Cổ vai gáy

I. Phần thông tin

Họ tên                 : Nữ, 36 Tuổi.  

Địa chỉ                : Long biên, Hà nội

II. Lý do:       :  Đau cổ vai gáy

THĂM KHÁM.

III. Hiện tại  :

- Vọng thần        : Thần thái tỉnh táo,

- Vọng hình thái : Bình thường

- Vọng da           : Bình thường.

- Vọng lưỡi         : Nhợt thiếu sắc.

+ Chất lưỡi : nhạt,

+ Rêu lưỡi : Mỏng bình thường

+ Dáng lưỡi : Bệu, có vết nứt ở giữa.

IV. Văn chẩn

-     Giọng nói : yếu

V. Vấn chẩn

1. Ngày 22/6/2025, có đi xét nghiệm máu tại MEDPROTEC ,

Kết quả xét nghiệm : 

- Số lượng huyết sắc HGB tốt thấp là do giảm sản xuất hồng cầu ( có thể là do thiếu dinh dưỡng thiếu sắt, hay thiếu vitamin B12). Hoặc tuỷ xương sx kém.

- Khối lượng hồng cầu HTC giảm : Thể hiện thiếu máu là do giảm sx hồng cầu.

- Thể tích trung bình HC (MCV ) thấp : thiếu máu nhỏ hồng cầu

- Lượng HB trung bình MCH: bắt đầu thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu nói chung, thiếu máu đang tái tạo.

Độ phân bổ HC tăng : thiếu hụt vitamin B12

-  Số lượng bạch cầu WBC giảm là do thiếu máu do bất sản, thiếu hụt vitamin B12 hoặc folate, nhiễm khuẩn...

- Số lượng bạch cầu trung tính giảm : có thể là do nhiễm virus hoặc cơ chế sản xuất bạch cầu giảm. 

- Bị đau vai gáy co rút về đêm,

- Thích uống nước ấm.

- Tắm nước ấm

- Kinh nguyệt chậm kỳ 35-38 ngày. ngày kinh  3 ngày.

- Ăn ít, Bữa sáng và tối là bữa phụ, ăn thất thường . Bữa trưa hay ăn ức gà bò và 1 thìa cơm.

- Tối nằm ngủ điều hoà 26-27 độ

- Mấy ngày gần đây đau cổ vai gáy, quay khó , đau quá mất ngủ

Tình trạng hiện tại lúc khám: vẫn bị cứng cổ vai gáy

2. Thực thể:  

- Huyết áp đo ngày 9/7/2025: 55/95/80

- Cổ vai gáy : Bó cứng,

- Mạch chẩn : Tế nhược

VI. Tóm tắt

Qua tứ chẩn nhận thấy:

Chị 36 tuổi, có các triệu chứng: đau cổ vai gáy, cơ thể suy nhược, huyết áp thấp, chế độ sinh hoạt ăn uống chưa hợp lý

Theo Đông y, đây là biểu hiện của Phong hàn xâm nhập vào biểu và "khí huyết hư"

a. Đau cổ vai gáy (Kiên tý, Kinh lạc bất thông)

+ Cơ chế:

 - Phong hàn thấp xâm nhập (do khí huyết hư) → ứ trệ khí huyết → đau mỏi.

- Ngủ sai tư thế nên khi ngủ dậy bị đau.

+ Triệu chứng điển hình:

- Đau dữ dội, hạn chế vận động cổ.

b./ Hư lao ( Suy nhược cơ thể - Khí huyết lưỡng suy).

+ Cơ chế:

- Chế độ ăn uống, sinh hoạt không hợp lý gây ra tỳ hư, không thực hiện được chức năng kiện vận gây giảm sản xuất khí huyết hậu thiên.

- Nữ 2 con, tuổi 36, có tóc bạc, thể hiện thận có dấu hiệu suy giảm chức năng.

Thận là chủ cốt tuỷ, sinh máu.

+ Triệu chứng điển hình:

- Cơ thể mệt mỏi, kỳ kinh dài,  ngày kinh ngắn. mầu nhạt

6.2. Chẩn Đoán Tổng Hợp (Bệnh Cơ)

Thể bệnh chính: Tỳ can thận âm hư

- Phụ nữ → Chế độ ăn uống → tổn thương tạng tỳ → Không nuôi dưỡng tạng khác à rối loạn công năng tạng phủ.

6. 3. Pháp Điều Trị (Nguyên Tắc Chữa Bệnh)

+ Khu phong tán hàn . thông kinh hoạt lạc ( Giảm đau vai gáy)

+ Tư bổ âm (tỳ, can , thận).

+ An thần, định tâm (ổn định nhịp tim).

VII. Chẩn đoán

+ Chẩn đoán bệnh danh : Kiên tý, hư lao.

+ Chẩn đoán Bát Cương   :  Biểu Lý hư hàn

+ Chẩn đoán tạng phủ   : Tỳ, Can, thận

+ Chẩn đoán nguyên nhân : Ngoại nhân ( Lạc chẩm), bất nội ngoại nhân.

VIII. Pháp điều trị

Nguyên tắc điều trị : Khu phong tán hàn,  tư âm (bổ tỳ can thận), dưỡng tâm an thần.

IX. Phương dược

Sẽ quyết định sau 5- 7 ngày xoa bóp bấm huyệt