Päivitetty aloite

Päivitetty 17.1.2019

Maksuton ja kansantaloudellisesti edullisin terveydenhuoltojärjestelmä


VAIHTOEHTO HALLITUKSEN SOTE-UUDISTUSMALLILLE

Uutta: Terveydenhuollon maksuttomuuteen liittyviä vaihtoehtoja täsmennetty



Liike-elämän vilkastuttamisen ja uuden hallintotason luomisen sijaan tarvitaan mahdollisimman kustannustehokas valtion rahoittama terveydenhuolto. Sellaisen tarjoaa pelkistetty sote, jossa potilas-, työterveys-, mielenterveys-, hammas- ja lääkehuolto sekä ensihoito on yhdennetty.

Pelkistämisellä tarkoitetaan, että terveydenhuollon rakenteet ja toiminnot integroidaan mahdollisimman yksinkertaiseksi kokonaisuudeksi. Merkittävimmät muutokset tapahtuvat maksuliikenteessä, joka pelkistetään verotukseen ja lääkkeiden jakeluketjussa, joka pelkistetään pientoimitusketjun ohittavaksi suorajakeluksi. Maakuntien sijaan yleishallinto pelkistetään Terveyshallitukseksi.

Valtiontalouden tai yksittäisten toimintayksiköiden kustannus-tehokkuuden sijaan terveydenhuolto ja sen rakenteet optimoidaan kansantaloudellisen kustannustehokkuuden perusteella.

Pelkistetty terveydenhuoltojärjestelmä on nykyisen järjestelmän evoluutiomalli.



Yksinkertaistettu Power Point -esitys

Pelkistetyn soten keskeisimmät piirteet


  • Valtio rahoittaa koko terveydenhuollon yksikanavaisesti verotuksella.
  • Julkinen terveydenhuolto (lääkkeet mukaan lukien) on kokonaisuudessaan maksuton ja se tuodaan mahdollisimman lähelle kansalais.
  • Yksityistä perusterveydenhuoltoa käyttävät maksavat kulunsa ensin itse, mutta ne korvataan verotuksessa niin, että korvaukset vastaavat julkisen terveydenhuollon kustannuksia.
  • Valinnanvapaus on kokoaikainen ja valtakunnallinen.
  • Julkinen ja yksityinen perusterveydenhuolto ovat rahoituksellisesti tasavertaisessa asemassa, mutta ne erotetaan selkeästi toisistaan niin henkilökunnan, tilojen kuin rahoituksenkin suhteen. Yksityisen terveydenhuollon rahavirrat kulkevat aina asiakkaiden kautta (kuva).
  • Myös kilpailu on kokoaikaista ja siihen on yhtä hyvät edellytykset niin ammatinharjoittajilla kuin pienillä ja suurillakin yrityksillä.
  • Lääkejakeluketjusta poistetaan kaikki tarpeettomat välikädet niin, että valtio hankkii reseptilääkkeet suoraan lääketehtailta ja jakaa ne terveyskeskuksista ja sairaaloista.
  • Sairaanhoitopiiri ja terveyskeskukset yhdistetään kokonaisuuksiksi, joita johtaa korkeinta terveydenhuollon asiantuntemusta edustava Terveyshallitus.
  • Sosiaalihuolto jää neuvontaa lukuun ottamatta tässä vaiheessa kuntien vastuulle, mutta valtio tasaa niille aiheutuvaa kustannusrasitusta.
  • Pelkistetty sote on ylivoimaisesti hallituksen sotea taloudellisempi, innovatiivisempi ja asiakkaille sujuvampi.
  • Yksinkertaisuutensa takia se pystyy myös verrattomasti paremmin mukautumaan tulevaisuuden haasteisiin ja riskeihin.
  • Pelkistyksistä syntyvillä säästöillä pystytään rahoittamaan nykyinen lääkintähenkilökunnan vajaus ja vielä jää miljardeja ylikin.

ESIPUHE

Keskustelu sote-uudistuksesta on vaipunut kestämättömän alhaiselle tasolle, jossa ihmisiä johdetaan harhaan, tietoa pimitetään ja suorastaan valehdellaan. Hallitus on ylivoimallaan asettunut keskustelun sijaan sanelemaan asioita, jolloin julkinen terveydenhuolto on joutunut monenlaisten mielikuvakampanjoiden suhteen täydellisesti altavastaajan asemaan.

Tässä sekamelskassa moni kansalainen on pyörällä päästään. Hallitus heittää ruusuisia lupauksia siitä miten onnellisia ihmiset tulevaisuudessa ovat kun hallituksen sote tuli vietyä läpi. Vastaavasti esitetään, että ilman hallituksen uudistusta julkisella puolella ei mikään muuttuisi. Kaiken huipuksi Martti Hetemäen esittämät sote-uudistuksen perustelut sopisivat paljon paremmin nykyiseen järjestelmään kuin hallituksen soteen. Kun vielä valtamedia ei ole suostunut esittelemään mitään muuta vaihtoehtoista ratkaisua kuin yksinkertaisen tuhannen uuden lääkärin palkkaamisen, lähtökohta on äärimmäisen vääristynyt.

Usein on väitetty, ettei sote-uudistukseen ole viisasten kiveä. Tämän sivuston tarkoituksena on osoittaa, että sellainen kuitenkin löytyy kunhan asioita ajatellaan yksinkertaiseti. Ehkä yllättäen avain löytyy valinnanvapaudesta - ei kuitenkaan hallituksen esittämästä enintään kahdesti vuodessa valinnasta, joka on pikemminkin valintapakko. Valinnanvapaus on todellisuudessa keino kehittää terveydenhuoltojärjestelmää eikä tavoite sen yksityistämiseksi. Kun se kytketään maksuttomaan terveydenhuoltoon sekä sen rakenteiden ja toimintojen pelkistämiseen, viisasten kivi avautuu. Tuloksena on selkeästi yksinkertaisin, varmin ja taloudellisin ratkaisu Suomen terveydenhuoltojärjestelmäksi.


PERUSTELUT


Tämän ehdotuksen läpäisevänä punaisena lankana on yksinkertaistaa kaikki rakenteet ja -toiminnat niin, että samalla voidaan terveydenhuollosta tinkimättä päästä irti mahdollisimman monista erillisistä tehtävistä. Kehitelmä juontaa osin juurensa tunnetun keksijän Matti Sampon kanssa 1980-luvulla käydystä herättävästä keskustelusta, jossa hän kuvaili kolme keskeisintä konesuunnittelun periaatettaan. Merkittävimpinä innovaatioina hän piti osia, jotka voidaan jättää pois. Myös tämän päivän markkinataloudessa pyritään äärimmäiseen yksinkertaistamiseen, mihin tietoyhteiskuntaan siirtyminen antaa uusia mahdollisuuksia. Terveydenhuoltojärjestelmän kehittäminen yksinkertaistamalla tuntuu paradoksaaliselta haasteelta, mutta palapelin osaset loksahtivat täydellisesti yhteen ilman ainuttakaan kompromissia. Siitä huolimatta kyseessä on eräänlainen fraktaali, jossa voidaan edetä yhä pienempiin yksityiskohtiin, joten viimeistelyssä riittää vielä tekemistä.

Terveydenhuollon maksuttomuus poistaa kallista byrokratiaa ja parantaa sujuvuutta

Helsingissä tehtyjen selvitysten perusteella ainakin kolmannes terveyskeskusten käyntimaksutuloista haaskaantuu laskutukseen, perintään ja muihin sivukustannuksiin. Tästä voidaan arvioida, että julkisen puolen nykyisillä käyntimäärillä, erikoissairaanhoito ja hammashoito mukaan lukien, laskutusbyrokratian poistaminen säästäisi kaikkine sivuvaikutuksineen todennäköisesti ainakin 0,5 mrd euroa vuodessa.


Arviolaskelma laskutuksen aiheuttamista kustannuksista

_________________________________________________________________________

Hoitokäynnit

25,1 milj. käyntiä terveyskeskuksissa (2017)

8,9 milj. käyntiä erikoissairaanhoidossa

10,4 milj. käyntiä hammashoidossa

Yhteensä n. 45 miljoonaa käyntiä

Reseptilääkkeet

61 milj. lääketoimitusta

Laskutus ja siihen liittyvät kustannukset

Hoitokäynnit (1) ~0,27 mrd €/v

Lääketoimitukset (2) ~0,24 mrd €/v

Yhteensä ~0,5 mrd €/v

_________________________________________________________________________

(1) Tyypillinen terveyskeskusmaksu 20 €, josta kulujen osuus (30 %) 6 €; laskutettuja terveyskeskuskäyntejä on todellisuudessa vähemmän, mutta toisaalta terveyskeskusmaksujen lisäksi on muitakin maksuja, joiden eritteleminen on tässä mahdotonta

(2) Yksikkökustannus (4 €) laskettu toimitusmaksun (2,4 €) ja arvioitujen Kelan, sosiaalitoimen, verottajan, ym. viranomaisten lääkkeiden myyntiin ja niihin liittyvien korvausbyrokratioiden kulujen mukaan; lisäksi olisi huomattava myös tietojärjestelmäkulut

***************** Mikäli tiedossasi on tarkentavia yksityiskohtia, ole hyvä ja lähetä linkki sähköpostilla. ******************


Terveyskeskuksista 1970-1980-luvuilla saatujen ja Helsingin kokemusten mukaan maksuttomuudesta johtuva käyntimäärien lisääntyminen jäisi saavutettaviin säästöihin ja terveyshyötyihin verrattuna marginaaliseksi.

Koska maksuttomuudesta saatava säästö on kiistaton, terveydenhuollon laskutus-/korvausbyrokratian ylläpitämiselle ei ole perustetta. Kaiken lisäksi maksuttomuus tuottaa välillisesti muitakin suuria etuja. Verotus on valmis instrumentti, jonka avulla terveydenhuollon rahaliikenne voidaan kokonaisvaltaisesti minimoida mahdollisimman yksinkertaiseksi ja taloudelliseksi. Samalla se olisi vaivattomin ja myös immuuni väärinkäytölle. Siinä ei jää kapitaatiokorvaukseen sisältyviä mahdollisuuksia keinotteluun (esimerkiksi työterveyshuollon ja terveysvakuutusten kanssa päällekkäiset korvaukset, mahdollinen ali- tai ylihoito tai julkisen terveydenhuollon hyväksikäyttö). Se mukautuu myös mahdollisten häriötilanteiden aiheuttamiin kustannuspaineisiin, joita voivat aiheuttaa esimerkiksi luonnonkatastrofit, konfliktit tai epidemiat. Kansalaisille verotuksessa maksettuina terveydenhuollon kustannukset jakautuvat automaattisesti sosiaalisesti oikeudenmukaisesti, joten Kelan tai sosiaalitoimen toimesta tehtävät kompensoinnit ja niihin liittyvät tietojärjestelmät voidaan lopettaa.


Terveydenhuollon maksuttomuus voitaisiin toteuttaa kahdella vaihtoehtoisella mallilla:

1. Kalenterivuosittainen julkisen tai yksityisen puolen valinta

Kansalaiset valitsevat joko julkisen tai yksityisen perusterveydenhuollon kalenterivuodeksi kerrallaan puolen vuoden irtisanomisajalla

Julkisella puolella hoitotapahtumat kirjautuvat reaaliaikaisesti ja ne ovat kustannusarvioineen nähtävissä myös Omakannassa. Yksityisellä puolella asiakkaiden tiedot siirtyvät kalenterivuoden alussa verottajalle, joka laskee edellisen vuoden toteutuneesta julkisen terveydenhuollon aineistosta yksityisen puolen asiakkaiden suurimmat sallitut ikäluokittaiset verohyvitykset. Koko prosessi on automatisoitavissa.

Yksinkertaisimmillaan veropohjainen rahoitus mahdollistaa yksityisen hoidon vain kansalaisille, joilla on varaa maksaa se ensin itse. Koska hoito on periaatteessa aina samantasoista, ja koska julkisen puolen sisällä on valinnanvapaus, yksityinen perusterveydenhuolto tuskin itsessään tarjoaisi sellaista lisäarvoa, että sen monimutkaisempi ulottaminen myös varattomille olisi perusteltua. Mikäli näin kuitenkin haluttaisiin tehdä, yksityiset terveydenhuoltoyritykset voisivat luotottaa palvelujaan enintään keskimääräiseen verovähennyssummaan saakka, jonka verottaja voisi maksaa niille suoraan.

Periaatteessa verotuksen kautta kanavoidut yksityisen puolen korvaukset vastaavat suuruudeltaan kapitaatiokorvauksia, mutta eroavat toiminnallisesti:

  • Vältytään kapitaatiokorvaukseen liittyvältä mahdollisuudelta, että sote-keskukset valikoivat rusinat pullasta, eli halvaksi tulevat asiakkaat. Pelkistetyssä sotessa valinta onaina asiakkaan.
  • Rahan kulkeminen yksityiselle palveluntuottajalle aina asiakkaan kautta voimistaa yritysten välistänen kilpailua. Samalla vältytään mahdollisilta ali- ja ylihoitotilanteilta sekä kalliiksi tulevien asiakkaiden tyrkkäämiseltä päivystykseen tai erikoissairaanhoitoon kuten Ruotsin valinnanvapausuudistuksessa tapahtui.
  • Kapitaatiossa yksityiset yritykset saavat korvauksen kunkin asiakkaan sairastavuusriskin perusteella, mutta henkilötason riskin arviointi on hankalaa ja ikuinen kiistelyn aihe. Näin ollen on todennäköistä, että itse riskin aiheuttamien kustannusten lisäksi terveydenhuolto saisi vielä juristitkin taakakseen. Kun Pelkistetyssä Sotessa korvaukset määrittyisivät julkisen puolen toteutuneiden kustannusten perusteella, todennäköisyys kiistojen syntymiselle on vähäinen. Vaikka kansalaisella olisi vapaus ostaa yksityiseltä puolelta tarpeettomiakin toimenpiteitä, niiden kustannukset eivät kuitenkaan kaatuisi yhteiskunnalle. Näin ollen yksityisen terveydenhuollon kapitaatiokorvausten pääperuste, että toimenpiteisiin kohdistuvat korvaukset johtaisivat niiden määrän hallitsemattomaan kasvuun, poistuu.

2. Vapaa palveluntarjoajien valinta

Kansalaiset voivat valita julkisia tai yksityisiä perusterveydenhuollon palveluja tarpeensa mukaan ilman aika-tai muita rajoitteita

Yksityiset palvelut maksettaisiin ensin itse, mutta ne korvattaisiin verotuksessa korkeintaan julkisen puolen vastaaviin hintoihin asti kuitenkin niin, etteivät vuotuiset kokonaiskustannukset (yksityiset + julkiset) ylitä julkisen puolen keskimääräisiä vuotuisia kustannuksia. Yksityisen puolen hoidon korvaukset lasketaan julkisen puolen yksikkökustannusten perusteella ja ne siirretään verottajalle samaan tapaan kuin uudessa tulorekisterissä tai fiskaalisissa kassajärjestelmissä. Samoja tietoja hyödynnetään myös terveyshallinnon valtakunnallisessa tilanteenhallinta- ja toiminnanohjausjärjestelmässä.

Sekä vaihtoehdossa 1 että 2 valtion maksamat julkisen ja yksityisen puolen keskimääräiset kustannukset olisivat yhtä suuria. Vaikka vaihtoehto 2 antaisi kansalaisille suurimman mahdollisen valinnanvapauden, voisi joka tapauksessa olla varminta edetä ensimmäisen vaihtoehdon kautta.

Täydellinen valinnanvapaus ja kokoaikainen kilpailu - pidemmälle ei voi enää päästä

Hallituksen sote-uudistusesityksessä käsitettä valinnanvapaus käytetään oudossa merkityksessä, sillä mahdollisuutta valita julkisen ja yksityisen terveydenhuollon välillä puolen vuoden välein ei monikaan valinnanvapaudeksi tunnista. Sen sijaan tässä ehdotetuissa vaihtoehdoissa on kyse todellisesta valinnanvapaudesta.

Koska yksityinen terveydenhuolto saa potilasta/asiakasta tai vaihtoehtoisesti toimenpidettä kohden keskimäärin saman rahasumman kuin julkinen, kilpailusta tulee aidosti tasapuolinen. Tasapuolisuutta nykyiseen nähden lisää myös se, että yksityisen ja julkisen puolen täydellinen eriyttäminen poistaa julkisen puolen hyväksikäyttämisen mahdollisuuden. Sellaistahan ei missään muuallakaan liike-elämässä hyväksytä. Yksityisen terveydenhuollon rahan ollessa aina vastikkeellista ja sen kulkiessa asiakkaan kautta, kilpailu on kokoaikaista ja se voi kohdistua vaikkapa jokaiseen yksittäiseen palveluun (kuvan vaihtoehdot), jolloin kansalainen voisi vaihtaa palveluntarjoajaa milloin tahansa tai hän voisi vaikka kesälomallaan hankkia palvelut tilapäisesti muualta. Siinä kun hallituksen sote-malli suosii suuria tuottajia, pelkistetyssä sotessa pienilläkin palveluntuottajilla on mahdollisuus liiketoimintaan. Esimerkiksi ammatinharjoittajalääkäreiden vastaanotot voisivat täydentää perusterveydenhuollon lääkäriverkostoa. Vaikka osa-aikainen työ ei ole yhteiskunnan kannalta tehokasta, ammatinharjoittajalääkäreiden avulla järjestelmä voi joustavasti sopeutua lääkäreiden työhalukkuuteen. On myös syytä huomata, että pelkistetty malli tuo kilpailun julkiseenkin terveydenhuoltoon. Minkäänlaista hintojen viranomaissääntelyäkään ei tarvittaisi.

Yhteenvetona voidaan todeta, että keskenään yhteen kytkeytyvät kilpailu ja valinnanvapaus ovat pelkistetyssä mallissa niin omaa luokkaansa, ettei niitä pitäisi hallituksen mallin yhteydessä edes mainita. Valinnanvapaus ja kilpailu myös skaalautuvat paikallisiin ososuhteisiin, pienistä asutuskeskuksista suuriin kaupunkeihin, ylivertaisesti paremmin.

Kannustimet tukevat kustannustehokkuutta

Vaikka yksityisillä palveluntuottajilla mahdollisimman suuri voitto on keskeisin kannustin, veropohjaisessa korvausmallissa ei tästä voi syntyä oleellista ristiriitaa yhteiskunnan etujen suhteen, sillä julkisen puolen asiakkaiden keskitason ylittäviä terveyskuluja ei verotuksessa korvata. Heillä on siis vapaus hankkia terveyspalveluja aivan mielensä ja varojensa mukaan olipa niille lääketieteellistä perustetta tai ei. Kuitenkin tietoisuus korvausten rajallisuudesta - ja ennen muuta se, että ensin kustannukset joutuu maksamaan itse - kannustavat välttämään tarpeettomia palveluja. Toisaalta julkinen puoli toimii kustannusten suhteen yksityisen puolen kirittäjänä, jolloin ne eivät pääse riistäytymään.

Julkisen puolen potilaille voisi kannustimena olla vaikkapa sopivan kokoinen progressiivinen verovähennys tai palkkio, jos terveydenhoitokulut jäävät tietyn summan alapuolelle. Julkisen puolen toimintayksiköille voidaan myös määritellä kannustimia esimerkiksi kustannustehokkuuden ja yksinkertaisten suoritteiden (esim. hoitoonpääsyajat) mukaan niin, että vaikkapa koko maan mediaania parempiin suorituksiin yltäneiden yksiköiden henkilökunnan palkkoihin voitaisiin myöntää tietty asteittain (vaikkapa 1, 2 ja 3 %) nouseva korotus. Sopivin kriteerein mitoitettuja kannustimia ei voida pitää lisäkustannuksina, koska ne liittyvät kohonneeseen tuottavuuteen.

Lääkejakeluketjun oikaisu vähentää kustannuksia ja tekee asioinnista sujuvamman

Historiallisia syitä, jotka johtivat potilas- ja lääkehuollon eriytymiseen, ei enää ole, joten lääkejakeluketju kannattaa oikaista ja yhdentää muuhun terveydenhuoltoon markkinatalouden tehokkaiksi osoittautuneiden käytäntöjen mukaisesti. Se tarkoittaa, että valtion lääkelaitos hankkii reseptilääkkeet lääketehtailta ja jakaa ne ilman välikäsiä maksutta julkisen terveydenhuollon potilaille. Apteekit voisivat hankkia lääkkeet valinnanvapausasiakkaille joko valtion lääkelaitokselta tai valitsemaltaan muulta toimittajalta ja määrittelisivät hinnat itse.

Reseptilääkkeiden suorajakelusta (kuva) seuraa monia käänteentekeviä piirteitä:

  1. Valtio voi kilpailuttaa lääketehtaita muun muassa hankkimalla lääkkeet entistä isompina erinä.
  2. Mahdollisuudet keskittyä edullisimpiin lääkkeisiin ovat entistä paremmat.
  3. Jakeluketjun lyhentyminen säästää kustannuksia, koska välikäsien toimintakulut ja voitot jäävät pois.
  4. Saavutetaan paras mahdollinen toimitusvarmuus ja kriisivalmius (tietoliikennekatkokset mukaan lukien); Isot lääke-erät jaetaan suoraan terveyskeskuksiin ja sairaaloihin niin, että varastot vastaavat jopa 18 kuukauden kulutusta.
  5. Jakelukustannukset laskevat nykyiseen lääkkeiden jatkuvaan pientoimitusvirtaan verrattuina kahdella kertaluokalla.
  6. Vanhenemistappioita ei synny, koska varastoista huolehtii tietokoneistettu, reaaliaikainen ja valtakunnallinen järjestelmä.
  7. Suurista lääke-eristä laadun varmistukset on helppo tehdä.
  8. Lääkkeiden jakelu tapahtuu potilaiden terveyskeskus- ja sairaalakäyntien yhteydessä, jolloin säästetään matka- ja työajanmenetyskuluissa.
  9. Reseptilääkkeiden maksuttomuus poistaa julkisen puolen laskutus- ja korvausbyrokratian.
  10. Yksityisen puolen reseptilääkkeet korvataan verotuksessa enintään julkisen puolen keskimääräisiin kustannuksiin asti.
  11. Keskitetty jakelu avaa uusia mahdollisuuksia automaation ja tietotekniikan mahdollisimman tehokkaaseen sekä käyttäjäystävälliseen soveltamiseen. Esimerkiksi, kun potilas tulee lääkärin vastaanotolta, hänelle määrätyt lääkkeet voivat olla jo lääkerobotin toimittamina farmaseutin valvomassa noutopisteessä odottamassa, että potilas ne tunnistautumalla kuittaisi. Yöaikaan robotti toimisi pankkiautomaatin tapaan. Säännöllisesti tarvittaville lääkkeille tai uusille lääke-erille voidaan kehitellä muitakin jakeluteitä, vaikkapa esimerkiksi päivittäistavarakaupan, noutopostin, R-kioskin, tms. kautta, jolloin palveluverkosta tulisi nykyiseen verrattuna aivan ylivertainen. Myös postin pakettiautomaattien tapaiset, mutta kertaluokkaa pienikokoisemmat, jakeluautomaatit voisivat olla etenkin kroonikoille sopivia. Toimitukset hajautettuihin jakelupisteisiin voisivat tapahtua tietojärjestelmän antaman listan perusteella vaikkapa kerran viikossa. Toimituskulut muualta kuin terveyskeskuksista voisivat olla omalla vastuulla.
  12. Reseptilääkkeiden hinta puolittuu; Käsittelyketjun lyhentyminen, voittojen sekä laskutus-/korvausbyrokratian poistuminen ja kaikki synergiaedut antavat kansalaisille todennäköisesti noin miljardin euron vuosittaisen edun. Verojen takia valtion saama etu on pienempi, mutta edelleenkin hyvin merkittävä.

Uudistuksen jälkeen apteekkien markkinaksi jäävät vapaakauppalääkkeet ja valinnanvapausasiakkaat. Apteekkarien henkilöverotuksesta ja apteekkiverosta siirrytään normaaliin yritysverotukseen, jolloin julkisen terveydenhuollon reseptilääkkeiden poistuminen ei aiheuta oleellista apteekkitulojen laskua. Valinnanvapausasiakkaiden reseptilääkkeistä ei perittäisi arvonlisäveroa.

Lääkkeiden jakelu on murroksessa koko Euroopassa ja se ilmenee tukkukauppiaiden määrän vähenemisenä ja jakeluketjujen lyhentymisenä. Niillä tavoitellaan sekä jakelun tehokkuutta että kustannustehokkuutta. Norjassa lääkejakeluketjut on oikaistu, jolloin jokaisella kolmella kansainvälisellä lääketukulla on omat apteekkiketjunsa. Itse asiassa tukkukaupan osalta Suomessakin on lähestytty samaa tilannetta, sillä useimmista muista maista poiketen lääkkeet jaellaan yksikanavaisesti, eli lääkeyhtiöt toimittavat lääkkeitään vain yhden tukun kautta. Tämän ansiosta Suomen lääketukkujen katetaso on alle puolet siitä mitä useimmissa vertailumaissa.

Jakeluketjujen lyhentymiseen jopa suoraan lääketehtaan tai -tukun ja asiakkaan väliseksi liittyy myös riskejä. Näitä voivat synnyttää muun muassa tuotanto-, liikenne-, rahaliikenne- ja tietoliikennehäiriöt, konfliktit, luonnonkatastrofit sekä epidemiat. Niiden sekä lääketurvallisuuden takia suorat lääketehtailta asiakkaille tapahtuvat toimitukset mahdollisesta hetkellisestä edullisuudestaan huolimatta jäävät toissijaisiksi. On myös todennäköistä, että pelkistetyn soten suurtoimitukset ovat jo itsessään kansainvälisiä pientoimituksia edullisempia.

Kun pelkistetyn soten oikaistu jakeluketju vielä kytketään valtionhallintoon ja sen verojärjestelmään, saavutettavissa on ainutlaatuisen kustannustehokas lääkkeiden jakelu, joka lisäksi integroituu saumattomasti muuhun terveydenhuoltoon. Näin ollen sen toteuttamiselle ei voi olla mitään muita kuin mahdollisesti poliittisia esteitä.

Nykyistä lääkkeiden jakeluketjua voidaan pitää lähinnä varoittavana esimerkkinä siitä millaiseen tarpeettomien kustannusten kierteeseen voidaan joutua, jos ratkaisuissa kiinnitetään ensisijainen huomio liike-elämän vilkastuttamiseen.

Terveyshallituksen perustamisella hyödynnetään mittakaavaedut

Kolmas perustavaa laatua oleva yksinkertaistus on keskitetyn ja suoraviivaisen ilman poliittista painolastia olevan terveyshallinnon (kuva) luominen. Ellei näin menetellä vaan päädyttäisiin hallituksen esittämään maakuntamalliin, valtakunnalliset mittakaava-, synergia- ja integraatioedut jäisivät vain suurten terveysyritysten etuoikeudeksi. Terveyshallitus muodostetaan THL:stä, Fimeasta, Valvirasta ja osista sosiaali- ja terveysministeriötä sekä Suomen Akatemiaa. Se on epäpoliittinen korkean tason asiantuntijaorganisaatio, jossa tieteelliset ja käytännölliset tavoitteet yhdistyvät. Sen tehtäviä ovat terveydenhuollon yleisten puitteiden järjestäminen, edistäminen, valvonta ja rahoituksen myöntäminen sairaanhoito­­­piireille. Se vastaa myös valtakunnallisten terveysaineistojen hyödyntämisen ja korkeatasoisen lääketieteellisen tutkimuksen edistämisestä sekä rahoituksesta. Lääketieteen tutkimusrahoituksen irrottaminen Suomen Akatemiasta mahdollistaa tutkimusvarojen karkeasti kaksi kertaa entistä tehokkaamman käytön, nurkkakuntaisuutta voitaisiin karsia ja samalla tutkimus voidaan sitoa aikaisempaa kiinteämpään yhteyteen terveydenhuollon kanssa.

Terveyshallitukseen keskitetään niin suuri osa terveydenhuollon yleishallinnosta kuin käytännöllistä ja sille kehitetään toiminnanohjausjärjestelmä, joka antaa reaaliaikaisen tilannekuvan jokaisen sairaanhoitopiirin ja koko valtakunnan tilanteesta taloudellisen ja muun valvonnan ytimeksi. Toiminnanohjausjärjestelmä on soveltuvin osin ja pienempiin yksityiskohtiin ulottuvana myös sairaanhoitopiirien käytössä, ja niissä siihen kytkeytyy myös potilashallintajärjestelmä, joka varmistaa toiminnan integraation ja ajantasaisuuden. Realistisena tavoitteena on hallintokulujen puolittaminen nykyisestä. Järjestelmän kehittämiseen tarvitaan ainakin viisi vuotta.

Terveyshallituksessa toimii tarpeen mukaan erilaisia alayksiköitä. Selkeä tarve on ainakin valtion lääkelaitokselle, joka vastaisi lääkkeiden arvioinnista, kilpailutuksesta, hankinnasta ja jakelusta. Samalla voidaan luopua lääkekorvausjärjestelmästä ja hajanaisista riskinjakosopimuksista. Lääkelaitoksen neuvotteluvoima olisi aivan toista luokkaa kuin tämän päivän järjestelmässä. Yhdessä rinnakkaisvalmisteiden kanssa tästä voisi hyvinkin koitua 0,2 mrd €/v säästöt lääkekustannuksissa.

Pieni mutta tärkeä Terveyshallituksen osa olisi terveydenhuollon innovaatio- ja kehittämisyksikkö (osa-aikaisina mukana myös kaikkien sairaanhoitopiirien edustajat), joka pystyy vastaamaan terveydenhuollon kehittämisen haasteisiin huomattavasti 2-3 yksityisen terveysjätin välistä kilpailua tehokkaammin. Voidaan ajatella, että se toimisi osaltaan markkinataloudellisen kilpailun vastineena.

Terveyshallituksen alaisuudessa operatiivisesta toiminnasta vastaavat sairaanhoitopiirit työrukkasinaan keskenään integroidusti toimivat keskussairaalat, terveyskeskukset ja mahdolliset muut yksiköt. Nykyisestä poiketen ne siis ovat saman budjetin ja johdon alaisuudessa, jolloin perus- ja erikoissairaanhoidon välinen tasapaino-ongelma poistuu. Samalla saavutetaan luonteva vertikaalinen integraatio, jollaiseen joukko enemmän tai vähemmän keskenään kilpailevia yrityksiä ei koskaan pysty. Tarvittaessa keskussairaalat voivat myös erikoistua ja korkeatasoisinta hoitoa annetaan yliopistollisissa keskussairaaloissa. Perusterveydenhuollossa resursseja säästetään erityisesti monipuolisella ennakoivalla terveydenhuollolla ja pääsääntöisellä perhelääkärijärjestelmällä, joka voi tarvittaessa toimia osin terveyskeskusten ulkopuolelle hajautettuna. Kustannusoptimoinneissa otetaan huomioon myös hajauttamisen tuottamat kansantaloudelliset säästöt, muun muassa asiakkaiden matka- ja työajanmenetyskulut. Kunnat vuokraavat valtiolle perusterveydenhuollon toimitilat.

Maakuntajohtoiseen terveydenhuoltoon verrattuna yksinkertainen ja tehokas keskitetty hallinto säästänee vuodessa noin puoli miljardia euroa. Mielenkiintoisena piirteenä mainittakoon, että Tanskassa suunnitellaan uutta terveydenhuoltomallia, joka suurissa linjoissa on varsin lähellä Pelkistettyä Sotea (ks. kommentit). Siinäkin valtiolla olisi johtava rooli, mutta kuntatason toimintaa vahvistettaisiin alueiden kustannuksella.


Taloudellinen ratkaisu lähidemokratiaan

Yksityisessä terveydenhuollosta politiikka puuttuu kokonaan, joten se tuskin on kovin oleellista. Julkisessa terveydenhuollossa on pikemminkin syytä varoa, ettei se pääse kangistamaan toimintaa. Sote-uudistuksen eteneminen on itsessään mitä varoittavin esimerkki. Isojen linjapäätösten jälkeen edustukselliselle demokratialle on tarvetta lähinnä vain lähellä ruohonjuuritasoa olevassa hienosäädössä, johon ei tarvita raskaita rakenteita. Näin ollen yhtä kevyt hallintojärjestelmä kuin alueosuuskaupoilla riittäisi paikallisten tarpeiden esille pääsemiseen. Kustannukset olisivat murto-osa maakuntahallinnon kustannuksista, sillä tyypillisesti edustajisto voisi kokoontua kaksi ja hallintoneuvosto viisi kertaa vuodessa. Jokaisella kunnalla olisi väkilukuun suhteutettu kunnanvaltuuston valitsema edustus, mutta kuitenkin jokaisesta kunnasta olisi ainakin yksi edustaja enintään 40-jäsenisessä neljäksi vuodeksi valittavassa edustajistossa. Edustajisto valitsee hallintoneuvoston, jossa jokaisella kunnalla olisi edustus vähintään joka toisella kaudella.

Hallituksen suunnittelemissa maakunnissa on erikseen valitut edustajat, joilla ei ole selkeää sidosta kuntiin. Osasta kuntia ei myöskään välttämättä ole mukana yhtään kuntalaista. Tässä on vaarana vallan keskittyminen keskuskaupunkeihin ja sitä kautta hurskaat toiveet demokratian laajenemisesta voivat valua Kankkulan kaivoon. Pelkistetyn soten ratkaisumalli ei ajaisi kuntia terveydenhuollosta sivuraiteelle.

Sosiaalitoimi sopii parhaiten kuntien hoidettavaksi

Sosiaalipuolella paras yksittäisten tilanteiden tuntemus ja hallinta voidaan saavuttaa kuntien puitteissa. Siksi kunnat saavat edelleen hoitaa sosiaalitoimen, mutta niin, että valtio vastaa kustannuksista enintään valtakunnan mediaanitasoon asti. Näin määritelty korvaustaso toimisi samalla itsesäätyvänä kannustimena ja loisi perustan taloudellisesti ja sosiaalisesti järkeville ratkaisuille. Sosiaalihuollon suhdetta terveydenhuoltoon kannattaa tarkastella uudelleen sen jälkeen kun pelkistetty terveydenhuoltojärjestelmä on saatu toimintaan.

Yksinkertaisin sovellusympäristö tietotekniikalle mahdollistaa sen täyden potentiaalin hyödyntämisen

Neljäs pelkistetyn terveydenhuollon tarjoama suuri taloudellinen etu saavutetaan tietotekniikassa. Terveydenhuollon rakenteiden ja toimintojen pelkistykset tekevät merkittävän osan ohjelmistoista tarpeettomaksi, jolloin monimutkaisuuden hallinnan ja laskutuksen sijaan päähuomio ja resurssit voidaan kiinnittää itse terveydenhuoltoon. Käytännön kokemuksesta myös tiedetään, että sovellusympäristön monimutkaistuessa, ohjelmoinnin ja tietojärjestelmien ylläpidon kustannukset kasvavat jyrkästi. Esimerkiksi, jos sovellusympäristö mutkistuu kaksinkertaisesti, kuten karkeasti hallituksen ehdotuksessa, kustannukset todennäköisesti moninkertaistuvat. Sen sijaan pelkistetyssä terveydenhuoltojärjestelmässä ne voisivat puolittua nykyisestä.

Koska tietotekniikka on tulevaisuuden terveydenhuollon keskiössä, yksinkertaistamisella saavutetaan ratkaiseva etu ja aikanaan todennäköisesti jopa miljardien säästöt vuodessa. Yksinkertaisin järjestelmä on myös toimintavarmin, turvallisin ja tulevaisuuden muutoksiin mukautumiskykyisin. Hallituksen esittämän erittäin monimutkaisen sote-uudistuksen suurena (todennäköisyys kirjallisuuden perusteella luokkaa 10-50 %) riskinä on jopa sen tietojärjestelmäkokonaisuuden lähes täydellinen epäonnistuminen. Niin suurta riskiä ei yksinkertaisesti voida ottaa.

Pelkistetty sote täyttää tai ylittää kaikki uudistukselle asetetut tavoitteet

Pelkästään laskutus- ja korvausbyrokratian poistolla ja lääkejakeluketjun oikaisulla päästäisiin miljarditason kansantaloudellisiin säästöihin jo noin kahdessa vuodessa, joten ne riittäisivät kattamaan jonojen ja karkeasti miljardin euron asiakasmaksujen poiston. Terveyshallituksesta ja tietoteknisten ratkaisujen edellytysten paranemisesta seuraavat säästöt puolestaan ylittäisivät helposti hallituksen kaavaileman kolmen miljardin euron säästön kymmenessä vuodessa. Mikään tässä ehdotuksessa esitetyistä muutoksista ei vaikuta haitallisesti operatiiviseen terveydenhuoltoon - päinvastoin - joten mitään vastaavaa kaaoksen vaaraa kuten hallituksen esittämässä suunnitelmassa ei ole. Ruotsin valinnanvapaudessa on varoittava esimerkki siitä, että siihen liittyvä voiton tavoittelu johtaa valvontabyrokratian paisumiseen, mikä syö resursseja varsinaiselta terveydenhuollolta myöskin julkisella puolella (Szebehely 2017, Voitontavoittelu hyvinvointipalveluissa: mitä Suomi voi oppia Ruotsin kokemuksista? Talous ja yhteiskunta 3). Tästä myös Martti Kekomäki on varoittanut.

Terveydenhuolto pitää ymmärtää osaksi kansallista turvallisuusstrategiaa, joten sen vakaus menee jopa taloudellisuuden edelle. Pelkistetyn terveydenhuoltojärjestelmän yksinkertaisuus edesauttaa sen suoriutumista kaikenlaisissa kriisitilanteissa. Julkisen terveydenhuollon maksuttomuus tekee järjestelmän myös varsin immuuniksi rahatalouden tai tietojärjestelmien mahdollisille häiriöille. Myös lääkkeiden hajautettu varastointi varmistaa terveydenhuollon sietämään tietojärjestelmien romahtamisen. Lisäksi lääkärien saatavuus tulee taata riittävän suurella koulutuksella niin, että kapasiteettia on aina jonkin verran kulloistakin laskennallista tarvetta enemmän. Hybridivaikuttamisen aikakautena nämä kaikki saattavat olla tärkeitä varmistuksia.

Pelkistetty terveydenhuoltojärjestelmä merkitsisi yhteiskunnalle elintärkeän toiminnan ratkaisevaa varmentumista ja tehostumista (taulukko). Kyse ei ole pelkästä byrokratian karsimisesta vaan todellisesta kokonaisratkaisusta, jossa kaikki mahdolliset vuorovaikutukset on optimoitu koko kansantalouden eikä vain irrallisten yksityiskohtien osaoptimontien kautta (joita yritykset tyypillisesti tekevät). Järjestelmä takaisi kaikkein tärkeimpien, eli palvelujen saatavuuden ja kustannusten leikkaamisen, lisäksi kaikki muutkin hallituksen sote-uudistukselle asettamat tavoitteet ilman hyviksi todettujen käytäntöjen rapautumista. Siitä ei myöskään seuraisi vastaavia miljardien eurojen vuotuisia lisäkuluja kuten hallituksen sote-uudistuksesta.


Eri mallien suuntaa-antava vertailu

_______________________________________________________________________________

Nykyinen sote Hallituksen sote Pelkistetty sote

Lähidemokratia + + +

Valinnanvapaus + + +++

Innovaatiokyky - +- +++

Joustavuus - - +++

Integraatio - - ++

Epäpoliittisuus - -- ++

Kustannukset - --- +++

Kilpailu -- -- +++

Saatavuus -- ? +

Mittakaavaedut --- + +++

Tietojärjestelmät --- + +++

_______________________________________________________________________________


Hallituksen sote-uudistuksen potentiaalisia lisäkuluja

________________________________________________________________________________________________

1. Yksityisen terveydenhuollon voitoista ja markkinointikuluista (yhteensä noin 15 %) ~0,9

2. Palkkojen harmonisoinnista ~0,7

3. Nykyisten yksityisen puolen asiakkaiden maksujen siirtymisestä valtiolle ~0,9

4. Työterveyshuollon sekä vakuutusten kanssa päällekkäisistä maksatuksista ~1,1

5. Päivystyksistä ~2

6. Korkomenojen kasvusta ja yritysten riskinhallinnasta ~0,4

7. Maakuntahallinnosta ~0,2

_________________________________________________________________________________________________

Yhteensä ~6,2mrd €/v

***************** Mikäli tiedossasi on taulukkoon tarkentavia tietoja, ole hyvä ja lähetä linkki sähköpostilla. ******************


On aivan käsittämätöntä, ettei hallitus, jolla olisi kaikki resurssit esittää täydellisin tieto edellä mainituista ja kaikista muistakin uudistuksensa kustannuksista, ole halunnut niitä avata. Ei voi välttyä ajatukselta, ettei sitä ole voitu tehdä, koska muuten uudistukselta olisi pudonnut pohja.

Vaikka edellä olevan taulukon arvot edustanevat kustannusten nousun ääriarvoja, ne eivät kuitenkaan ole tuulesta temmattuja. Näin ollen hallituksen sote-uudistuksen tavoite leikata kustannuksia kymmenessä vuodessa 3 mrd € ei ole mitenkään mahdollista vaan sen sijaan ne nousevat rajusti.

Kuntaliiton Reijo Vuorento on esittänyt hallituksen sote-uudistuksen lisäkustannuksista huomattavasti pienemmän arvion - reilu miljardi euroa vuodessa. Todellisempi luku hänen laskelmastaan olisi kuitenkin noin 2 mrd €/v, sillä hän on jakanut palkkojen noususta aiheutuvat kustannukset viidelle vuodelle, vaikka todellisuudessa nousun vaikutus on kumulatiivinen. Kun Vuorento ei lisäksi ole lainkaan huomioinut kaikkia taulukossa esitettyjä ja joka tapauksessa ilmeisiä muita lisäkustannuksia, ei näiden kahden arvion välillä välttämättä ole oleellista ristiriitaa. Toisin sanoen hallituksen arvion 3 mrd € säästöistä kymmenessä vuodessa sijaan kustannukset kasvavat huikeat yli 20 mrd €.

Kestävyysvajeen kuromisen suhteen pelkistetyn terveydenhuoltojärjestelmän ylivertaisuus on kiistaton. Ainoastaan liike-elämän vilkastuttamisessa se jää selvästi alakynteen, sillä reseptilääkkeiden osalta yksityinen liiketoiminta supistuu. Kuitenkin, jos tilannetta katsotaan kansalaisen kannalta, liike-elämän vilkastuttaminen soten avulla merkitsisi olennaisesti korkeampia kustannuksia ilman vastiketta. Siis kyseessä olisivat veroihin verrattavissa olevat maksut.

Säästöistään huolimatta pelkistetty terveydenhuoltomalli on hallituksen mallia joustavampi ja asiakasystävällisempi. Se takaa myös ratkaisevasti suuremman valinnanvapauden sekä kovemman kilpailun ilman vakavia väärinkäyttömahdollisuuksia. Yksinkertaisuutensa takia se pystyy vastaamaan kaikkiin tulevaisuuden haasteisiin paljon paremmin kuin hallituksen esitys, jossa järjestelmän monimutkaistuminen vie päinvastaiseen suuntaan kuin liike-elämässa meneillään oleva rakenteiden ja toimintojen virtaviivaistamiskehitys. Toisaalta kaupassa myös keskittäminen on valtavirtaa, mutta terveydenhuollossa paras tuloksellisuus saavutetaan kuitenkin tuomalla palvelut mahdollisimman lähelle kansalaisia. Siis sekä hallituksen soten sirpalointi- että toisaalta keskittämispolitiikka ovat tulevaisuuden kehityssuuntiin nähden vastavirtaan menemistä ja terveydenhuollon kehitystä kangistavaa.

On rehellisesti todettava, että kun julkinen terveydenhuolto saa käyttää kaikki luonnolliset etunsa eikä yksityisillä yrityksillä ole mahdollisuuksia epäterveisiin keinoihin (päällekkäiset korvaukset, kalliiksi tulevien potilaiden määrän rajoittaminen tai lainsäädännölliset pakotteet) lisätä tuottoaan, niiden kilpailuasema jäänee varsin rajalliseksi. Siitä huolimatta niillä on kuitenkin täydentävä roolinsa palvelemassa kansalaisia, jotka haluavat olla itse niin sanotusti kuskin paikalla. Näyttääkin siltä, että sote-uudistusmallin valinnassa ratkaisevaksi muodostuu poliittinen päätös siitä kumpaa painotetaan: itsetarkoituksellista liike-elämän vilkastuttamista, vai kansalaisten mahdollisimman sujuvia ja taloudellisia terveydenhuoltopalveluja? Jos asia päätetään liike-elämän eduksi, kansantalouden kehityspotentiaalia näivetetään sitomalla resursseja pois aidosti uutta luovien ja tuottavien yritysten ulottuvilta.

Uudistuksen toteuttaminen voidaan vaiheistaa

Vaikka tässä aloitteessa ehdotettujen toimenpiteiden taloudelliset vaikutukset ovat mittavia, tarvittavat muutokset ovat hyvin selväpiirteisiä ja sellaisina helposti toteutettavissa. Kyse ei siis ole hallituksen esityksen tapaisesta koko järjestelmän mullistamisesta tavalla, jonka seurauksia ei kukaan voi tietää vaan nykyjärjestelmän hallitusta ja halutussa tahdissa vaiheittain etenevästä evoluutiosta. Rakenteellisesti varsinaista uutta on vain Terveyshallituksen perustaminen, kun taas muulta osin on kyse toimintojen virtaviivaistamisesta.

Vaihe 1

Perustetaan Terveyshallitus ja terveydenhuolto siirretään valtion kustannettavaksi

Valtio vuokraa kunnilta terveydenhuollon tilat ja kaluston.

Sairaanhoitopiirit ja terveyskeskukset integroidaan. Samalla terveyskeskusten resursseja ja toimintoja parannetaan sekä käytetään tarvittaessa palveluseteleitä niin, että vuoden kuluessa jonot ovat historiaa.

Vaihe 2

Toteutetaan valinnanvapaus ja verotuksen kautta tapahtuva maksuton terveydenhuolto.

Vaihe 3

Terveyskeskuksissa ja sairaaloissa aletaan jakaa valtion hankkimia maksuttomia reseptilääkkeitä; sitä ennen reseptilääkkeiden jakelu ajetaan rajatuissa puitteissa maksullisena sisään nykyisen jakelujärjestelmän rinnalla.


Työterveyshuollon asiakkaat jatkaisivat entiseen tapaan voimassa olevien sopimuskausien loppuun, jonka jälkeen heidän pitää valita julkisen ja yksityisen terveydenhuollon välillä.