operasional Apotek
KTP Penanggung Jawab
b. PKS Pelayanan material & neonatla
PKS dengan Bidan/Puskesmas/Klinik
Ijin Operasional ( Bila dengan Puskesas/Klinik)
SIP Bidan
KTP Penanggungjawab
Buku Rekening dan NPWP
c. PKS Laborat
PKS dengan Laboratorium
Ijin Operasional Laborat
KTP Penanggungjawab
Buku rekening dan NPWP
Self Assesment
Surat Komitmen Ketersediaan Obat (Format di Menu Format Berkas Persyaratan di atas)
Persyaratan Administrasi Teknis :
Jadwal Praktek dokter umum (Format di Format Berkas Persyaratan Puskesmas di atas)
Jadwal Praktek dokter gigi (Format di Format Berkas Persyaratan Puskesmas di atas)
Jadwal dokter jaga (Rawat inap) (Format di Format Berkas Persyaratan Puskesmas di atas)
Jadwal perawat jaga (Rawat inap) (Format di Format Berkas Persyaratan Puskesmas di atas)
Surat Pernyataan dokter umum pengganti (Format di Format Berkas Persyaratan Puskesmas di atas)
SIP dokter umum pengganti
Surat Pernyataan dokter gigi pengganti (Format di Format Berkas Persyaratan Puskesmas di atas)
SIP dokter gigi pengganti
Ijazah tenaga administrasi
Sertifikat kompetensi (Upload semua yg ada dalam 1 file)
Kedokteran keluarga/prima care
ATLS
ACLS
Kesehatan kerja
Perkeni
Pernefri
Lainnya (Sebutkan .......)
P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi Berkeklanjutan)
Ketentuan dan petunjuk Pembuatan Video :
Durasi video maksimal 5 menit
Kualitas gambar dan suara agar terjaga
Isi video memuat Alur pelayanan peserta mulai dari kedatangan sampai dengan kepulangan termasuk pemanfaatan antrian online di FKTP’’
----------------------------------------------------------------------------
Ketentuan dan petunjuk Pembuatan Presentasi:
Format presentasi harus sesuai dengan template. (Template dapat didownload melalui Menu Format Berkas Persyaratan di atas)
Hanya menerima dalam format .pdf
Memfotokan seluruh komponen penilaian dalam formulir self-assessment yang dimiliki oleh FKTP (urut sesuai urutan dalam formulir Self-Assessment)