GPC adoptada: A continuación se presenta la GPC “The NICE guideline on the assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care”. ” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Trastorno afectivo bipolar”.

A.    ATENCIÓN A ADULTOS, NIÑOS Y JÓVENES EN TODAS LAS FASES DEL TRASTORNO BIPOLAR.

Mejorando la experiencia de cuidado

1.     Use esta guía junto con la guía clínica NICE “Service User Experience in Adult Mental Health to improve the experience of care for adults with bipolar disorder using mental health services, and for adults, children and young people” (Experiencia de usuario en servicio en salud mental para adultos para mejorar la experiencia de atención para adultos con trastorno bipolar que utilizan servicios de salud mental, y para adultos, niños y jóvenes) para:

·       Promover un mensaje positivo de recuperación desde el punto de diagnóstico y durante toda la atención.

·       Construir relaciones de apoyo y empatía como parte esencial de la atención.

 2.     Siga las recomendaciones de los principios generales de atención en la guía clínica NICE sobre psicosis y esquizofrenia en niños y jóvenes, para mejorar la experiencia de atención para niños y jóvenes con trastorno bipolar (TB)

 Tratamiento y apoyo a poblaciones específicas.

3.     Siga las recomendaciones de raza, cultura y etnia en la guía clínica NICE sobre psicosis y esquizofrenia en adultos cuando trabaje con personas con TB de grupos étnicos negros, asiáticos y minoritarios.

 4.     Consulte la guía clínica NICE “Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance” para obtener orientación sobre el tratamiento del TB durante el embarazo y el período posnatal y en mujeres y niñas en edad fértil.

 5.     Asegúrese de que las personas con TB y una discapacidad de aprendizaje coexistente tengan la misma gama de tratamientos y servicios que otras personas con TB.

 6.     Asegúrese de que a las personas mayores con TB se les ofrezca la misma gama de tratamientos y servicios que a las personas más jóvenes con TB.

 7.     Ofrezca a las personas con TB y trastornos coexistentes (tales como trastorno de personalidad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastornos de ansiedad o abuso de sustancias), un tratamiento acorde con la directriz clínica NICE, además de su tratamiento para el TB. Consulte las directrices clínicas de NICE sobre el trastorno de personalidad antisocial, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, el trastorno límite de la personalidad, el trastorno de ansiedad generalizada y la psicosis con uso indebido de sustancias coexistentes, y esté atento al potencial de interacciones farmacológicas y utilice el juicio clínico.

 8.     Ofrezca a las personas con TB de ciclo rápido las mismas intervenciones que las personas con otros tipos de TB porque actualmente no hay pruebas sólidas que sugieran que las personas con trastorno bipolar de ciclo rápido deberían recibir un tratamiento diferente.

Información y apoyo

 9.     Considere identificar y ofrecer asistencia en problemas de educación, financieros y laborales que pueden resultar del comportamiento asociado con el TB, la manía y la hipomanía. Si la persona con TB está de acuerdo, se podría hablar directamente con el personal educativo, los acreedores y los empleadores del paciente sobre el trastorno bipolar y sus posibles efectos, y cómo se puede apoyar a la persona.

 10.  Aliente a las personas con TB a desarrollar declaraciones anticipadas mientras su condición sea estable, en colaboración con sus cuidadores si es posible.

 11.  Explique y discuta cómo hacer un poder notarial duradero con adultos con trastorno bipolar y sus cuidadores si hay problemas financieros derivados de manía o hipomanía.

 Apoyo a cuidadores de personas con trastorno bipolar

12.  Ofrezca a los cuidadores de personas con TB una evaluación (proporcionada por los servicios de salud mental) de sus propias necesidades y discutir con ellos sus fortalezas y puntos de vista. Desarrolle un plan de atención para abordar cualquier necesidad identificada, entregue una copia al cuidador y a su médico de cabecera y asegúrese de que sea revisado.

 13.  Asesore a los cuidadores sobre su derecho legal a una evaluación formal del cuidador proporcionada por los servicios de atención social y explique cómo acceder a esta. 

 14.  Brinde a los cuidadores información escrita y verbal en un formato accesible sobre:

·       Diagnóstico y manejo del TB.

·       Resultados positivos y recuperación.

·       Tipos de apoyo para cuidadores.

·       Rol de los equipos y servicios.

·       Obtener ayuda en una crisis.

 15.  Negocie lo antes posible con la persona con TB y sus cuidadores sobre cómo se compartirá la información sobre la persona. Al discutir los derechos a la confidencialidad, enfatice la importancia de compartir información sobre los riesgos y la necesidad de que los cuidadores comprendan la perspectiva de la persona. Fomente un enfoque colaborativo que apoye tanto a las personas con TB como a sus cuidadores, y respete sus necesidades individuales y su interdependencia.

 16.  Revise regularmente cómo se comparte la información, especialmente si hay dificultades de comunicación y colaboración entre la persona y su cuidador.

 17.  Incluya cuidadores en la toma de decisiones si la persona está de acuerdo.

 18.  Ofrezca un programa de educación y apoyo centrado en el cuidador, que puede ser parte de una intervención familiar para el TB, lo antes posible para todos los cuidadores. La intervención debe:

·       Estar disponible según sea necesario.

·       Tener un mensaje positivo sobre la recuperación.

 19.  Identifique a los niños, jóvenes y adultos en riesgo de abuso o negligencia, que dependan, vivan o cuiden a una persona con TB y:

·       Revise la necesidad de una evaluación de acuerdo con la protección local.

·       Gestione procedimientos para niños o adultos, según corresponda.

·       Ofrezca apoyo psicológico y social según sea necesario.

 B.   RECONOCIMIENTO Y MANEJO DEL TB EN ADULTOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Reconociendo el TB en atención primaria y su referencia

 20.  Cuando los adultos consulten por depresión, indague acerca de períodos anteriores de hiperactividad o comportamiento desinhibido. Si la hiperactividad o el comportamiento desinhibido duró 4 días o más, considere la derivación para una evaluación especializada de salud mental. 

 21.  Remita a las personas con urgencia para una evaluación de salud mental especializada si se sospecha manía o depresión severa o si son un peligro para sí mismas o para otros.

 22.  No utilice cuestionarios en atención primaria para identificar el TB en adultos.

Manejo del TB en atención primaria

23.  Al trabajar con personas con TB en atención primaria:

·       Participe y desarrolle una relación continua con ellos y sus cuidadores.

·       Apóyelos para llevar a cabo planes de atención desarrollados en atención secundaria y así lograr sus objetivos de recuperación.

·       Siga los planes de crisis desarrollados en la atención secundaria y establezca contacto con especialistas en atención secundaria si es necesario.

·       Revise su tratamiento y atención, incluidos los medicamentos, al menos una vez al año y con mayor frecuencia si la persona, el cuidador o el profesional de la salud tienen alguna inquietud.

 24.  Ofrezca a las personas con depresión bipolar:

·       Una intervención psicológica que se haya desarrollado específicamente para TB y que tenga manual publicado basado en evidencia que describa cómo debe administrarse o

·       Una intervención psicológica de alta intensidad (terapia cognitiva conductual, terapia interpersonal o terapia conductual de parejas).

 Discuta con la persona los posibles beneficios y riesgos de las intervenciones psicológicas y sus preferencias. Controle el estado de ánimo y si hay signos de hipomanía o deterioro de los síntomas depresivos, comuníquese con la persona o remítala a atención secundaria. Si la persona desarrolla manía o depresión severa, remítala urgentemente a atención secundaria.

 25.  Los terapeutas psicológicos que trabajan con personas con depresión bipolar en atención primaria deben tener capacitación y experiencia para trabajar con personas con TB.

 26.  No comience con litio para tratar el TB en atención primaria para personas que no hayan tomado litio antes, excepto bajo acuerdos compartidos de atención.

 27.  No comience el valproato en atención primaria para tratar el TB.

 28.  Si el TB se maneja únicamente en atención primaria, remita a la atención secundaria si se aplica alguno de los siguientes:

·       Hay una respuesta pobre o parcial al tratamiento.

·       La funcionalidad de la persona disminuye significativamente.

·       La adherencia al tratamiento es deficiente.

·       La persona desarrolla efectos secundarios intolerables o médicamente importantes por la medicación.

·       Se sospecha un mal uso de alcohol o drogas.

·       La persona está considerando suspender cualquier medicamento después de un período de estado de ánimo relativamente estable.

·       Una mujer con trastorno bipolar está embarazada o planea un embarazo.

 Monitorizando la salud física

 29.  Desarrolle y utilice registros de casos prácticos para controlar la salud física y mental de las personas con TB en atención primaria.

 30.  Monitorice la salud física de las personas con TB cuando la responsabilidad del monitoreo se transfiera desde la atención secundaria, y luego al menos anualmente. El control de salud debe ser exhaustivo e incluir todos los controles y centrarse en problemas de salud física como enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad y enfermedades respiratorias. Se debe enviar una copia de los resultados al coordinador de atención y al psiquiatra, y se debe incluir en los registros de atención secundaria.

 31.  Asegúrese de que el control de salud física de las personas con TB, realizado al menos anualmente, incluya:

·       Peso o IMC, dieta, estado nutricional y nivel de actividad física.

·       Estado cardiovascular, incluido el pulso y la presión arterial.

·       Estado metabólico, incluyendo glucosa en sangre en ayunas, hemoglobina glicosilada (HbA1c) y perfil de lípidos en sangre.

·       Función hepática.

·       Función renal y tiroidea, y niveles de calcio, para personas que toman litio a largo plazo.

 32.  Identifique a las personas con TB que tengan hipertensión, niveles anormales de lípidos, que sean obesos o corran el riesgo de obesidad, que tengan diabetes o corran el riesgo de diabetes (como lo indican los niveles anormales de glucosa en la sangre), o que sean físicamente inactivas, a la mayor brevedad.

 33.  En atención primaria, ofrezca tratar a las personas con TB que tienen diabetes y/o enfermedad cardiovascular, de acuerdo con las directrices clínicas de NICE sobre diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, diabetes tipo 2: agentes más nuevos y modificación de lípidos.

 C.     EVALUACIÓN DE SOSPECHA DE TB EN ADULTOS EN ATENCIÓN SECUNDARIA

 34.  La evaluación de la sospecha de TB y el manejo posterior deben realizarse en un servicio que pueda:

·       Ofrecer la gama completa de intervenciones farmacológicas, psicológicas, sociales, laborales y educativas para personas con TB de acuerdo con esta guía.

·       Ser competente para proporcionar todas las intervenciones ofrecidas.

·       Hacer hincapié en el compromiso y la gestión de riesgos.

·       Proporcionar tratamiento y atención en el entorno menos restrictivo y estigmatizante posible, y en una atmósfera de esperanza y optimismo en línea con la guía clínica de NICE sobre la experiencia del usuario del servicio en salud mental para adultos.

Esto podría ser una intervención temprana en el servicio de psicosis, un equipo especializado en trastornos bipolares o un equipo especializado integrado en la comunidad.

 35.  Al evaluar la sospecha de TB:

·       Realice una evaluación psiquiátrica completa, documentando una historia detallada del estado de ánimo, episodios de hiperactividad y desinhibición u otros cambios episódicos y sostenidos en el comportamiento, síntomas entre episodios, desencadenantes de episodios previos y patrones de recaída, e historia familiar.

·       Evalúe el desarrollo y la naturaleza cambiante del trastorno del estado de ánimo y los problemas clínicos asociados a lo largo de la vida de la persona (por ejemplo, trauma de la primera infancia, trastorno del desarrollo o disfunción cognitiva en la edad adulta).

·       Evalúe el funcionamiento social y personal y los factores estresantes psicosociales actuales.

·       Evalúe posibles comorbilidades mentales y físicas.

·       Evalúe la salud física de la persona y revise los medicamentos y los efectos secundarios, incluido el aumento de peso, discuta el historial de tratamiento e identifique las intervenciones que han sido efectivas o ineficaces en el pasado.

·       Aliente a las personas a invitar a un familiar o cuidador para que cuente un historial corroborativo.

·       Discuta los posibles factores asociados con los cambios en el estado de ánimo, incluidas las relaciones, los factores psicosociales y los cambios en el estilo de vida.

·       Identifique objetivos de recuperación personal.

 36.  Tenga en cuenta la posibilidad de diagnósticos diferenciales que incluyen trastornos del espectro de esquizofrenia, trastornos de personalidad, uso indebido de drogas, trastornos por consumo de alcohol, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos físicos subyacentes como hipo o hipertiroidismo.

 37.  Si se diagnostica el TB, desarrolle un plan de atención en colaboración con el paciente, basado en la evaluación realizada en la recomendación 35 tan pronto como sea posible después de la evaluación y, según sus necesidades, utilizando el enfoque del programa de atención. Entregue a la persona y a su médico de cabecera una copia del plan y aliéntelo a compartirlo con sus cuidadores.

 38.  Lleve a cabo una evaluación de riesgos junto con la persona con TB y su cuidador. Si es posible, enfocándose en áreas que puedan presentar un peligro o daño posible, tales como la auto negligencia, la autolesión, los pensamientos e intenciones suicidas, los riesgos para otros, incluidos los miembros de la familia, conducir, gastar dinero en exceso, explotación financiera o sexual, interrupción de las relaciones familiares y amorosas, comportamiento desinhibido y sexualizado, y riesgos de enfermedades de transmisión sexual. Para la gestión del riesgo, siga las recomendaciones de la siguiente sección.

 D.    MANEJO DE CRISIS, RIESGOS Y COMPORTAMIENTOS EN ADULTOS CON TB EN ATENCIÓN SECUNDARIA

 39.  Desarrolle un plan de gestión de riesgos conjuntamente con la persona y su cuidador, si es posible, que cubra:

·       Desencadenantes personales, sociales, ocupacionales o ambientales identificables y signos de alerta temprana y síntomas de recaída.

·       Un protocolo para aplicar las propias estrategias de afrontamiento de la persona y aumentar las dosis de medicación o tomar medicación adicional (que se le puede dar a la persona con anticipación) para personas en riesgo de aparición de manía o para quienes se pueden identificar signos y síntomas de alerta temprana.

·       Acuerdos entre atención primaria y secundaria sobre cómo responder a un aumento en el riesgo o inquietud sobre el posible riesgo.

·       Información sobre a quién contactar si la persona con TB está preocupada o en crisis, y, si corresponde, el cuidador, incluidos los nombres de los profesionales de la salud en atención primaria y secundaria con los que se pueda contactar.

·       Entregue a la persona y a su médico de cabecera una copia del plan y aliéntelo para compartirlo con sus cuidadores.

 40.  Ofrezca servicios de crisis para apoyar a las personas con TB que están en crisis, de acuerdo con las recomendaciones 1.4.1.1–1.4.1.4 en la guía clínica NICE sobre psicosis y esquizofrenia en adultos “psychosis and schizophrenia in adults”. 

 41.  Si las personas con TB presentan un riesgo inmediato para sí mismas o para otros durante un episodio agudo, consulte la guía de NICE sobre:

·       Violencia y experiencia del usuario del servicio en salud mental de adultos para obtener consejos sobre cómo manejar la agitación, el comportamiento desafiante y la violencia inminente, y sobre la rápida tranquilización o

·       Consejos sobre cómo manejar actos de autolesiones y riesgo de suicidio.

 E.     MANEJO DE LA MANÍA O HIPOMANÍA EN ADULTOS EN ATENCIÓN SECUNDARIA

Apoyo y asesoramiento

 42.  Asegúrese de que las personas con manía o hipomanía tengan acceso a entornos relajantes y estimulación reducida. Recomiéndeles que no tomen decisiones importantes hasta que se hayan recuperado de la manía o la hipomanía y aliéntelos a mantener sus relaciones con sus cuidadores si es posible.

 Intervenciones farmacológicas

 43.  Si una persona desarrolla manía o hipomanía y está tomando un antidepresivo como monoterapia:

·       Considere suspender el antidepresivo y

·       Ofrezca un antipsicótico independientemente de si se suspende el antidepresivo.

 44.  Si una persona desarrolla manía o hipomanía y no está tomando un antipsicótico o estabilizador del ánimo, ofrézcale haloperidol, olanzapina, quetiapina o risperidona, teniendo en cuenta cualquier declaración anticipada, la preferencia de la persona y el contexto clínico (incluida la comorbilidad física, la respuesta previa al tratamiento y efectos secundarios).

 45.  Si el primer antipsicótico se tolera mal en cualquier dosis (incluido el aumento rápido de peso) o no es efectivo en la dosis máxima autorizada, ofrezca un antipsicótico alternativo de los medicamentos mencionados, teniendo en cuenta cualquier declaración anticipada, la preferencia de la persona y contexto clínico (incluyendo comorbilidad física, respuesta previa al tratamiento y efectos secundarios).

 46.  Si un antipsicótico alternativo no es suficientemente efectivo a la dosis máxima autorizada, considere agregar litio. Si agregar litio no es efectivo, o si el litio no es adecuado (por ejemplo, porque la persona no está de acuerdo con el monitoreo de sangre de rutina), considere agregar valproato en su lugar. 

 47.  Si una persona desarrolla manía o hipomanía y está tomando un antidepresivo en combinación con un estabilizador del estado de ánimo, considere suspender el antidepresivo.

 48.  Si la persona ya está tomando litio, verifique los niveles de litio en plasma para optimizar el tratamiento. Considere agregar haloperidol, olanzapina, quetiapina o risperidona, según la preferencia de la persona y la respuesta previa al tratamiento. 

 49.  Si la persona ya está tomando valproato u otro estabilizador del ánimo como tratamiento profiláctico, considere aumentar la dosis, hasta el nivel máximo si es necesario, dependiendo de la respuesta clínica. Si no hay mejoría, considere agregar haloperidol, olanzapina, quetiapina o risperidona, dependiendo de la preferencia de la persona y de sus antecedentes de respuesta al tratamiento.

 50.  Si la presentación clínica es de un estado afectivo mixto, caracterizado por síntomas maníacos y depresivos, siga las recomendaciones para el tratamiento de la manía (recomendaciones 42 a 49) y vigile de cerca la aparición de depresión. 

 51.  No ofrezca lamotrigina para manejo de la manía. 

 Terapia electroconvulsiva

 52.  Para el tratamiento de la manía severa que no ha respondido a otras intervenciones, consulte la guía de evaluación tecnológica de NICE sobre el uso de la terapia electroconvulsiva “guidance on the use of electroconvulsive therapy”.

 Revisión del tratamiento para la manía

 53.  Dentro de las 4 semanas de la resolución de los síntomas, discuta con la persona y sus cuidadores, si debe continuar el tratamiento para la manía o comenzar el tratamiento a largo plazo. Explique los beneficios potenciales del tratamiento a largo plazo y los riesgos, incluidos los efectos secundarios de los medicamentos utilizados para el tratamiento a largo plazo.

 54.  Si la persona decide continuar el tratamiento para la manía, ofrézcalo por otros 3 a 6 meses y luego revise.

 F.     MANEJO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR EN ADULTOS EN CUIDADO SECUNDARIO

 55.  Ofrezca a las personas con depresión bipolar:

·       Una intervención psicológica que se haya desarrollado específicamente para el TB y que tenga un manual publicado basado en evidencia que describa cómo debe administrarse o

·       Una intervención psicológica de alta intensidad (terapia cognitiva conductual, terapia interpersonal o terapia conductual de parejas) en línea con las recomendaciones 1.5.3.1–1.5.3.5 en la guía clínica NICE sobre depresión.

 Discuta con la persona los posibles beneficios y riesgos de las intervenciones psicológicas y sus preferencias. Controle el estado de ánimo y si hay signos de hipomanía o deterioro de los síntomas depresivos, comuníquese con la persona o remítala a atención secundaria. Si la persona desarrolla manía o depresión severa, remítala urgentemente a atención secundaria.

 56.  Los terapeutas psicológicos que trabajan con personas con depresión bipolar en atención primaria deben tener capacitación y experiencia para trabajar con personas con TB. 

 Intervenciones farmacológicas

 57.  Si una persona desarrolla depresión bipolar moderada o grave y no está tomando un medicamento para tratar su TB, ofrézcale fluoxetina combinada con olanzapina o quetiapina por sí sola, según la preferencia de la persona y la respuesta previa al tratamiento.

·       Si la persona lo prefiere, considere olanzapina (sin fluoxetina) o lamotrigina por sí sola.

·       Si no hay respuesta a la fluoxetina combinada con olanzapina o quetiapina, considere la lamotrigina por sí sola.

58.  Si una persona desarrolla depresión bipolar moderada o severa y ya está tomando litio, verifique su nivel de litio en plasma. Si es inadecuado, aumente la dosis de litio; si está en el nivel máximo, agregue fluoxetina combinada con olanzapina o agregue quetiapina, según la preferencia de la persona y la respuesta previa al tratamiento.

·       Si la persona lo prefiere considere agregar al litio: olanzapina (sin fluoxetina) o lamotrigina.

·       Si no hay respuesta al agregar fluoxetina combinada con olanzapina, o al agregar quetiapina, suspenda el tratamiento adicional y considere agregar lamotrigina al litio.

 59.  Si una persona desarrolla depresión bipolar moderada o grave y ya está tomando valproato, considere aumentar la dosis dentro del rango terapéutico. Si se alcanzó la dosis máxima tolerada, o la parte superior del rango terapéutico, y la respuesta al valproato es limitada, agregue fluoxetina combinada con olanzapina o quetiapina, según la preferencia de la persona y la respuesta previa al tratamiento.

·       Si la persona lo prefiere, considere agregar olanzapina (sin fluoxetina) o lamotrigina al valproato.

·       Si no hay respuesta al agregar fluoxetina combinada con olanzapina, o agregar quetiapina, suspenda el tratamiento adicional y considere agregar lamotrigina al valproato.

 60.  Siga las recomendaciones sobre el uso de antipsicóticos y tenga en cuenta las posibles interacciones entre valproato y fluoxetina, lamotrigina y olanzapina. 

 61.  Tenga en cuenta la toxicidad en una sobredosis al recetar medicamentos psicotrópicos durante los períodos de alto riesgo de suicidio. Evaluar la necesidad de limitar la cantidad de medicación suministrada para reducir ese riesgo si la persona toma una sobredosis.

 Revisión del tratamiento para la depresión bipolar

 62.  Dentro de las 4 semanas de la resolución de los síntomas, discuta con la persona y sus cuidadores, si corresponde, si debe continuar el tratamiento psicológico o farmacológico para la depresión bipolar o comenzar el tratamiento a largo plazo. Explicar los beneficios potenciales del tratamiento a largo plazo y los riesgos, incluidos los efectos secundarios de los medicamentos utilizados para el tratamiento a largo plazo.

 63.  Si la persona decide continuar el tratamiento psicológico o farmacológico para la depresión bipolar, ofrézcalo por otros 3 a 6 meses y luego revise.

 Manejo del trastorno bipolar en adultos a largo plazo en atención secundaria

Discutir el tratamiento a largo plazo

 64.  Después de cada episodio de manía o depresión bipolar, discuta con la persona y sus cuidadores, si corresponde, el manejo de su TB a largo plazo. La discusión debe tener como objetivo ayudar a las personas a comprender que el TB es comúnmente una condición recurrente y remitente a largo plazo, que necesita autogestión y compromiso con los profesionales de atención primaria y secundaria y la participación de los cuidadores. La discusión debe cubrir:

·       La naturaleza y el curso variable del TB.

·       El papel de las intervenciones psicológicas y farmacológicas para prevenir la recaída y reducir los síntomas.

·       El riesgo de recaída después de reducir o suspender la medicación para un episodio agudo.

·       Los posibles beneficios y riesgos de la medicación a largo plazo y las intervenciones psicológicas, y la necesidad de controlar el estado de ánimo y la medicación.

·       Los posibles beneficios y riesgos de suspender la medicación, incluso para las mujeres que deseen quedar embarazadas.

·       Los antecedentes de TB de la persona, que incluyen:

-        La gravedad y frecuencia de los episodios de manía o depresión bipolar, con un enfoque en los riesgos asociados y las consecuencias adversas.

-        Respuesta previa al tratamiento.

-        Síntomas entre episodios.

-        Posibles factores desencadenantes de recaídas, señales de alerta temprana y estrategias de autogestión.

·       Posible duración del tratamiento, y cuándo y con qué frecuencia esto debe revisarse.

 Intervenciones psicológicas

 65.  Ofrezca una intervención familiar a las personas con TB que viven o están en contacto cercano con su familia de acuerdo con la recomendación 1.3.7.2 de la guía clínica NICE sobre psicosis y esquizofrenia en adultos. 

 66.  Ofrezca una intervención psicológica estructurada (individual, grupal o familiar), que se haya diseñado para el TB y que tenga un manual publicado basado en evidencia que describa cómo debe administrarse, para prevenir recaídas o para personas que tienen algunos síntomas persistentes entre episodios de manía o depresión bipolar.

 67.  Las intervenciones psicológicas individuales y grupales para prevenir la recaída del TB, deben:

·       Proporcionar información sobre el TB.

·       Considerar el impacto de los pensamientos y el comportamiento en los estados de ánimo y las recaídas.

·       Incluir autocontrol del estado de ánimo, pensamientos y comportamiento.

·       Abordar el riesgo de recaída, la angustia y cómo mejorar la funcionalidad.

·       Desarrollar planes para el manejo de recaídas y para mantener el bienestar.

·       Considerar la resolución de problemas para abordar los patrones de comunicación y manejar las dificultades funcionales.

 Adicionalmente:

·       Los programas individuales deben adaptarse a las necesidades de la persona en función de una evaluación individualizada y una formulación psicológica.

·       Los programas grupales deben incluir la discusión de la información proporcionada con un enfoque en su relevancia para los participantes.

 Intervenciones farmacológicas

 68.  Cuando planifique un tratamiento farmacológico a largo plazo para prevenir la recaída, tenga en cuenta los medicamentos que han sido efectivos durante los episodios de manía o depresión bipolar. Discuta con la persona si prefiere continuar este tratamiento o cambiar a litio, y explique que el litio es el tratamiento a largo plazo más eficaz para el TB.

 69.  Ofrezca litio como tratamiento farmacológico de primera línea a largo plazo para el TB y:

·       Si el litio no es efectivo, considere agregar valproato.

·       Si el litio es mal tolerado o no es adecuado (por ejemplo, porque la persona no está de acuerdo con la monitorización sanguínea de rutina), considere valproato u olanzapina o, si ha sido eficaz durante un episodio de manía o depresión bipolar, quetiapina.

 Discuta con la persona los posibles beneficios y riesgos de cada medicamento para ellos. 

 70.  Si suspende el tratamiento farmacológico a largo plazo:

·       Discuta con la persona cómo reconocer los primeros signos de recaída y qué hacer si los síntomas reaparecen.

·       Suspenda el tratamiento gradualmente y monitorice a la persona en busca de signos de recaída.

 71.  Continúe monitoreando los síntomas, el estado de ánimo y el estado mental durante 2 años después de que la medicación se haya detenido por completo. Esto puede llevarse a cabo en atención primaria.

G.    MONITOREO DE LA SALUD FÍSICA EN LA ATENCIÓN SECUNDARIA 

72.  Los profesionales de la salud en la atención secundaria deben garantizar, como parte del enfoque del programa de atención, que las personas con TB reciban atención médica física de la atención primaria después de que la responsabilidad del monitoreo haya sido transferida desde la atención secundaria.

 73.  A las personas con TB, especialmente a las que toman antipsicóticos y medicamentos a largo plazo, su proveedor de atención médica mental les debe ofrecer un programa combinado de alimentación saludable y actividad física.

 74.  Si una persona tiene un aumento de peso rápido o excesivo, niveles anormales de lípidos o problemas con el manejo de la glucosa en sangre, tenga en cuenta los efectos de la medicación, el estado mental, otros factores de estilo de vida y salud física en el desarrollo de estos problemas y ofrezca intervenciones en línea con la guía NICE sobre obesidad, modificación de lípidos o prevención de diabetes tipo 2. 

 75.  Monitorice rutinariamente el peso y los indicadores cardiovasculares y metabólicos de morbilidad en personas con TB. Estos deben ser auditados en el informe anual del equipo.

 76.  Los responsables-auditores deben asegurarse de tener en cuenta las directrices pertinentes sobre el seguimiento y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas en personas con TB, a través de indicadores de rendimiento a nivel de junta.

 H.    PROMOVER LA RECUPERACIÓN Y EL RETORNO A LA ATENCIÓN PRIMARIA.

Tratamiento continuo en atención secundaria

 77.  Continuar el tratamiento y la atención en el servicio de psicosis, un servicio especializado de TB o un equipo especializado integrado en la comunidad.

 78.  Considere el manejo intensivo de casos para personas con TB que probablemente se desvinculan del tratamiento o los servicios.

Retorno a la atención primaria

 79.  Ofrecer a las personas con TB cuyos síntomas han respondido eficazmente al tratamiento y han permanecido estables, la opción de volver a la atención primaria para continuar su tratamiento. Si desean hacer esto, infórmelo en la historia clínica y coordine la transferencia de responsabilidades a través del enfoque del programa de atención.

 80.  Al gestionar el retorno del paciente a la atención primaria, acuerde un plan de atención con la persona, que incluya:

·       Objetivos claros e individualizados de recuperación social y emocional.

·       Un plan de crisis que indique síntomas de alerta temprana y desencadenantes de la recaída de manía y depresión y la respuesta preferida durante la recaída, incluidas las vías de enlace y derivación.

·       Una evaluación del estado mental de la persona.

·       Un plan de medicamentos con una fecha para la revisión por parte de la atención primaria, la frecuencia y la naturaleza de la supervisión de la efectividad y los efectos adversos, y lo que debería suceder en caso de una recaída.

 81.  Anime y apoye a la persona para que visite a su médico de cabecera y discuta el plan de atención antes del alta y la transferencia.

 Empleo, educación y actividades ocupacionales

 82.  Ofrezca programas de empleo con apoyo a personas con TB en atención primaria o secundaria que deseen encontrar o volver a trabajar. Considere otras actividades ocupacionales o educativas, incluida la formación pre-profesional, para las personas que no pueden trabajar o no logran encontrar empleo.

 I.      COMO USAR MEDICAMENTOS

 83.  Al usar cualquier medicamento psicotrópico para el TB, asegúrese de que:

·       La persona reciba información adecuada para su nivel de desarrollo, sobre el propósito y los posibles efectos secundarios del tratamiento, incluido cualquier monitoreo que sea necesario, y le brinda la oportunidad de hacer preguntas.

·       La elección del medicamento se realiza en colaboración con la persona con TB, teniendo en cuenta las opiniones del cuidador si la persona está de acuerdo.

·       El régimen general de medicamentos se revisa regularmente para que se suspendan los medicamentos que no son necesarios después del episodio agudo.

 84.  Discuta el uso de alcohol, tabaco, medicamentos recetados, no recetados y drogas ilícitas con la persona y su cuidador, si corresponde. Explique la posible interferencia de estas sustancias con los efectos terapéuticos de los medicamentos recetados y sobre las intervenciones psicológicas.

 85.  Al ofrecer medicamentos psicotrópicos a personas mayores, tenga en cuenta su impacto en el funcionamiento cognitivo y:

·       Use medicamentos en dosis más bajas.

·       Tenga en cuenta el mayor riesgo de interacciones farmacológicas.

·       Tenga en cuenta el impacto negativo sobre la función cognitiva y la movilidad de la medicación anticolinérgica.

·       Asegúrese de que las comorbilidades médicas hayan sido reconocidas y tratadas.

 86.  No ofrezca gabapentina o topiramato para tratar el TB.

 Usando medicación antipsicótica:

Comenzar la medicación antipsicótica

 87.  Antes de comenzar la medicación antipsicótica, mida y registre de la persona:

·       Peso o IMC.

·       Pulso.

·       Presión sanguínea.

·       Glucosa en sangre en ayunas o HbA1c.

·       Perfil lipídico.

 88.  Antes de comenzar la medicación antipsicótica, ofrezca a la persona un electrocardiograma (ECG) si:

·       Se el ECG se especifica solicitarlo en el resumen de las características del producto del medicamento o

·       Si en un examen físico ha identificado un riesgo cardiovascular específico (como la hipertensión) o

·       Si hay antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, antecedentes de colapso repentino u otros factores de riesgo cardiovascular como arritmia cardíaca o

·       Si la persona está ingresada como paciente hospitalizado. 

 89.  El tratamiento con medicamentos antipsicóticos debe considerarse un ensayo terapéutico individual explícito. Realice lo siguiente:

·       Discuta y registre los efectos secundarios que la persona está más dispuesta a tolerar.

·       Registre las indicaciones, los beneficios y riesgos esperados de la medicación antipsicótica, y el tiempo esperado para un cambio en los síntomas y la aparición de efectos secundarios.

·       Al comienzo del tratamiento, prescriba una dosis que sea apropiada para la fase y la gravedad de la enfermedad.

·       No prescriba habitualmente una dosis por encima del máximo recomendado. 

 Monitoreo de medicación antipsicótica

 90.  Monitorice y registre lo siguiente durante la titulación de la dosis y luego de manera regular y sistemática durante todo el tratamiento:

·       Pulso y presión arterial después de cada cambio de dosis.

·       Peso o IMC semanal durante las primeras 6 semanas, luego a las 12 semanas.

·       Glucemia o HbA1c y perfil lipídico a las 12 semanas.

·       Respuesta al tratamiento, incluidos cambios en los síntomas y el comportamiento.

·       Efectos secundarios y su impacto en la salud física y el funcionamiento.

·       La aparición de trastornos del movimiento.

·       Adherencia.

 91.  El equipo de atención secundaria debe mantener la responsabilidad de controlar la eficacia y la tolerabilidad de los medicamentos antipsicóticos durante al menos los primeros 12 meses o hasta que la condición de la persona se haya estabilizado, lo que sea primero. Posteriormente, la responsabilidad de este monitoreo puede transferirse a la atención primaria en virtud de acuerdos de atención compartida.

 92.  Si en cualquier etapa del tratamiento se informan resultados paraclínicos fuera de rango, el profesional de la salud que ordenó las pruebas debe asegurarse que se le ofrezca a la persona más investigaciones y tratamiento según sea necesario.

 93.  Según se requiera, las prescripciones de medicamentos antipsicóticos se deben hacer como se ha descrito previamente. Revise las indicaciones clínicas, la frecuencia de administración, los beneficios terapéuticos y los efectos secundarios cada semana o con mayor frecuencia si es necesario. Asegúrese de que la prescripción de medicamentos antipsicóticos no se ha llevado a una dosis total de antipsicóticos por encima del máximo especificado en el British National Formulary (BNF) o SPC4.

 94.  No comience medicación antipsicótica combinada regular, excepto por períodos cortos (por ejemplo, al cambiar la medicación).

 Suspensión de medicamentos antipsicóticos

 95.  Si se suspende un medicamento antipsicótico, reduzca la dosis gradualmente durante al menos 4 semanas para minimizar el riesgo de recaída.

 LITIO

Al iniciar litio

 96.  Al iniciar litio:

·       Avise a la persona que una mala adherencia o una interrupción rápida pueden aumentar el riesgo de recaída.

·       Mida el peso o el IMC de la persona y realice pruebas de urea, ionograma, calcio, calcular la tasa de filtración glomerular (TFG), función tiroidea y un cuadro hemático completo.

·       Realice un ECG para personas con enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo.

·       Asegúrese de que la persona reciba información nacional adecuada (o un equivalente disponible localmente) sobre cómo tomar litio de manera segura.

·       Establezca un acuerdo de atención compartido con el médico de cabecera de la persona para formular.

·       Monitorice litio y sus efectos adversos.

 97.  Mida los niveles de litio en plasma 1 semana después de comenzar el litio y 1 semana después de cada cambio de dosis, y semanalmente hasta que los niveles sean estables. Procure mantener la litemia entre 0.6 y 0.8mmol/L en personas a las que se les prescriba litio por primera vez.

 98.  Considere mantener la litemia a 0.8–1.0 mmol/L durante un período de prueba de al menos 6 meses para las personas que:

·       Han tenido una recaída mientras tomaban litio en el pasado o

·       Están tomando litio y tiene síntomas por debajo del umbral con deterioro funcional.

 99.  Aconseje a las personas que toman litio que:

·       Busquen atención médica si desarrollan diarrea o vómitos o se enferman gravemente por cualquier motivo.

·       Asegúrese de que mantengan una adecuada ingesta de líquidos, particularmente después de sudar (por ejemplo, después del ejercicio, en climas cálidos o si tienen fiebre), si están inmóviles por largos períodos o si desarrollan una infección en el pecho o neumonía.

·       Hablen con su médico lo antes posible si quedan embarazadas o planean un embarazo.

 100.    Advierta a las personas que toman litio que no tomen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos de venta libre y evite formular estos medicamentos para personas con TB si es posible. Si se prescriben, debe hacerse de manera regular y la persona debe ser monitoreada mensualmente hasta que se alcance un nivel de litio estable y luego cada 3 meses.

 101.    Realice una litemia cada tres meses por el primer año de manejo. 

102.     Después del primer año, realice litemias cada 6 meses, o cada 3 meses para personas en cualquiera de los siguientes grupos:

• Personas mayores.

• Personas que toman drogas que interactúan con el litio.

• Personas con riesgo de insuficiencia renal o tiroidea, niveles elevados de calcio u otras complicaciones.

• Personas que tienen un mal control de los síntomas.

• Personas con poca adherencia.

• Personas cuyo último nivel de litio en plasma fue de 0,8 mmol/L o más.

 103.     Mida el peso o el IMC de la persona y realice pruebas de urea, inograma incluido el calcio, tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y función tiroidea cada 6 meses, y con mayor frecuencia si hay evidencia de insuficiencia renal o tiroidea, niveles elevados de calcio o un aumento en los síntomas del estado de ánimo que podrían estar relacionados con la función tiroidea deteriorada.

 104.    Controle la dosis de litio y litemias con mayor frecuencia si los niveles de urea y creatinina se elevan, o si la TFGe cae en 2 o más pruebas, y evalúe la tasa de deterioro de la función renal.

 105.    Al analizar si se debe continuar con el litio, tenga en cuenta la eficacia clínica, otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal y el grado de la insuficiencia renal. Si es necesario, busque el consejo de un nefrólogo y un clínico con experiencia en el manejo del trastorno bipolar.

 106.    Monitorice a la persona en cada cita para detectar síntomas de neurotoxicidad, incluyendo parestesias, ataxia, temblor y deterioro cognitivo, que pueden ocurrir a niveles terapéuticos de litio.

 Detener el litio

107.    Si deja de tomar litio, reduzca la dosis gradualmente durante al menos 4 semanas, y preferiblemente hasta 3 meses, incluso si la persona ha comenzado a tomar otro medicamento antimaníaco.

 108.    Durante la reducción de la dosis y durante 3 meses después de suspender el tratamiento con litio, vigilar de cerca a la persona para detectar signos tempranos de manía y depresión.

 VALPROATO

 Inicio de valprotato

 109.    Al comenzar el valproato, mida el peso o el IMC de la persona y realice un conteo sanguíneo completo y pruebas de función hepática.

 110.    Aconseje a las personas que toman valproato, y sus cuidadores, cómo reconocer los signos y síntomas de los trastornos de la sangre y el hígado y buscar ayuda médica inmediata si alguno de estos se desarrolla. Detenga el valproato de inmediato si se detecta una función hepática anormal o discrasia sanguínea.

 111.    Cuando prescriba valproato, tenga en cuenta sus interacciones con otros anticonvulsivantes (particularmente carbamazepina y lamotrigina) y con la olanzapina y el tabaquismo.

 Monitoreo de valproato

 112.    No mida de manera rutinaria los niveles de valproato en plasma a menos que haya evidencia de ineficacia, deficiente adherencia o toxicidad.

 113.    Mida el peso o el IMC de la persona y realice nuevamente pruebas de función hepática y un recuento sanguíneo completo después de 6 meses de tratamiento con valproato y repita anualmente.

 114.    Monitorice cuidadosamente la sedación, el temblor y la alteración de la marcha en personas mayores.

 Detener el Valproato

 115.    Si suspende el valproato, reduzca la dosis gradualmente durante al menos 4 semanas para minimizar el riesgo de recaída.

 Valproato en mujeres edad fértil

 116.    No ofrezca valproato a mujeres en edad fértil para el tratamiento a largo plazo o para tratar un episodio agudo.

 117.    Si una mujer en edad fértil ya está tomando valproato, aconseje que suspenda gradualmente el medicamento debido al riesgo de malformaciones fetales y resultados adversos del desarrollo neurológico después de cualquier exposición en el embarazo.

 LAMOTRIGINA

 Inicio de lamotrigina

 118.    Al iniciar la lamotrigina:

• Realizar un conteo sanguíneo completo, urea y electrolitos y pruebas de función hepática.

• Ser consciente de su interacción con valproato.

• Siga las instrucciones para la dosificación inicial y la titulación de dosificación descritas en el SPC y el BNF, teniendo en cuenta la necesidad de una titulación lenta en personas que no han tomado lamotrigina antes.

 119.    Aconseje a las personas que toman lamotrigina que:

• Contacte a su médico de inmediato si desarrollan un rash-erupción mientras se aumenta la dosis de lamotrigina.

• Decirle si están embarazadas o planean un embarazo.

 120.    No mida de manera rutinaria los niveles plasmáticos de lamotrigina a menos que haya evidencia de ineficacia, deficiente adherencia o toxicidad.

 Suspensión de lamotrigina

 121.     Si deja de tomar lamotrigina, reduzca la dosis gradualmente durante al menos 4 semanas para minimizar el riesgo de recaída.

 J.      Reconocimiento, diagnóstico y manejo del trastorno bipolar en niños y jóvenes:

Reconocimiento y referencia

 122.    No utilice cuestionarios en atención primaria para identificar el TB en niños o jóvenes.

 123.    Si se sospecha TB en la atención primaria en niños o jóvenes menores de 14 años, remítalos a los servicios de salud mental para niños y adolescentes.

 124.    Si se sospecha TB en la atención primaria en jóvenes de 14 años o más, remítalos a un especialista en intervención temprana en el servicio de psicosis o a un equipo de servicios de salud mental para niños y adolescentes, con experiencia en la evaluación y manejo del TB de acuerdo con las recomendaciones en esta guía. El servicio debe ser multidisciplinario y tener:

·       Enfoque o enfoques asertivos.

·       Participación e intervención familiar.

·       Acceso a intervenciones psicológicas estructuradas y atención psicológicamente informada.

·       Intervenciones vocacionales y educativas.

·       Acceso a intervenciones farmacológicas.

·       Profesionales capacitados y competentes para trabajar con jóvenes con TB.

 Diagnóstico y valoración

 125.    El diagnóstico del TB en niños o jóvenes debe realizarse solo después de un período de monitoreo longitudinal intensivo y prospectivo por parte de un profesional de la salud o un equipo multidisciplinario capacitado y con experiencia en la evaluación, diagnóstico y manejo del TB en niños y jóvenes. Esto en colaboración con los padres o cuidadores del niño o joven.

 126.    Al diagnosticar el TB en niños o jóvenes, tenga en cuenta lo siguiente:

·       La manía debe estar presente.

·       La euforia debe estar presente la mayoría de los días y durante la mayor parte del tiempo, durante al menos 7 días.

·       La irritabilidad no es un criterio diagnóstico central.

 127.    No haga un diagnóstico de TB en niños o jóvenes con base en la depresión o con antecedentes familiares de TB, sino que haga un seguimiento.

 128.    Al evaluar la sospecha de TB en niños o jóvenes, siga las recomendaciones para adultos, pero involucre a los padres o cuidadores de manera rutinaria y tenga en cuenta el funcionamiento educativo y social del niño o joven.

 Gestión en jóvenes

 129.    Al ofrecer tratamiento a los jóvenes con TB, tenga en cuenta su capacidad cognitiva, madurez emocional, nivel de desarrollo, su capacidad para consentir el tratamiento, la gravedad de su TB y el riesgo de suicidio, autolesión o cualquier otro riesgo.

 Mania

 130.    Para tratar la manía o la hipomanía en jóvenes, consulte la guía de evaluación tecnológica de NICE sobre aripiprazol para el tratamiento de episodios maníacos moderados a severos en adolescentes con trastorno bipolar I y también considere las recomendaciones para adultos. Consulte el BNF para que los niños modifiquen los tratamientos farmacológicos, tenga en cuenta el mayor potencial de una variedad de efectos secundarios y no continúe el tratamiento antipsicótico de forma rutinaria durante más de 12 semanas.

 131.    No ofrezca valproato a niñas o mujeres jóvenes en edad fértil.

 Depresión bipolar

 132.    Ofrezca una intervención psicológica estructurada (terapia cognitiva conductual individual o terapia interpersonal) a los jóvenes con depresión bipolar. La intervención debe ser de al menos 3 meses de duración y tener un manual publicado basado en evidencia que describa cómo debe realizarse.

 133.    Si después de 4 a 6 semanas no hay respuesta o es limitada a la terapia cognitivo- conductual o terapia interpersonal, realice una revisión multidisciplinaria y considere una intervención psicológica individual o familiar alternativa.

 134.    Si existe un riesgo de suicidio o autolesión o cualquier otro riesgo descrito en la recomendación 38, realice una revisión urgente y desarrolle un plan de gestión de riesgos tal como se describe en la recomendación 39. 

 135.    Después de la revisión multidisciplinaria, si existen factores coexistentes, como afecciones concomitantes, factores de riesgo psicosocial persistentes, como la discordia familiar o la enfermedad mental de los padres, considere:

·       Una intervención psicológica alternativa para la depresión bipolar para el jóven, sus padres u otro miembro de la familia o

·       Una intervención psicológica adicional para cualquier problema de salud mental coexistente en línea con la orientación NICE relevante para el joven, sus padres u otro miembro de la familia.

 136.    Si la depresión bipolar del joven es de moderada a grave, considere una intervención farmacológica además de una intervención psicológica. Siga las recomendaciones para intervenciones farmacológicas para adultos descritas, pero adapte el manejo para que no continúen rutinariamente el tratamiento antipsicótico durante más de 12 semanas. A la semana 12, realice una revisión multidisciplinaria completa de la salud mental y física, y considere un tratamiento adicional de la depresión o el manejo a largo plazo.

 Gestión a largo plazo 

137.    Después de la revisión multidisciplinaria, considere una intervención psicológica individual o familiar estructurada para el tratamiento del TB en jóvenes a largo plazo.