GPC adoptada: “Headaches: Diagnosis and management of headaches in young people and adults – NICE guidelines”.

1.1 EVALUACIÓN –

1.1.1. Evaluar a las personas que se presentan con cefalea y cualquiera de las siguientes manifestaciones, y considerar la necesidad de investigaciones adicionales y/o remitir el paciente:

• Empeoramiento de la cefalea con fiebre

• Inició súbito de la cefalea alcanzando máxima intensidad dentro de los primeros 5 minutos

• Déficit neurológico nuevo

• Disfunción cognitiva nueva

• Cambios en la personalidad

• Alteración del estado de conciencia

• Trauma encefalocraneano reciente (típicamente dentro de los últimos 3 meses)

• Cefalea desencadenada por tos, Valsalva (tratar de exhalar con la nariz y la boca bloqueada) o

estornudo

• Cefalea desencadenada con el ejercicio

• Cefalea ortostática (cefalea con los cambios de posición)

• Síntomas sugestivos de arteritis de células gigantes

• Signos y síntomas de glaucoma agudo de ángulo estrecho

• Un cambio importante en las características de la cefalea

Calidad de la evidencia: Esta recomendación se basó en el consenso informal del grupo desarrollador de la guía.

1.1.2. Considerar más estudios y/o remisión para las personas que se presentan con cefalea de nuevo inicio y cualquiera de los siguientes:

• Inmunocompromiso causada, por ejemplo, por HIV o medicamentos inmunosupresores.

• Edad menor de 20 años e historia comodidad de malignidad

• Una historia de malignidad conocida de metástasis cerebral

• Vómito sin otra causa aparente.

Calidad de la evidencia: Muy baja

1.1.3. Considerar usar un diario de cefalea para ayudar a diagnóstico de las cefaleas primarias.

Calidad de la evidencia: entre baja y muy baja.

1.1.4. Si un diario de cefalea es usado, pídale a la persona que registre lo siguiente durante un mínimo de 8 semanas:

• Frecuencia, duración y severidad de los dolores de cabeza

• Cualquier síntoma asociado

• Todos los medicamentos recetados y los de venta libre utilizados para aliviar la cefalea.

• Posibles desencadenantes

• Relación de la cefalea con la menstruación.

Calidad de la evidencia: entre baja y muy baja.

1.2 DIAGNÓSTICO –

CEFALEA TIPO TENSIÓN, MIGRAÑA (CON O SIN AURA) Y CEFALEA EN RACIMOS

1.2.1. Diagnostique cefalea tipo tensión, migraña o cefalea en racimos de acuerdo a las características de la cefalea que aparecen en la tabla 1. La migraña crónica y la cefalea tipo tensión crónica comúnmente se sobreponen. Si hay alguna característica de migraña, diagnostique migraña crónica.

Calidad de la evidencia: las recomendaciones de diagnóstico se basan en los criterios de la Clasificación de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza: ICDH-II.

MIGRAÑA CON AURA

1.2.2. Sospeche aura en personas que se presentan con o sin dolor de cabeza y con síntomas neurológicos que:

• Son completamente reversibles y

• Se desarrolla gradualmente, solo o en sucesión durante al menos 5 minutos y

• Dura entre 5 y 60 minutos.

Calidad de la evidencia: Las recomendaciones para el diagnóstico se basan en los criterios existentes de la Clasificación de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza: ICDH-II. EGDG utilizó un consenso informal para acordar la redacción de las recomendaciones, adaptando los criterios de la ICDH-II para que los utilicen especialistas no especializados en cefaleas.

1.2.3. Diagnostique migra con aura en personas que se presentas con o sin cefalea y una o más de los siguientes síntomas típico de aura que cumplen con los criterios de la recomendación 1.2.2:

• Síntomas visuales que pueden ser positivos (por ejemplo, luces, puntos o líneas parpadeantes) y/o negativos (por ejemplo, pérdida parcial de la visión).

• Síntomas sensoriales que pueden ser positivos (por ejemplo, hormigueo) y/o negativos (por

ejemplo entumecimiento).

• Alteración del habla

Calidad de la evidencia: Las recomendaciones para el diagnóstico se basan en los criterios existentes de la Clasificación de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza: ICDH-II. EGDG utilizó un consenso informal para acordar la redacción de las recomendaciones, adaptando los criterios de la ICDH-II para que los utilicen especialistas no especializados en cefaleas.

1.2.4. Considerar más estudios y/o remitir a personas que se presenten con o sin migraña y cualquiera de los siguientes síntomas atípicos de los síntomas de aura que cumplen los criterios de la recomendación 1.2.2:

• Debilidad motora o

• Visión doble o

• Síntomas visuales afectando un solo ojo o

• Equilibrio deficiente o

• Disminución del estado de conciencia

Calidad de evidencia: Las recomendaciones para el diagnóstico se basan en los criterios existentes de la Clasificación de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza: ICDH-II. EGDG utilizó un consenso informal para acordar la redacción de las recomendaciones, adaptando los criterios de la ICDH-II para que los utilicen especialistas no especializados en cefaleas.

MIGRAÑA RELACIONADA CON LA MENSTRUACIÓN

1.2.5. Sospechar migraña relacionada con la menstruación en mujeres y jóvenes en quienes la migraña ocurre predominantemente entre 2 y 3 días después del inicio de la menstruación y en al menos 2 de 3 ciclos menstruales consecutivos.

Calidad de la evidencia: Las recomendaciones para el diagnóstico se basan en los criterios existentes de la Clasificación de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza: ICDH-II. EGDG utilizó un consenso informal para acordar la redacción de las recomendaciones, adaptando los criterios de la ICDH-II para que los utilicen especialistas no especializados en cefaleas.

1.2.6. Diagnosticar migraña relacionada con la menstruación usando un diario de cefalea (ver

recomendación 1.1.4) por al menos 2 ciclos menstruales.

Calidad de la evidencia: Esta recomendación se basó en la evidencia de un asesor experto en migraña menstrual.

CEFALEA POR SOBREUSO DE MEDICAMENTOS

1.2.7. Estar alerta a la posibilidad de cefalea por sobreuso de medicamentos en personas que desarrollan o empeoran la cefalea mientras estaban tomando medicamentos por 3 meses o más:

• Triptanes, opioides, ergot o combinaciones de medicamentos analgésicos por 10 días al mes o más o

• Paracetamol, aspirina o un AINES, solo o en combinación, por 15 días al mes o más.

Calidad de la evidencia: Las recomendaciones para el diagnóstico se basan en los criterios existentes de la Clasificación de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza: ICDH-II. EGDG utilizó un consenso informal para acordar la redacción de las recomendaciones, adaptando los criterios de la ICDH-II para que los utilicen especialistas no especializados en cefaleas.

1.3 MANEJO –

1.3.1. Considerar usar un diario de cefalea:

• Registrar la frecuencia, duración y severidad de las cefaleas.

• Monitorear la efectividad de las intervenciones para las cefaleas.

• Como base para conversar con la persona sobre su trastorno de dolor de cabeza y su impacto.

Calidad de la evidencia: Baja

1.3.2. Considerar más estudios y/o remitir si una persona diagnosticada con cefalea desarrolla gluna de las características listadas en las recomendaciones 1.1.1.

1.3.3. No remita a personas diagnosticadas con cefalea tensional, migraña, cefalea en racimos o cefalea por sobreuso de medicamentos a pruebas de neuroimagen únicamente para tranquilizarlos.

Calidad de la evidencia: baja

1.3.4. Incluya lo siguiente en las conversaciones con la persona con un trastorno de dolor de cabeza:

• Un diagnóstico previo positivo, incluida una explicación del diagnóstico y la seguridad de que se ha excluido otra patología y

• Las opciones para el tratamiento y

• El reconocimiento de que el dolor de cabeza es un trastorno médico válido que puede tener un

impacto significativo en la persona y su familia o cuidadores.

Calidad de la evidencia: Adecuada

1.3.5. Brinde a la persona información escrita y oral sobre los trastornos del dolor de cabeza, incluida información sobre organizaciones de apoyo.

Calidad de la evidencia: No hay evidencia.

1.3.6. Explique el riesgo de dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos a las personas que están usando tratamientos agudos para su trastorno de dolor de cabeza.

Calidad de la evidencia: esta recomendación en basada en consenso de GDG.

CEFALEA TIPO TENSIÓN

Tratamiento agudo

1.3.7. Considere aspirina, paracetamol o un AINE para el tratamiento agudo de la cefalea tipo tensión, tomando en cuenta las preferencias de la persona, las comorbilidades y los riesgos de eventos adversos.

Calidad de la evidencia: Baja

A causa de la asociación con Síndrome de Reye, las preparaciones con aspirina no deben ser ofrecidas a menores de 16 años.

1.3.8. No ofrezca opioides por el tratamiento agudo de la cefalea tipo tensión.

Calidad de la evidencia: Basada en ausencia de evidencia y consenso informal de GDG.

Tratamiento profiláctico

1.3.9. Considere un curso de al menos 10 sesiones de acupuntura de 5 a 8 semanas para el tratamiento

profiláctico de cefalea tipo tensión crónica.

Calidad de la evidencia: Basada en ausencia de evidencia y consenso informal de GDG.

MIGRAÑA CON O SIN AURA

Tratamiento agudo

1.3.10. Ofrecer terapia combinada con un triptán oral y un AINE, o un triptán oral y paracetamol, para el tratamiento agudo de la migraña, teniendo en cuenta las preferencias de la persona, las comorbilidades y el riesgo de eventos adversos. Para los jóvenes de 12 a 17 años, considere un triptán nasal con preferencia a un triptán oral.

Calidad de la evidencia: la evidencia del metaanálisis en red (basado en evidencia de comparación directa de baja y muy baja calidad) mostró una buena eficacia de estas combinaciones en comparación con los tratamientos administrados de forma única. La evidencia sugirió que triptán y AINE era una combinación más efectiva.

En noviembre de 2015, se trataba de un uso no autorizado de triptanes (excepto sumatriptán nasal) en menores de 18 años.

1.3.11. Para las personas que prefieren tomar un solo medicamento, considere la monoterapia con triptán oral, AINE, aspirina (900 mg) o paracetamol para el tratamiento agudo de la migraña, teniendo en cuenta las preferencias de la persona, las comorbilidades y el riesgo de eventos adversos.

Calidad de la evidencia: de moderada a muy baja.

En noviembre de 2015, se trataba de un uso no autorizado de triptanes en menores de 18 años. A causa de la asociación con Síndrome de Reye, las preparaciones con aspirina no deben ser ofrecidas a menores de 16 años.

1.3.12. Cuando se prescribe un triptán, inicie con el que tenga menor costo de adquisición; si esto es consistentemente infectivo, pruebe uno o más triptanes alternativos.

Calidad de la evidencia: de moderada a muy baja.

En noviembre de 2015, se trataba de un uso no autorizado de triptanes en menores de 18 años.

1.3.13. Considere un antiemético adicional a otro tratamiento agudo para migraña aún cuando haya ausencia de náuseas y vómito.

Calidad de la evidencia: basado en consenso informal de GDG.

1.3.14. No ofrezca ergot u opioides para el tratamiento agudo de la migraña.

Calidad de la evidencia: Muy baja

1.3.15. Para las personas en quienes las preparaciones orales (o preparaciones nasales en jóvenes de 12 a 17 años) para el tratamiento agudo de la migraña son ineficaces o no tolerados:

• Ofrecer una preparación no oral de metoclopramida o proclorperazina y

• Si la preparación no oral de metoclopramida y proclorperazina son usadas, considere agregar un AINE no oral o triptán si no se han probado.

Calidad de la evidencia: moderada a baja y muy baja.

Tratamiento profiláctico

1.3.16. Discuta los beneficios y riesgos de tratamiento profiláctico para la migraña, tomando en cuenta las preferencias de las personas, comorbilidades, riesgos de eventos adversos y el impacto de la cefalea en su calidad de vida.

Calidad de la evidencia: Basada en consenso informal de GDG.

1.3.17. Para la profilaxis de migraña, ofrezca topiramato o propranolol luego de una explicación completa de los beneficios y los riesgos de cada opción. Incluya en la discusión:

• El beneficio potencial para reducir la recurrencia y la gravedad de la migraña.

• El riesgo de malformaciones fetales con topiramato.

• El riesgo de reducción de la efectividad de los anticonceptivos hormonales con topiramato.

• La importancia de una anticoncepción eficaz mujeres y jóvenes en edad fértil que están tomando

topiramato (por ejemplo, usando inyección de depósito de medroxiprogesterona, un método

intrauterino o anticoncepción hormonal combinada con un método de barrera).

Calidad de la evidencia: basada en consenso de GDG

En noviembre de 2015 se trataba de un uso no autorizado de topiramato en niños y personas jóvenes.

Personas con depresión y migraña podrían tener un mayor riesgo de autolesionarse al usar propranolol.

1.3.18. Considere amitriptilina para el tratamiento profiláctico de la migraña de acuerdo con las preferencias de la persona, comorbilidades y el riesgo de los eventos adversos.

Calidad de la evidencia: basada en consenso de GDG

En noviembre de 2015 se trataba de un uso no autorizado de la amitriptilina.

1.3.19. No ofrezca gabapentina como tratamiento profiláctico de migraña.

1.3.20. Si tanto el topiramato como el propranolol son inadecuados o ineficaces, considere un ciclo de hasta 10 sesiones de acupuntura durante 5 a 8 semanas de acuerdo con las preferencias de la persona, las comorbilidades y el riesgo de eventos adversos.

Calidad de la evidencia: basada en consenso de GDG

1.3.21. Para las personas que ya están recibiendo tratamiento con otra forma de profilaxis y en quienes la migraña está bien controlada, continúe el tratamiento actual según sea necesario.

Calidad de la evidencia: basada en consenso de GDG

1.3.22. Revise la necesidad de continuar la profilaxis de migraña luego de 6 meses de iniciar el tratamiento profiláctico.

Calidad de la evidencia: basada en consenso de GDG

1.3.23. Informe a las personas con migraña que la riboflavina (400 mg una vez al día) puede ser efectiva en reducir la frecuencia de la migraña y la intensidad para algunas personas.

Calidad de la evidencia: moderada

En noviembre de 2015 se trataba de un uso no autorizado de la rivoflavina, pero está disponible como un suplemento alimenticio.

Uso de anticonceptivos hormonales combinados por mujeres y niñas con migraña

1.3.24. No ofrezca de forma rutinaria anticonceptivos hormonales combinados como método anticonceptivo a mujeres y niñas que padecen migraña con aura.

Calidad de la evidencia: opinión de consenso de GDG

MIGRAÑA RELACIONADA CON LA MENSTRUACIÓN

1.3.25. Para las mujeres y niñas con migraña predecible relacionada con la menstruación que no responde adecuadamente al tratamiento agudo estándar, considere el tratamiento con frovatriptán (2.5 mg 2 veces al día) o zolmitriptán (2.5 mg 2 ó 3 veces al día) en los días que se espera migraña.

Calidad de la evidencia: bajada calidad.

En noviembre de 2015 se trataba de un uso no autorizado de frovatriptán y zolmitriptán.

Tratamiento de la migraña durante el embarazo

1.3.26. Ofrezca a las mujeres embarazadas paracetamol para el tratamiento agudo de la migraña. Considere el uso de un triptán o un AINE después de discutir la necesidad de tratamiento de la mujer y los riesgos asociados con el uso de cada medicamento durante el embarazo.

Calidad de la evidencia: muy baja.

En noviembre de 2015 se trataba de un uso no autorizado de triptanes (excepto sumatriptán nasal) en menores de 18 años.

1.3.27. Busque un asesoramiento especializado si es necesario un tratamiento profiláctico para la migraña durante el embarazo.

Calidad de la evidencia: opinión de consenso de GDG

CEFALEA EN RACIMOS

Tratamiento agudo

1.3.28. Discutir la necesidad de neuroimagen para personas con un primer ataque de cefalea en racimos con un médico de cabecera con especial interés en el dolor de cabeza o un neurólogo.

Calidad de la evidencia: Muy baja calidad

1.3.29. Ofrecer oxígeno y/o un triptán subcutáneo o nasal para el tratamiento agudo de la cefalea en racimos.

Calidad de la evidencia:

En noviembre de 2015, se trataba de un uso no autorizado de triptanes subcutáneos en menores de 18 años.

Los triptanes nasales no tenían autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación.

1.3.30. Cuando se utiliza el oxígeno para el tratamiento agudo de la cefalea en racimos:

• Use oxígeno al 100% al menos a 12 litros por minutos con una máscara de no reinhalación y una bolsa reservorio y

• Organizar un oxígeno ambulatorio y de transporte.

Calidad de la evidencia: La evidencia del uso de oxígeno a 12 litros/minuto es de moderada calidad.

1.3.31. Cuando use un triptán subcutáneo o nasal, asegúrese de que a la persona se le ofrezca un suministro adecuado de triptanes calculado de acuerdo con su historial de episodios en racimo, según la dosis diaria máxima del fabricante.

Calidad de la evidencia: Calidad de la evidencia: es basada en consenso informal de GDG

En noviembre de 2015, se trataba de un uso no autorizado de triptanes subcutáneos en menores de 18 años.

Los triptanes nasales no tenían autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación.

1.3.32. No ofrezca paracetamol, AINES, opioides, ergot o triptanes orales para el tratamiento agudo de la cefalea en racimos.

Calidad de la evidencia: es basada en consenso informal de GDG

Tratamiento profiláctico

1.3.33. Considere verapamilo para el tratamiento profiláctico durante un ataque de cefalea en racimos. Si no está familiarizado con su uso para la cefalea en racimos, busque asesoramiento de un especialista antes de comenzar con verapamilo, incluido asesoramiento sobre la monitorización del electrocardiograma.

Calidad de la evidencia: baja y muy baja

En noviembre de 2015, se trataba de un uso no autorizado de verapamilo.

1.3.34. Busque asesoramiento especializado en cefalea en racimos que no responde a verapamilo.

Calidad de la evidencia: opinión de consenso de GDG únicamente.

1.3.35. Busque asesoramiento especializado si el tratamiento para cefalea en racimos es requerido durante el tratamiento.

CEFALEA POR SOBREUSO DE MEDICAMENTOS

1.3.36. Explique a las personas con cefalea por sobreuso de medicamentos que se trata retirando el

medicamento que se está sobreusando.

Calidad de la evidencia: muy baja.

1.3.37. Informe a las personas que dejen de tomar todos los medicamentos para el dolor de cabeza agudo usados en exceso durante al menos 1 mes y que lo suspendan abruptamente en lugar de gradualmente.

Calidad de la evidencia: muy baja.

1.3.38. Informa a las personas que es probable que los síntomas del dolor de cabeza empeoren en el corto plazo antes de mejorar y que puede haber síntomas de abstinencia asociados, y bríndeles a un seguimiento estrecho y apoyo según sus necesidades.

Calidad de la evidencia: muy baja.

1.3.39. Considere el tratamiento profiláctico para el trastorno de cefalea primaria subyacente, además de la retirada de los medicamentos usados en exceso, en personas con dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos.

Calidad de la evidencia: muy baja.

1.3.40. No ofrezca de forma rutinaria, en un paciente hospitalizado por dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos, retirar el medicamento.

Calidad de la evidencia: opinión de consenso de GDG

1.3.41. Considere la derivación a un especialista y/o el retiro hospitalario de los medicamentos usados en exceso para las personas que usan opioides fuertes, o tienen comorbilidades relevantes, o en quienes los intentos previos repetidos de retirar los medicamentos usados en exceso no han tenido éxito.

Calidad de la evidencia: opinión de consenso de GDG

1.3.42. Revise el diagnóstico de cefalea por sobreuso de medicamentos y su tratamiento posterior entre 4 y 8 semanas después del inicio de la retirada de la medicación usada en exceso.

Calidad de la evidencia: opinión de consenso de GDG