Caro Dr Ricardo,

Queremos expressar nosso sincero agradecimento pela sua participação no Premio Euro - Inovação na saúde de 2023. Admiramos sua dedicaçãoe compromisso com a saúde. Embora sua iniciativa nao tenha sido uma das vencedoras sua presença enter os 60 finalistas foi um feito notável. Reconhecemos o nível de excelência e inovação que sua iniciativa demonstrou. 

Atenciosamente, Organização do Premio Euro e Eurofarma Laboratórios em 07/08/2023

Resumo do projeto

O padrão ouro de alimentação do prematuro na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN) é o leite da própria mãe (LPM). Existem atualmente diversas barreiras para que isso aconteça de forma abundante e exclusiva, tanto em nossa maternidade quanto em outras pelo Brasil. O projeto inédito visa avaliar o efeito do empoderamento da mãe prematura, através da educação maciça e da participação ativa e consciente em todo o processo. Será utilizada a bomba elétrica Symphony no Banco de Leite Humano (BLH) e a bomba manual Harmony em domicílio, ambas combinadas com ordenha manual (Técnica de Marmet). As retiradas deverão começar o mais cedo possível após o parto, em uma frequência de sete vezes em 24 horas com registros diários no manual Meu Leitinho... A equipe da pesquisa vai orientar a mãe em todos os aspectos dos benefícios específicos do LPM, fundamentos e técnicas de sua retirada e registro no Manual. Tudo será registrado no prontuário materno, utilizando um checklist e gráficos de acompanhamento das retiradas diárias, bem como as orientações oferecidas e os resultados obtidos. Esse será um estudo quantitativo longitudinal de intervenção do tipo quase-experimental, registrado na Plataforma Brasil e aceito pelo Comitê de Ética e Pesquisa segundo os pareceres nº 5.305.299 e 5.357.933 de abril de 2022. Serão incluídas no estudo as mães de bebês prematuros <32 semanas de idade gestacional ou com peso ao nascer <1500g ou com estimativa de >30 dias de internação hospitalar na UTIN. Divididas em dois grupos (intervenção e controle) por conveniência de acordo com a disponibilidade do uso da bomba elétrica. O objetivo principal é verificar se a mãe prematura é capaz de retirar em torno de 500 ml de leite materno entre o 5º e o 7º dia após o parto. Esse é um marco que está positivamente associado a uma maior possibilidade de alta da UTIN em aleitamento exclusivo, também avaliado como objetivo secundário. Queremos, por fim, avaliar antes da alta de seu bebê o efeito de toda a intervenção em seu bem-estar.

Com 3 meses de aplicação do projeto apenas 1 das 12 mães não atingiu a meta de 500ml/dia ou alta em leite materno exclusivo. Além disso, passamos do 5º para o 3º lugar em volume de leite distribuído e fomos o único BLH da cidade do Rio de Janeiro a aumentar o volume de leite por doadora. Dados preliminares recentemente apresentados na 21th ISRHML Conference no Panamá.

Vulnerabilidade de nossa população

Cerca de 10 % dos partos são prematuros, com uma maior incidência na população negra e de baixa renda. O bebê que nasce prematuro, principalmente o prematuro extremo (menor que 28 semanas de gestação) apresenta uma vulnerabilidade ímpar que começa ao nascimento, passa pela estadia na UTI Neonatal e pode continuar nos anos seguintes. Pode representar um impacto social significativo afetando o bebê, sua família e a sociedade como um todo. O uso de leite da própria mãe (LPM) pode contribuir significativamente para a melhoria desse quadro.

O sistema imune do prematuro é muito imaturo ao nascimento aumentando o risco de infecções. O uso do LPM cru é rico em fatores de barreira química e celular, fatores de reconhecimento de patógenos, anti-inflamatórios e com uma rica microbiota que pode contribuir para melhoria da imunidade.

O trato gastrointestinal também apresenta grande imaturidade nos prematuros e o uso do LPM, sob a forma de colostroterapia ou pela sonda, ajuda a promover sua maturação, diminui o risco de Enterocolite e permite atingir a nutrição enteral plena mais cedo com menor tempo de internação.

O sistema nervoso central no prematuro encontra-se em uma fase de grande desenvolvimento sendo muito sensível à falta de nutrientes (principalmente gorduras) e ao impacto negativo do estresse oxidativo e da inflamação. O uso de LPM por prematuros demonstrou diminuição em marcadores associados à inflamação e melhoria no desenvolvimento de estruturas cerebrais ao termo e no neurodesenvolvimento e cognição com 2, 5 e 7 anos de vida.

Os benefícios do uso do LPM são dose-dependentes e cumulativos, com diminuição de várias patologias comuns nos bebês prematuros tais como Doença Pulmonar Crônica, sepse, Enterocolite Necrotizante bem como Retinopatia da Prematuridade.

Por fim, provendo seu leite a mãe prematura se empodera, aumenta o contato com seu bebê, fortalece o desenvolvimento do vínculo e influencia positivamente o desenvolvimento do seu bebê.

Inovação

Nossa iniciativa “Retirada eficaz de leite materno – estudo experimental com mães prematuras combinando expressão manual e bomba elétrica” é inovadora e inédita no Brasil. Visa que a mãe prematura, com seu filho na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN), possa atingir a meta de retirada de 500 ml/dia de leite ao redor do 7º dia após o parto. Essa meta está associada a uma grande produção de leite durante a internação, permitindo a alta em leite materno exclusivo e o aumento na taxa média de 20% de aleitamento materno na alta nas 19 unidades da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, no ano de 2020.

A inovação começa pelo uso combinado da bomba elétrica Symphony no Banco de Leite Humano (BLH) e da bomba manual Harmony (para casa) com a ordenha manual. Utilizamos os programas INICIAR (estimula a encomenda do leite nos primeiros dias) e MANUTENÇÃO (retirada eficiente após a descida do leite) bem como a eficaz técnica de Marmet de ordenha manual. Essa combinação da tecnologia mais moderna de extração é inédita e não localizamos nenhum trabalho similar na literatura.

Inovador, o manual Meu Leitinho... é instrutivo, conta com registro de retiradas, orientações e gráficos de controle da produção; criado para a mãe e escrito como se o bebê (na foto da capa) estivesse falando com ela. Também foi criado um prontuário para registro dos dados da mãe, sua produção a cada horário, orientações fornecidas, meta diária e gráfico de acompanhamento da produção.

A inventiva abordagem da mãe visa iniciar a retirada de leite na UTI Materna e alojar as mães do projeto na mesma enfermaria, num grande trabalho de busca ativa  e corpo a corpo. Minimiza o cansaço/dificuldades clínicas dos 1ºs dias afetando a mobilidade da mãe e pode manter o número requerido de retiradas

Criamos e divulgamos (QR code) uma aula e uma página no site com aspectos do projeto, um impresso para a equipe adequar a prescrição e os procedimentos aos horários de retirada no BLH.

Grandes inovações, mas aplicáveis.

Desenvolvimento

O projeto piloto de viabilidade e de ajustes realizado durante os 3 primeiros meses de trabalho de campo levantou os problemas, reviu a prática e alguns aspectos da literatura e apontou algumas modificações e soluções para uma maior adesão das mães para atingir a meta de produção de leite > 500 ml no 7º dia de vida e manter uma boa produção de leite até a alta. Com as 6 primeiras mães, aprendemos e aperfeiçoamos as técnicas, realizamos algumas revisões bibliográficas e fizemos modificações nos registros e no manual Meu Leitinho...

Modificamos um pouco a meta de início da retirada de leite e passamos a usar o coletor duplo com o programa MANUTENÇÃO. Introduzimos também 3 novos protocolos: uso do crematócrito para informar a mãe sobre a quantidade de gordura do seu leite e incentivar o uso do leite posterior, prescrição da Domperidona nos casos de inadequação da produção de leite e, por fim, manejo adequado das mamas no caso de óbito do bebê.

Conforme as mães prematuras foram atingido o 28º dia de retirada se tornou clara a necessidade de continuar trabalhando junto às mães até a alta e introduzimos, então, mais um objetivo secundário, alta em leite materno exclusivo com bom ganho de peso.

Fizemos vários ajustes no manual e acrescentamos orientações sobre o manejo da retirada do leite desde quando o bebê começar a ter contato com o seio até o momento da alta

Nas 6 mães subsequentes, já aplicando os ajustes, os resultados em termos de volume retirado e de registros adequados até o 28º dia foram muito melhores.

Nas 12 mães da pesquisa, 6 receberam alta em leite materno exclusivo e apenas uma não conseguiu atingir nenhuma meta e teve alta usando leite materno com um complemento de 20 ml de fórmula. As 5 mães com bebês ainda internados atingiram pelo menos uma meta.

Os resultados obtidos foram encorajadores, demonstrando a adequação das técnicas utilizadas e reforçando a importância de acompanhar cuidadosamente todas as mães até a alta da UTI Neonatal.

Metodologia

A base conceitual desenvolvida já há alguns anos originou o projeto na Plataforma Brasil, como pesquisador principal, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa, pareceres nº 5.305.299 e 5.357.933.

Existe um período crítico nos 14 primeiros dias após o parto para obter a produção de leite, por isso o início da retirada deve ocorrer entre 3 e 6 horas após o parto. Nos 3 primeiros dias ocorre a “encomenda do leite” sendo necessário pelo menos 7 retiradas por dia e o uso de pressão negativa, cruciais para a ativação secretória (descida do leite). Ao atingir 3 retiradas de 20 ml é importante o completo esvaziamento da mama para manter a produção.

A combinação de pressão negativa e coletor duplo possibilita um aumento da prolactina (estimula a produção do leite materno) bem maior do que quando se usa apenas a extração manual. Assim, a bomba Symphony com os Programas INICIAR e MANUTENÇÃO é mais eficaz em mães prematuras para retirar maior volume de leite.

Usando a técnica de Marmet, nos primeiros 3 a 5 dias antes e depois dos 15 minutos do Programa INICIAR com coletor duplo, a ordenha manual é eficaz para retirar o máximo de colostro possível. Com o início do programa MANUTENÇÃO passa a ser usada após, assim que parar a saída de leite, na retirada da parte restante, até 35 % do volume na mama.

O registro pela mãe do volume de leite retirado a cada horário, utilizado em uma pesquisa, demonstrou bons resultados: a razão leite humano retirado/dias de hospitalização aumentou de 28,11 % a 53,3 %, a razão alimentação com leite materno/dias de hospitalização aumentou de 6,6 % a 23,8 %.

As mães têm livre acesso a UTI Neonatal, mas não dormem lá. Dessa forma, devem fazer retiradas em casa, com o empréstimo de uma bomba manual Harmony, e esse leite congelado para ser pasteurizado no BLH.

Um estudo em uma UTIN em Uganda mostrou que no 5º dia, as mães usando a ordenha manual retiravam ~450 ml de leite/dia X bomba elétrica com extrator duplo ~700 ml de leite/dia, o melhor resultado do grupo.

Relevância e impacto

Nos 3 primeiros meses, durante a aplicação do projeto piloto de viabilidade e de ajustes, passamos do 5º para o 3º lugar na cidade do Rio de Janeiro em termos de leite distribuído. Nesse período, fomos o único BLH que apresentou um aumento significativo no volume de leite por doadora (de 0,84 l a 1,47 l), o que refletiu o sucesso da nossa abordagem com melhor custo-benefício.

Com a implantação completa do projeto seremos capazes de obter um grande aumento no leite coletado de nossas mães e passar de uma média de 15,7 l/mês a cerca de 220 l/mês, suficiente para alimentar a maioria dos bebês internados em nossa unidade.

A produção de leite desde cedo e em grande quantidade permite diversos procedimentos, na sua maioria inéditos. Esses contribuem para um melhor desenvolvimento global, menos intercorrências clínicas, alta mais precoce e diminuição de custos de internação. Dentre esses, se encontram: colostroterapia (uso de 0,2 ml de colostro direto na boca do bebê como estimulador imunológico), nutrição trófica (pequenas quantidades pela sonda para estimular a maturação do trato gastrointestinal), uso exclusivo de leite materno durante os primeiros 28 dias de vida (diminuindo a inflamação), criação de uma reserva de leite pasteurizado dos primeiros 15 dias rico em proteína para uso oportuno, pode melhorar a composição corporal do bebê. A quantidade média de gordura nas amostras de leite cru foi excelente: 7,6 % (~80 kcal/100 ml) classificado como leite hipercalórico. A separação do leite posterior, com maior teor de gordura, pode permitir um melhor crescimento do bebê. Lembrando que a gordura é um componente fundamental para o crescimento e o desenvolvimento adequado do cérebro do prematuro.

Demonstrados os benefícios e os bons resultados do projeto piloto, que serão ampliados durante a aplicação do projeto em sua forma final, já estamos trabalhando junto à direção da maternidade para transformá-lo em uma política local, com alocação de recursos humanos e materiais. 

Potencialização

Nos últimos anos vivenciei um grande paradoxo pessoal/profissional. Por um lado, havia desenvolvido uma grande e sólida base de conhecimentos teóricos, mas por outro, não tinha a possibilidade de aplicação prática onde trabalho, por falta de material adequado, dentre outras dificuldades, testemunhando então poucas altas da UTIN em aleitamento exclusivo.

No final de 2021 o empréstimo de 1 bomba elétrica e a doação de Kits de Extração e 10 bombas manuais pela Medela permitiu iniciar o desenvolvimento do projeto. Após a colocação na Plataforma Brasil, a subsequente aprovação pelo CEP e enfim em julho de 2022 iniciar o projeto piloto, tive de optar por fazer plantões noturnos para ter tempo livre e verba para o financiamento do projeto.

Nossa equipe é muito pequena: uma enfermeira (suporte científico) uma técnica de enfermagem (trabalho prático, alternando comigo que sou pediatra) e uma estudante de medicina (suporte de conteúdo, criação e revisão de textos e desenvolvimento do estudo piloto que servirá de trabalho de conclusão de curso para sua faculdade) trabalhando junto à abnegada equipe do BLH.

Nosso projeto piloto apresentado na 21st ISRHML Conference no Panamá, foi incluído nos 5 finalistas na categoria acadêmico de medicina no Prêmio Prof. Ricardo Cruz/CREMERJ em 2022 e aceito como tema livre no VIII Encontro Internacional de Neonatologia em Gramado.

Imaginem o que poderemos fazer com mais verba!

Poderemos aperfeiçoar nossos conhecimentos e melhorar a prática através da visita a outros serviços.

Bem como, deixar uma política publica em funcionamento no hospital, devidamente equipado, após o término do projeto, com a possibilidade de ampliá-la para outras unidades.

Poderemos gerar, a partir de nossa experiência, farto material científico suficiente para diversas publicações em revistas científicas de renome, o que pode implicar em custosas revisões.

E, enfim transformar para melhor, indubitavelmente, a vida de muitas famílias prematuras.

Que diferença poderemos fazer!