GPC adoptada: “Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-Cov2/COVID 19 en establecimientos de salud. Tercera edición. ACIN. 2021”.

1. Se recomienda diferenciar entre población sintomática y asintomática.

• Definición para personas sintomáticas:

► Persona con síntomas respiratorios agudos (2 o más de los siguientes: fiebre, tos, dificultad respiratoria, odinofagia, fatiga, adinamia), o síntomas gastrointestinales (diarrea, emesis, dolor abdominal), que pueden o no estar asociados a:

- Empeoramiento de la sintomatología respiratoria o su persistencia al día 8 desde su aparición.

o

- Imágenes pulmonares con vidrio esmerilado periférico o consolidaciones bilaterales.

Fuerte a favor

► Persona asintomática que ha tenido contacto estrecho con un caso confirmado de infección por SARSCoV2/COVID-19 en los últimos 14 días.

Fuerte a favor

2. Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomático asociado a:

► Una prueba rápida positiva o ► Una Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) no concluyente para la identificación de SARS-CoV-2/ COVID-19

Fuerte a favor

3. Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomática con un resultado positivo en alguna de las pruebas moleculares o genómicas que detectan SARS-CoV-2/COVID-19

Fuerte a favor

4. Se recomienda definir reinfección y reactivación con los siguientes criterios:

Caso sospechoso de reinfección sintomática:

• Diagnóstico previo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 confirmado con prueba molecular o prueba de antígeno.

• Nuevo cuadro clínico sugestivo de infección por SARSCoV- 2/COVID-19 después de 90 días a partir de la fecha en que se confirmó el primer episodio infeccioso.

• Descartar otros diagnósticos diferenciales infecciosos o no infecciosos que expliquen la sintomatología del paciente.

• Resultado de RT-PCR SARS-CoV-2 positiva. Idealmente consultar con el laboratorio el valor del CT, un CT menor o igual al del primer episodio infeccioso (ó <=35) favorece el escenario de reinfección

Caso confirmado de reinfección:

• Caso sospechoso que cumpla las variables mencionadas anteriormente.

• Comparación genómica entre el virus del primer episodio infeccioso y el segundo episodio infeccioso que demostraría que hay diferencias entre los virus secuenciados (el análisis genómico debe mostrar que el virus de la primera infección pertenece a un clado/linaje diferente al de la segunda infección).

Caso sospechoso de reactivación:

• Diagnóstico previo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 confirmado con prueba molecular o prueba de antígeno.

• Debe sospecharse en especial en pacientes con inmunocompromiso grave sobre todo hematológico

• Nuevo cuadro clínico sugestivo de infección por SARSCoV- 2/COVID-19 en especial en los primeros 90 días a partir de la fecha en que se confirmó el primer episodio infeccioso.

• Descartar otros diagnósticos diferenciales infecciosos o no infecciosos que expliquen la sintomatología del paciente.

• Resultado de RT-PCR SARS-CoV-2 positiva. Idealmente consultar con el laboratorio el valor del CT, un CT menor o igual al del primer episodio infeccioso (ó <=35) favorece el escenario de reactivación

• Prueba de Anticuerpos (por cualquier técnica) con resultado negativo.

Caso confirmado de reactivación:

• Caso sospechoso que cumpla las variables mencionadas anteriormente.

• Comparación genómica entre el virus del primer episodio infeccioso y el segundo episodio infeccioso sin demostrarse diferencias entre los virus secuenciados.

Fuerte a favor

5. Se recomienda la realización de secuenciación genómica de muestras del primer y segundo evento infeccioso de pacientes que cumplen criterios de caso sospechoso de reinfección. Se considerará diagnóstica la identificación de diferentes linajes/clados, siempre y cuando ambas muestras tengan alta carga viral con CT menor o igual a 35 ciclos o cultivo viral positivo. En caso de que se identifique el mismo linaje viral se puede considerar como reactivación.

Fuerte a favor

6. En caso de que no sea posible realizar secuenciación pareada, se recomienda la realización de RT-PCR para SARS-CoV-2, considerándose diagnósticos resultados positivos con CT menor o igual a 35 ciclos o realización de cultivo viral.

Fuerte a favor

7. Se recomienda que los pacientes en quienes se sospeche o se confirme reactivación o reinfección por SARS-CoV-2/ COVID-19 sean objeto de las precauciones de aislamiento para los diferentes grupos poblacionales ya señaladas en este consenso para los pacientes con primoinfección.

Fuerte a favor

8. Se recomienda definir reinfección en asintomáticos con los siguientes criterios:

Caso sospechoso de reinfección en asintomáticos:

• Tener diagnóstico previo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 confirmado con prueba molecular (RT-PCR para SARS COV-2) o por antígeno.

• Ausencia de síntomas de infección por SARS COV-2/COVID-19.

• Segundo evento de una RT-PCR SARS-CoV-2 positiva después de los 90 días de la PCR diagnóstica anterior.

Idealmente consultar con el laboratorio el valor del CT, un CT menor o igual al del primer episodio infeccioso (ó <=35) favorece el escenario de reinfección)

Fuerte a favor

Caso confirmado de reinfección en asintomáticos:

• Persona que cumple los criterios de caso sospechoso asintomático.

• Análisis filogenético de los virus del primer y segundo episodio infeccioso que demostraría que hay diferencias entre los virus secuenciados.

Fuerte a favor

9. Se recomienda realizar PCR múltiple anidada en todos los pacientes con neumonía grave, SDRA, sepsis o choque séptico para evaluar diagnóstico diferencial de SARS-CoV-2/COVID-19 e identificar coinfecciones virales o bacterianas.

Fuerte a favor

10. Se recomienda realizar pruebas de detección molecular en muestra de secreción respiratoria inferior en pacientes con neumonía grave, SDRA, sepsis o choque séptico cuando se sospeche coinfección o infección secundaria pulmonar en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 grave o crítica.

Fuerte a favor

11. Se recomienda implementar protocolos para el uso apropiado de las pruebas de detección molecular para microorganismos respiratorios, que permitan optimizar su solicitud, procesamiento e interpretación, favoreciendo la detección temprana de agentes causantes de coinfección e infección pulmonar secundaria y el adecuado uso de los antibióticos.

Fuerte a favor

12. Se recomienda definir la coinfección bacteriana como el cuadro clínico compatible con neumonía u otros procesos infecciosos que se presentan dentro de las primeras 48 horas del diagnóstico de la infección por SARS-COV-2/COVID-19, documentada mediante cultivo esputo, secreción orotraqueal, lavado broncoalveolar, hemocultivos, pruebas de detección molecular y/o métodos de detección de antígenos.

Fuerte a favor

13. Se recomienda definir como Infección secundaria, superinfección o sobreinfección a la aparición de un cuadro clínico compatible con infección bacteriana luego de 48 horas del ingreso en presencia de un cultivo positivo de muestra respiratoria (esputo, aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar), muestras de sangre, orina o pruebas de detección molecular y/o métodos de detección de antígenos.

 Fuerte a favor

14. Se recomienda no usar antibióticos de manera rutinaria en pacientes con infección leve a moderada por SARSCoV-2/COVID-19 dado que el porcentaje de coinfección es bajo (1-8%)

Fuerte en contra

15. Se recomienda no usar rutinariamente antibióticos en pacientes con diagnóstico de infección por SARSCoV-2/COVID-19, grave o crítico. El uso de antimicrobianos dependerá del contexto clínico compatible con infección bacteriana, de los factores de riesgo del huésped, de los resultados de marcadores inflamatorios, de los hallazgos radiológicos y de los resultados microbiológicos.

 Fuerte en contra

16. Se recomienda que la elección del antibiótico en caso de coinfección bacteriana o infección bacteriana secundaria, se base en la epidemiología local, los patrones de susceptibilidad antimicrobiana y las guías de manejo establecidas, siempre eligiendo el antimicrobiano con menor daño colateral. La necesidad de terapia antimicrobiana debe evaluarse diariamente y deberá ajustarse a los aislamientos microbiológicos obtenidos.

Fuerte a favor

17. Se recomienda que, en caso de coinfección bacteriana o infección bacteriana secundaria, la duración del tratamiento antimicrobiano sea la más corta posible.

Fuerte a favor

18. Se recomienda no usar procalcitonina en paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 leve o moderado para definir inicio o continuidad del tratamiento antibiótico.

Fuerte en contra

19. Se sugiere en casos seleccionados de pacientes críticos utilizar procalcitonina como una herramienta que permita reducir el uso inadecuado de antibióticos.

Débil a favor

20. Se recomienda retirar la terapia antimicrobiana empírica en pacientes con infección por SARS-CoV2/COVID-19:

► Cuando no haya evidencia clínica de coinfección oinfección bacteriana secundaria.

► Tengan estudio radiológico con apariencia típica o indeterminada (según RSNA), clásica/probable (BSTI), o CO-RADS 3-4-5.

► Cuando los resultados de estudios microbiológicos sean negativos.

► Cuando se haya cumplido el tiempo estipulado de tratamiento antimicrobiano de acuerdo a guías nacionales o institucionales, independientemente de la gravedad de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

 Fuerte a favor

21. Se recomienda la realización de TC de tórax en los siguientes escenarios:

• Evaluación de pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que tengan curso clínico no esperado.

• Rx de tórax normal con sospecha clínica de complicación pulmonar o con hallazgos que requieran mejor caracterización, incluyendo embolia pulmonar (AngioTC).

• En las instituciones donde no se cuente con resultado oportuno de pruebas diagnósticas confirmatorias de infección por SARS-COV-2/COVID-19.

• Sospecha clínica de enfermedad pulmonar intersticial de otra etiología.

• Sospecha clínica de etiología no infecciosa.

Fuerte a favor

22. Se recomienda no interpretar la presencia de leucocitosis o neutrofilia como parámetro para diferenciar una neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19 de una coinfección bacteriana o infección bacteriana secundaria.

Fuerte en contra

23. Se recomienda no usar la proteína C reactiva como parámetro único para diferenciar la infección por SARSCoV-2/COVID-19 de la coinfección bacteriana o infección bacteriana secundaria.

Fuerte en contra

24. Se recomienda no realizar búsqueda rutinaria de otros virus en pacientes con infección por SARS-CoV2/COVID-19 excepto en situaciones específicas como la vigilancia centinela, población pediátrica y escenarios donde exista una alta sospecha clínica de infección por otros virus respiratorios de acuerdo al criterio médico.

Fuerte en contra

25. Se recomienda en pacientes con sospecha de SARS-CoV-2/COVID-19, considerar otras etiologías del síndrome febril tropical en el diagnóstico diferencial, cuando residan o provengan de zonas, endémicas, como es el caso de dengue, malaria leptospirosis Chagas agudo, rickettsiosis, entre otras patologías endémicas, así como la posibilidad de coinfección de SARS-CoV-2/COVID-19, con estos patógenos.

Fuerte a favor

26. Se recomienda en pacientes con sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 considerar dengue en el diagnóstico diferencial de síndrome febril cuando residan o provengan de zonas endémicas.

Fuerte a favor

27. Se recomienda definir como caso sospechoso de coinfección por dengue y SARS-CoV-2/COVID-19:

• Pacientes con síntomas compatibles con dengue como fiebre, dolor retro-ocular, mialgias, artralgias y exantemas, que hayan estado en zonas endémicas en las últimas 2 semanas y que presenten sintomatología compatible con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, como se ha definido en el consenso.

Fuerte a favor

28. Se recomienda considerar como caso confirmado de coinfección SARS-CoV-2/Dengue a:

► Pacientes que cumplan la definición de caso sospechoso y las siguientes pruebas diagnósticas:

- Pruebas diagnósticas moleculares (PCR) positiva, o antígeno NS1 positivo, o seroconversión de IgM (pruebas pareadas).

Y - RT-PCR y/o antígeno positivo para infección porSARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

29. Se recomienda incluir como factor de riesgo para mal pronóstico de la enfermedad a población mayor a 60 años, tabaquismo, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertensión arterial (HTA) y cáncer.

Fuerte a favor

30. Se recomienda la clasificación de la infección por SARSCoV-2/COVID-19 de acuerdo con la gravedad en todos los escenarios de atención en salud.

Fuerte a favor

31. Se recomienda la clasificación por nivel de gravedad que incluye los siguientes tipos: enfermedad no complicada, neumonía leve, neumonía grave, Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda, sepsis y choque séptico. Para el caso de pacientes críticos se deberá seleccionar la clasificación con mayor gravedad

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

32. Se recomienda la búsqueda activa de complicaciones más frecuentes en su orden de aparición: Síndrome de dificultad respiratoria aguda, falla renal aguda, lesión miocárdica y alteraciones neurológicas.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

33. Se recomienda la preparación y disponibilidad de los recursos para hacer frente a las complicaciones descritas.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

34. Se recomienda seguimiento y búsqueda activa de infecciones asociada a atención en salud, destacándose la neumonía asociada a ventilación mecánica.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

35. Se recomienda adherencia a paquetes de medidas para prevención de infecciones asociadas a atención en salud especialmente neumonía asociada a ventilación mecánica.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

36. Se recomienda incluir como marcadores para mal pronóstico de la enfermedad:

► Fiebre al ingreso e insuficiencia respiratoria.

► Alteraciones imagenológicas, SOFA score mayor de 2, linfopenia (menor de 1000), dímero D elevado (mayor a 1 mcg/ml), PCR elevada (mayor a 10 mg/dl), deshidrogenasa láctica elevada (mayor a 350 UI/L) y ferritina elevada (mayor a 1000)

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

37. Se recomienda la realización de RT- PCR de SARS Cov2/COVID-19 para hacer diagnóstico de COVID19 a personas sintomáticas.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

38. Se recomienda la realización de una segunda prueba de RT-PCR a las 72 horas (según disponibilidad), en pacientes con la primera prueba negativa con alta sospecha de neumonía por SARS Cov2/COVID 19

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

39. Se recomienda la realización de RT-PCR de SARS-CoV-2/COVID-19 a muestras de esputo, aspirado nasofaríngeo, orofaríngeo, aspirado traqueal o hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo, o dos muestras de hisopado según disponibilidad de hisopos.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

40. Se recomienda el no uso del esputo inducido por el alto riesgo de formación de aerosoles

Grado de la recomendación: Fuerte en contra

41. Se recomienda considerar la muestra de saliva como una alternativa viable para detectar SARS-CoV2/COVID-19, en pacientes sintomáticos y asintomáticos.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

42. Se recomienda antes del día 10 de síntomas realizar pruebas moleculares (RT-PCR), para el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/COVID-19

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

43. Se recomienda después del día 10 de síntomas realizar pruebas moleculares (RT-PCR), si estas son negativas realizar al día 14 pruebas de detección de IgM/IgG (ELISA o Inmunocromatográficas). En este escenario sería un caso probable de infección por SARS-CoV-2

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

44. Se recomienda realizar paneles respiratorios de detección molecular (Paneles de microorganismos respiratorios) que incluyen SARS-CoV-2 en pacientes hospitalizados con sospecha de infección por SARSCoV-2/COVID-19 como alternativa diagnóstica, si está disponible y protocolizada en la institución de salud.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

45. Se recomienda el empleo de pruebas moleculares para el estudio de contactos asintomáticos dentro de los 7 a 14 días del contacto.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

46. Se sugiere realizar pruebas serológicas IgG a personas con contacto estrecho con caso confirmado de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que tengan RT-PCR negativa o que se capten después del día 14 de contacto.

Grado de la recomendación: Débil a favor

47. En personas con contacto estrecho no protegido, que presentan síntomas durante los 14 días iniciales de cuarentena se recomienda seguir algoritmo diagnóstico e independiente del resultado mantener el aislamiento hasta que complete al menos 10 días contados desde el inicio de síntomas y 72 horas de resolución de la fiebre y mejoría de síntomas respiratorios.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

48. Se sugiere en personas con contacto estrecho no protegido que presenten síntomas y PCR negativa, considerar realizar pruebas de anticuerpos después de 11 a 14 días del inicio de síntomas para descartar el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Grado de la recomendación: Débil a favor

49. Se recomienda no solicitar exámenes de apoyo en ausencia de alteración de signos vitales o de la oxigenación y sin factores de riesgo.

Grado de la recomendación: Fuerte en contra

50. En pacientes con alteración de signos vitales de la oxigenación y/o con factores de riesgo, con sospecha de infección o infección confirmada por SARS-CoV-2, se recomienda la realización de hemograma, Proteína c reactiva, enzimas hepáticas, bilirrubinas, función renal, LDH, CK, troponinas, EKG y dímero D para definir criterio de gravedad y definir hospitalización.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

51. Se recomienda solicitar gases arteriales al ingreso al servicio de hospitalización y en el seguimiento del paciente con infección por SARS-CoV-2 en el contexto de índices de oxigenación y score de severidad (CURB 65, qSOFA, SOFA).

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

52. Se recomienda realizar hemocultivos en pacientes con enfermedad grave que presentan SDRA, sepsis o choque séptico.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

53. Se sugiere que un nivel de LDH > 350 ui/L en paciente con sospecha o infección confirmada por SARSCoV-2 con factores de riesgo permite definir necesidad de hospitalización

Grado de la recomendación: Débil a favor

54. Se recomienda definir hospitalización si hay anormalidad en el hemograma (Linfocitos < 800, Neutrófilos >10000, plaquetas < 150.000) linfopenia, neutrofilia o trombocitopenia al ingreso del paciente con sospecha o infección confirmada por SARS CoV-2/COVID-19 y que tengan factores de riesgo.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

55. Se recomienda definir hospitalización si hay anormalidad en la función renal al ingreso del paciente con sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19 que tengan factores de riesgo

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

56. Se recomienda evitar el uso rutinario de procalcitonina para evaluar severidad o para definir inicio de antibioticoterapia ante la sospecha de coinfección bacteriana.

Grado de la recomendación: Fuerte en contra

57. Se recomienda realizar PCR múltiple anidada en todos los pacientes con neumonía grave, SDRA, sepsis o choque séptico para evaluar diagnóstico diferencial de SARS- CoV-2/COVID-19 e identificar coinfecciones virales o bacterianas.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

58. Se recomienda de acuerdo con el cuadro clínico y la gravedad del paciente con infección por SARS-CoV2/COVID-19 grave con indicación de manejo hospitalario, solicitar estudios diagnósticos con el fin de establecer el compromiso multisistémico de esta entidad según contexto clínico compatible. Los estudios que se recomiendan se encuentran en la tabla

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

59. Se recomienda en los pacientes con sospecha clínica de neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19 realizar una radiografía portátil de tórax.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

60. Se sugiere la realización de TC de tórax simple para la valoración de pacientes con curso clínico no esperado, para detectar complicaciones y se considera que debería implicar cambios en la conducta terapéutica.

Grado de la recomendación: Débil a favor

61. Las pruebas invasivas recomendadas para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 serán mini lavado bronquial y aspirado traqueal a ciegas con sistema cerrado.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

62. Se recomienda no usar hidroxicloroquina o cloroquina en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19

Grado de la recomendación: Fuerte en contra

63. Se recomienda no usar lopinavir/ritonavir en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARSCoV-2/COVID-19.

Grado de la recomendación: Fuerte en Contra.

64. No se hace una recomendación ni a favor ni en contra del uso de tocilizumab como inmunomodulador en infección por SARS-CoV-2/COVID-19

• Se sugiere que la terapia con interferón B como antiviral en infección por SARS- CoV2/COVID-19 se considere solo en escenarios de experimentos clínicos aprobados.

Grado de la recomendación: Débil a favor

65. Se sugiere que el uso de Remdesivir como antiviral en infección por SARS-CoV2/COVID-19 se considere solo en escenarios de experimentos clínicos aprobados.

Grado de la recomendación: Débil a favor

66. Se sugiere que el uso de ivermectina como antiviral en el manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID19 se considere solo en escenarios de experimentos clínicos ambulatorios u hospitalarios aprobados.

Grado de la recomendación: Débil a favor.

67. Se sugiere que el uso de colchicina como antiinflamatorio en infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se considere solo en escenarios de experimentos clínicos aprobados.

Grado de la recomendación: Débil a favor.

68. Se recomienda que el uso de tenofovir/emtricitabina como antiviral en el manejo de la infección por SARSCoV-2/COVID-19 se considere solo en escenarios de experimentos clínicos aprobados.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor.

69. Se sugiere que el uso de sofosbuvir/daclatasvir como antiviral en el manejo de la infección por SARSCoV-2/COVID-19 se considere solo en escenarios de experimentos clínicos aprobados.

Grado de la recomendación: Débil a Favor.

70. Se sugiere que el uso de vitamina C intravenosa como adyuvante en pacientes con infección por SARSCoV-2/COVID-19, sea en el escenario de experimentos clínicos ambulatorios u hospitalarios aprobados.

Grado de la recomendación: Débil a favor

71. Se recomienda no usar dióxido de cloro en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARSCoV-2/COVID-19.

Grado de la recomendación: Fuerte en Contra.

72. Se sugiere no usar nitazoxanida en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARS-CoV2/COVID-19.

Grado de la recomendación: Débil en Contra.

73. Se recomienda el uso de dexametasona 6 mg/día o esteroides en dosis equivalentes únicamente en pacientes con hipoxemia, requerimientos de oxígeno o ventilación mecánica, preferiblemente con más de 7 días desde el inicio de los síntomas.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

74. Se recomienda tratamiento sintomático para los pacientes con formas leves de infección por SARS-CoV2/COVID-19.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

75. Se recomienda que a los pacientes con infección leve por SARS-CoV-2/COVID-19 les sean indicados los signos alarma para acudir nuevamente al sistema de salud.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

76. Se recomienda la evaluación de comorbilidades y tratamiento individualizado de las mismas.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

77. Se recomienda iniciar soporte respiratorio en insuficiencia respiratoria aguda secundaria a SARS-CoV2/COVID-19 en pacientes con:

• Criterios clínicos: disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y/o uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico

Ó • Taquipnea mayor de 30 rpm ó • Criterios gasométricos: PaO2/FiO2 <200 pH< 7,35 con PaCO2>45 mm Hg.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

78. Se dan las siguientes recomendaciones para el proceso de Intubación orotraqueal (IOT)

► El procedimiento debe ser realizado por la persona más entrenada en el equipo y en caso de vía aérea difícil ser intervenida por un experto (Anestesiólogo).

► Realizar una evaluación de la vía aérea adecuada que permita definir cuáles pacientes tienen riesgo de vía aérea difícil y de esta manera definir un plan adicional.

► Usar dispositivos supraglóticos solo en pacientes con vía aérea difícil y sin personal apto para la intubación.

Se debe optar en corto tiempo por una vía aérea definitiva con intubación orotraqueal.

► La IOT despierto no está indicada, excepto en algunos casos de alto riesgo de broncoaspiración.

► Usar un sistema de succión cerrado y no se recomienda preoxigenación con bomba de oxígeno (Ambu) a presión positiva.

► En pacientes que requieren IOT sin vía aérea difícil predicha, se debe realizar una secuencia de inducción rápida, que incluye los inductores y coadyuvantes elegidos por el médico a cargo y un relajante muscular tipo despolarizante (succinilcolina 1 - 2 mg/kg) o no despolarizante (rocuronio 3 DE 95: 0.9 mg/kg).

► Se recomienda utilizar lidocaína en dosis de 1mg/kg IV en dosis única durante la inducción, para disminuir el riesgo de tos inherente al procedimiento.

► La laringoscopia debe ser realizada con videolaringoscopio o con el dispositivo en el que el médico considere tenga más experticia. Solo se prescindirá de éste en caso de que no se encuentre disponible rápidamente y prime la necesidad aseguramiento de vía aérea.

► Insuflación de neumotaponador rápido para disminuir el riesgo de dispersión de aerosoles, siempre confirmar presión, por medio del manómetro, la cual debe ser entre 20 - 30 cm H2O para evitar lesiones de la vía aérea.

► Utilizar un filtro de alta eficiencia que debe ser instalado entre el tubo orotraqueal y el circuito y otro al final del circuito respiratorio.

► Uso de capnografía en todos los pacientes ventilados.

► No se deben realizar maniobras durante el manejo de la vía aérea que puedan generar aerosoles, entre estas la ventilación con presión positiva con dispositivo máscara-válvula-bolsa.

► No se recomienda el uso de ventilación mecánica no invasiva.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

79. Se sugiere el uso de cánula de alto flujo, donde esté disponible, en pacientes con infección por SARSCoV-2/COVID-19 con hipoxemia leve (PaO2/FiO2<300 o índice SaO2/FiO2<300) y que no tengan esfuerzo inspiratorio.

Grado de la recomendación: Débil a favor

80. Se sugiere la cánula de alto flujo en caso de agotamiento de ventiladores mecánicos.

Grado de la recomendación: Débil a favor

81. Se sugiere la intubación inmediata de pacientes con índice de ROX ([SpO2/FiO2] / Frecuencia respiratoria) <2,85 a las 2 horas de iniciada la oxigenación con cánula de alto flujo teniendo en cuenta que el retraso en la intubación aumenta la mortalidad.

Grado de la recomendación: Débil a favor

82. Se recomienda no usar anticoagulación profiláctica en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID19 con manejo ambulatorio

Grado de la recomendación: Fuerte en contra

83. Se recomienda que todos los pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 deben recibir profilaxis antitrombótica activa si no hay contraindicaciones. Deben realizarse ajustes de acuerdo con la función renal, el peso y la edad.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

84. Se sugiere que en los pacientes adultos con bajo riesgo de sangrado y con un curso clínico grave o crítico, (pacientes en uci y post-uci), y elevación del Dímero D mayor a 6 veces el valor de referencia del laboratorio o fibrinógeno mayor a 900 mg/dl, y que tengan recuento plaquetario por encima de 25.000 se considere la profilaxis dosis intermedias según el riesgo de trombosis por condiciones previas. Deben realizarse ajustes de acuerdo con la función renal, el peso y la edad.

Grado de la recomendación: Débil a favor

85. Se recomienda no usar dosis plenas de anticoagulación como medida profiláctica de enfermedad tromboembólica en pacientes críticos. No se deben usar dosis plenas de agentes anticoagulantes, en ausencia de sospecha o confirmación del diagnóstico de complicaciones trombóticas por infección por SARS-CoV-2/COVID-19 o indicaciones previas o diferentes para anticoagulación.

Grado de la recomendación: Fuerte en contra

86. Se recomienda, cuando los anticoagulantes estén contraindicados (plaquetas menores a 25.000) o no disponibles, usar tromboprofilaxis mecánica (por ejemplo, dispositivos de compresión neumática).

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

87. Se recomienda en pacientes con infección por SARSCoV-2/COVID-19 que presenten deterioro súbito de la oxigenación, taquicardia, o hallazgos radiológicos no compatibles con progresión de la infección viral, realizar búsqueda activa de enfermedad tromboembólica venosa que obligue a la anticoagulación a dosis terapéuticas.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

88. Se recomienda establecer todas las medidas preventivas de lesión renal aguda en el estado agudo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, como la estrategia más efectiva para prevenir el desarrollo de enfermedad renal aguda y progresión a enfermedad renal crónica asociada a infección por SARS-CoV2/COVID en las fases denominadas Sintomático en Curso y Síndrome Post-COVID-19.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

89. Se recomienda mantener las medidas de tratamiento y prevención de progresión de enfermedad renal crónica según las recomendaciones vigentes de las guías nacionales e internacionales.

Grado de la tecomendación: Fuerte a favor

90. Se recomienda que los pacientes con infección SARSCoV-2/COVID-19 pueden ser dados de alta y continuar aislamiento en casa si cumplen los siguientes criterios:

► Ausencia de fiebre >48 horas sin antipiréticos y

► Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hipoxemia y

► No requiere hospitalización por otras patologías y

► Tolerancia a la vía oral

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

91. Se recomienda que los pacientes con infección por SARSCoV-2/COVID-19 cuenten con un documento de voluntades anticipadas donde manifiesten las preferencias y prioridades de la persona en caso de deterioro clínico que les impida tomar decisiones. Considerando que los pacientes y sus familias participen en estas discusiones en la medida de lo posible y de acuerdo con los deseos de la persona.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

92. En caso que durante la atención clínica de un paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se presenten dilemas éticos o se requiera toma de decisiones éticamente complejas, se recomienda el apoyo por parte del equipo de cuidados paliativos institucional o la activación del comité de ética de manera prioritaria. En caso de no contar con esos recursos en las instituciones se puede considerar el apoyo de centros de referencias por vías digitales para tal fin.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

93. Los principales síntomas que van a requerir manejo sintomático de manera simultánea a los tratamientos específicos para la enfermedad son: fiebre, disnea, dolor torácico, tos, secreciones bronquiales y delirium. En la población pediátrica es importante mencionar los síntomas gastrointestinales, diarrea, vómito y deshidratación.

Se recomienda evaluar estos síntomas sistemáticamente en las evoluciones clínicas y dejar pautados tratamientos farmacológicos por horario y a necesidad, para el control de estos dado su impacto en la calidad de vida.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

94. Se sugiere de manera preferencial el uso de acetaminofén oral o venoso a las dosis estándar.

Grado de la recomendación: Débil a favor

95. Se sugiere no usar AINEs en razón a los efectos secundarios tanto renales como gastrointestinales, particularmente en personas con factores de riesgo (Hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular)

Grado de la recomendación: Débil a favor

96. Se recomienda no usar AINEs como antipirético en mayores de 65 años o en personas con factores de riesgo para nefropatía, enfermedad cardiovascular o enfermedad gastrointestinal en razón a los efectos secundarios.

Grado de la recomendación: Fuerte en contra

97. Se sugiere en menores de 65 años el uso de AINEs como antipiréticos para control sintomático, siempre que no existan factores de riesgo para enfermedad renal, cardiovascular o gastrointestinal. El uso debe ser por el menor tiempo y a las menores dosis posibles.

Grado de la recomendación: Débil a favor

98. Se sugiere evaluar y tratar las causas subyacentes relacionadas con disnea e hipoxemia, incluyendo el uso de oxigenoterapia.

Grado de la recomendación: Débil a favor

99. En pacientes con disnea moderada a severa que no mejora a pesar de oxigenoterapia, los opioides ayudan a reducir la percepción de disnea. Se recomienda el uso de morfina IV/SC, en caso de falla renal o intolerancia se puede considerar el uso de oxicodona o hidromorfona IV/SC. Usar la mínima dosis requerida para proveer alivio y titular de acuerdo con su necesidad.

Grado de la recomendación: Débil a favor

100. Se sugiere el uso de benozodiacepinas en casos de ansiedad asociado a disnea que no haya

mejorado con el uso de opioides. Se debe usar la mínima dosis requerida para proveer alivio y titular de acuerdo con su necesidad.

Grado de la recomendación: Débil a favor

101. Se recomienda en adultos que presenta dolor de intensidad leve uso de acetaminofen

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

102. Se recomienda no usar AINEs como antipirético en mayores de 65 años o en personas con factores de riesgo para nefropatía, enfermedad cardiovascular o enfermedad gastrointestinal en razón a los efectos secundarios.

Grado de la recomendación: Fuerte en contra

103. Se sugiere en menores de 65 años el uso de AINEs como antipiréticos para control sintomático, siempre que no existan factores de riesgo para enfermedad renal, cardiovascular o gastrointestinal. El uso debe ser por el menor tiempo y a las menores dosis posibles.

Grado de la recomendación: Débil a favor

104. Se sugiere que los pacientes que a causa de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se encuentren en situación de fin de vida deben recibir tratamiento para el control de síntomas de manera interdisciplinaria, brindando alivio y confort como objetivos terapéuticos primarios.

Grado de la recomendación: Débil a favor

105. Se sugiere brindar apoyo psicosocial y espiritual a la familia, preferiblemente a través de tecnologías de la telecomunicación para el apoyo en la comunicación de malas noticias y el proceso de duelo.

Grado de la recomendación: Débil a favor

106. Se sugiere que en casos de difícil control de síntomas se consulte al equipo de cuidados paliativos de la institución.

Grado de la recomendación: Débil a favor

107. Se recomienda clasificar los casos en asintomáticos, leves, graves y críticos. La enfermedad leve incluye los casos no complicados y neumonía leve sin requerimiento de oxígeno, la grave a aquellos pacientes que requieren hospitalización por factores de riesgo o por requerimiento de oxígeno, y la crítica incluye pacientes que requieren ingreso a UCI (Unidad de Cuidado Intensivo) y/o cumplen criterios de SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratorio- Aguda), sepsis o choque séptico.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

108. Se recomienda promover la educación de personas para fomentar el auto-diferimiento o el auto-desistimiento de donación si algún potencial donante ha tenido contacto o ha sido considerado sospechoso o positivo para infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

109. Se recomienda suspender el aislamiento en personas con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 asintomáticas, que no están severamente inmunodeprimidas, cuando hayan pasado 10 días desde la fecha de su primera prueba de diagnóstico viral positiva.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

110. Se recomienda suspender el aislamiento en personas con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 leve a moderada y sin inmunosupresión grave, cuando se hayan cumplido las siguientes condiciones:

► Contar al menos 10 días desde el inicio de síntomas de los cuales las últimas 24 horas no haya tenido fiebre (sin el uso de antipiréticos) y

► Haya mejoría de los síntomas respiratorios (tos, disnea, síntomas respiratorios altos)

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

111. Se recomienda suspender el aislamiento relacionado con la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 grave o crítica en personas que no estén severamente inmunocomprometidas, cuando se hayan cumplido las siguientes condiciones:

► Contar al menos 20 días desde el inicio de síntomas.

► Idealmente, pero no necesariamente, considerar ausencia de fiebre por 24 horas y mejoría de los síntomas relacionados con la primoinfección por SARS CoV-2/COVID-19.

Grado de la recomendación: Fuerte a favor

112. En pacientes sintomáticos:

• Se recomienda suspender el aislamiento utilizando la si¬guiente estrategia basada en pruebas diagnósticas:

► Contar al menos 20 días* desde el inicio de síntomas, de los cuales las últimas 72 horas no haya presentado fiebre (sin el uso de antipiréticos) y

► Haya mejoría de los síntomas respiratorios (tos, dis¬nea, síntomas respiratorios altos) y

► Tener resultados negativos de al menos una muestra respiratoria analizada por RT-PCR para SARS-CoV-2 posterior a los 20 días de síntomas.

• En escenarios sin disponibilidad de recursos para la reali¬zación de la RT-PCR podría utilizarse la siguiente estrate¬gia basada en síntomas

► Contar al menos 20 a 60 días según la evolución clí¬nica del paciente y el tipo o intensidad de la inmunosupresión, desde el inicio de síntomas, de los cuales las últimas 72 horas no haya presentado fiebre (sin el uso de antipiréticos) y

► Haya mejoría de los síntomas respiratorios (tos, dis¬nea, síntomas respiratorios altos).

Grado de la recomendación: Fuerte a favor