GPC adoptada: “Ministerio de salud y protección social, 2021 – Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en personas adultas, gestantes y adolescentes”

Recomendaciones:

En personas sexualmente activas con riesgo substancial de infección por VIH con indicación de profilaxis preexposición con medicamentos, ¿cuál esquema de antirretrovirales y estrategia de entrega debe usarse para prevenir que adquieran la infección por VIH?

1. Se recomienda el uso de emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato (FTC/ TDF) diario o emtricitabina/tenofovir alafenamida (FTC/TAF) diario como medicamento para profilaxis preexposición de la infección por VIH en personas mayores de 12 años que se evalúen como de riesgo substancial de adquirir la infección por VIH. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: moderada.

2. Se recomienda el uso de anillos de dapivirina para mujeres mayores de 18 años que se evalúen como de riesgo substancial de adquirir la infección por VIH de acuerdo con la disponibilidad en el país. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: moderada.

3. Se sugiere el uso de maraviroc como medicamento para profilaxis preexposición de la infección por VIH en personas mayores de 18 años que se evalúen en riesgo substancial de adquirir la infección por VIH cuando exista contraindicación de uso de las opciones recomendadas. Fuerza de la recomendación: condicional a favor, Certeza de la evidencia: muy baja.

4. Se recomienda el uso diario o a demanda de los medicamentos recomendados para profilaxis preexposición en personas que se evalúen como de riesgo substancial de infección por VIH de acuerdo con las preferencias del usuario. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja.

Exposición ocupacional y no ocupacional al VIH, ¿Cuál esquema de tratamiento se recomienda?

5. Se recomienda el uso de esquemas basados en 3 medicamentos como: dolutegravir/emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato (DTG + FTC/TDF), darunavirritonavir/ emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato (DRV/r/FTC/TDF) como regímenes de profilaxis post-exposición en adultos con exposición no ocupacional y ocupacional. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja

6. No se recomienda usar esquemas basados en lamivudina/zidovudina (3TC/AZT) como columna vertebral o con lopinavir /ritonavir (LPV/r) o atazanavir (ATV) con o sin ritonavir como tercer medicamento para profilaxis post-exposición del VIH en adultos con exposición no ocupacional y ocupacional. Fuerza de la recomendación: fuerte en contra, Certeza de la evidencia: muy baja.

¿Cuál es la mejor estrategia (acceso y algoritmo) para el diagnóstico oportuno de infección por VIH en adultos, gestantes y adolescentes?

7. Se recomienda el autotest como una opción diagnóstica para la tamización de VIH en adultos, adolescentes y gestantes. La confirmación del diagnóstico será realizada de acuerdo con el algoritmo vigente. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: baja.

8. Se sugiere que se dé una información básica* previa a la prueba de VIH, que sea ajustada según la población y lugar donde se realice.

En caso de realización de pruebas para VIH en el contexto de exposición al VIH (ocupacional y no ocupacional), se debe adaptar la información suministrada a la prueba con elementos diferenciales y remitir a grupos de apoyo para manejo según las condiciones particulares de cada persona. Fuerza de la recomendación: condicional a favor de la intervención, Certeza de la evidencia: moderada.

9. Se recomienda el uso de las pruebas rápidas (prueba rápida de tercera o cuarta generación o inmunoensayo (ELISA o quimioluminiscencia) o prueba molecular en el punto de atención) para la tamización de la población como parte del algoritmo diagnóstico. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: baja.

En personas con edad igual o mayor a 18 años que viven con VIH, incluidas gestantes, ¿se debe iniciar terapia antirretroviral de forma inmediata al diagnóstico versus iniciarla de forma diferida?

10. Se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral en pacientes adolescentes y adultos (mayores de 18 años) que reciben diagnóstico de infección por VIH lo más pronto posible, dentro de las siguientes 4 semanas al diagnóstico. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: moderada.

11. Se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral en pacientes gestantes que reciben diagnóstico de infección por VIH inmediatamente posterior a dos pruebas reactivas, independientemente del momento del embarazo. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: moderada.

¿Cuál es el mejor esquema de terapia antirretroviral inicial en personas con edad igual o mayor a 18 años que viven con VIH, incluidas gestantes, sin experiencia previa con antirretrovirales?

12. Se sugiere, en personas con edad igual o mayor a 18 años con diagnóstico de infección por VIH sin experiencia previa con antirretrovirales, considerar el régimen bictegravir (BIC) / tenofovir alafenamida (TAF) / emtricitabina (FTC) dentro de los esquemas de regímenes preferidos y doravirina (DOR) / lamivudina (3TC) / tenofovir disoproxil fumarato (TDF) dentro de los esquemas de regímenes alternativos para el tratamiento de inicio, una vez estén autorizados por la autoridad competente. Fuerza de la recomendación: condicional a favor, Certeza en la evidencia: moderada a alta.

13. Se recomienda, en gestantes mayores a 18 años viviendo con VIH sin experiencia previa con

antirretrovirales e independientemente de la edad gestacional, iniciar tratamiento con antirretroviral según los siguientes esquemas:

Regímenes preferidos:

·       Dolutegravir (DTG) + tenofovir disoproxil fumarato (TDF) / emtricitabina (FTC)

·       Dolutegravir (DTG) + abacavir (ABC)* / lamivudina (3TC)

·       Raltegravir (RAL) + tenofovir disoproxil fumarato (TDF) / emtricitabina (FTC)

·       Raltegravir(RAL)+abacavir(ABC)*/lamivudina(3TC)

Regímenes alternativos:

·       Atazanavir/ritonavir (ATZ/r) + tenofovir disoproxil fumarato (TDF) / Emtricitabina (FTC)

·       Atazanavir/ritonavir (ATZ/r) + abacavir (ABC) */ lamivudina (3TC)

·       Darunavir/ritonavir (DRV/r) + tenofovir disoproxil fumarato (TDF) / emtricitabina (FTC)

·       Darunavir/ritonavir(DRV/r)+abacavir(ABC)*/lamivudina(3TC)

Certeza de la evidencia: baja, Fuerza de la recomendación: fuerte a favor.

En personas con edad igual o mayor a 18 años que viven con VIH, incluidas gestantes, recibiendo tratamiento antirretroviral, ¿se debe hacer cambio preventivo versus reactivo del tratamiento para manejar la intolerancia o toxicidad?

14. Se recomienda, en personas con edad igual o mayor a 18 años con diagnóstico de infección por VIH que se encuentren con carga viral indetectable* durante más de 6 meses con su esquema de tratamiento actual, en quienes se detectan eventos adversos o riesgo de los mismos basado en sus comorbilidades, interacciones o posibles pérdidas de adherencia, que se modifique el esquema actual a un régimen que tenga un mejor perfil de seguridad y adherencia. Certeza de la evidencia: Moderada a baja, Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor.

En personas con edad igual o mayor a 13 años que viven con VIH, incluidas gestantes, que presentan fracaso terapéutico, ¿se debe realizar cambio secuencial de la terapia con los esquemas antirretrovirales vigentes o se debe hacer cambio con base en genotipificación?

15. Se recomienda realizar pruebas de genotipo para evaluar la resistencia a antirretrovirales en personas que viven con VIH a partir de la primera falla virológica. Certeza en la evidencia: baja, Fuerza de la recomendación: fuerte a favor.

16. Se recomienda la realización de genotipo de integrasa, cuando la falla sea a esquemas que incluya inhibidores de integrasa. Certeza en la evidencia: baja, Fuerza de la recomendación: fuerte a favor.

17. Se recomienda que el régimen de cambio de antirretroviral, frente a la primera falla virológica, debe contener al menos dos y preferiblemente tres medicamentos activos contra VIH. Certeza de la evidencia: baja, Fuerza de la recomendación: fuerte a favor.

¿Qué debería incluir, con qué frecuencia y cómo debe hacerse la valoración inicial y el seguimiento (clínico, paraclínico, retención y adherencia) en adultos, gestantes y adolescentes que viven con VIH/SIDA?

18. Se recomienda que la atención a las personas que viven con VIH se realice por parte de un equipo interdisciplinario integrado en un programa de seguimiento, que incorpore diversas estrategias para asegurar el resultado. El equipo interdisciplinario debe estar conformado por: médico experto, psicólogo, psiquiatra, nutricionista, enfermero, trabajador social, químico farmacéutico, odontólogo y personal encargado del cumplimiento bajo el liderazgo clínico de un infectólogo. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja.

19. Se sugiere que las personas que viven con VIH sean valoradas por un médico infectólogo dentro de los 3 primeros meses de ingreso al programa de atención, después de haber sido valorado por el médico experto, de tal forma que se tenga la información necesaria para evaluar el paciente y realizar el seguimiento del tratamiento antirretroviral. En caso de no cumplir con criterios para priorizar la evaluación por infectología este plazo para la primera evaluación por infectología no debe exceder los 6 meses. Fuerza de la recomendación: condicional a favor, Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso).

20. Se sugiere que la valoración por infectología se realice como mínimo 1 vez al año, o según criterio del médico experto o del infectólogo. Fuerza de la recomendación: condicional a favor, Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso).

21. Se recomienda que la valoración por nutrición se realice al ingreso al programa de atención y durante el seguimiento por lo menos 1 vez al año, o bajo consideración de los profesionales del equipo interdisciplinario. El uso de complementos nutricionales debe ser indicado y dirigido por nutrición y debe contar con un seguimiento mínimo cada tres meses. Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso).

22. Se recomienda que la valoración por parte de los siguientes profesionales de la salud: trabajo social, psicología y enfermería, se realice al inicio y se oferte al menos una vez al año o de acuerdo con los requerimientos de las personas que viven con VIH e indicación de los profesionales del equipo interdisciplinario. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor. Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso).

23. Se recomienda que la valoración por parte de los siguientes profesionales de la salud: química farmacéutica y odontología, se realice dos veces al año y se individualice de acuerdo con las necesidades del paciente. La atención por químico farmacéutico además se debe realizar cada vez que ocurra un cambio de TAR u ocurra un evento adverso. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso).

24. Se recomienda que dentro de las estrategias para mejorar la adherencia de las personas al programa de atención se cuente con un comité estratégico interdisciplinario, con el apoyo técnico de un profesional en infectología, con la potestad de tomar decisiones y resolver problemas, en forma similar a una junta médica. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor. Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso).

25. Se recomienda que en mujeres que viven con VIH y se confirme la gestación, la valoración por obstetricia se realice lo más pronto posible y en todo caso dentro del mes siguiente a la confirmación del embarazo. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso).

26. Se recomienda que, se incluya el control prenatal como parte del seguimiento de gestantes con infección por VIH como parte de la atención integral en VIH. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso)

27. Se recomienda que en grupos de personas que viven con VIH en los que se reconozcan barreras de acceso, se contemplen estrategias para realizar la atención con el apoyo de telesalud, otras estrategias de atención ambulatoria y presencialidad mínima cada seis meses. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso).

28. Se sugiere que las estrategias de telesalud estén encaminadas a complementar y apoyar el seguimiento efectivo de las personas que viven con VIH y a mejorar la adherencia a la atención integral en VIH. Su uso debe ser recomendado por el médico experto o el infectólogo encargado, siguiendo los protocolos y las normas de habilitación en el país. Fuerza de la recomendación: condicional a favor, Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso).

29. Se recomienda que en las personas que viven con VIH se realicen intervenciones educativas relacionadas con la planificación del embarazo, los cuidados preconcepcionales y opciones de profilaxis preexposición en parejas discordantes. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso).

30. Se recomienda incorporar en el proceso de atención a las personas viviendo con VIH, estrategias de adherencia tales como capacitación de grupos de apoyo, trabajo por pares o grupos de redes sociales. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor. Certeza de la evidencia: baja.

31. Se recomienda suministrar información sobre las rutas de acceso al diagnóstico a las parejas de las personas que están en el programa de atención, así como hacer seguimiento a los resultados. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor. Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso).

32. Se recomienda que, en la consulta de ingreso al programa de atención en VIH, en todas las mujeres con antecedente gestacional se indague sobre el estado diagnóstico de los hijos, para verificar que se haya descartado la transmisión materno infantil. Esta recomendación aplica al seguimiento de las madres que viven con VIH y que tienen hijos menores de 15 años. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso).

33. Se recomienda que en las personas que viven con VIH la valoración inicial y el seguimiento incluya un examen físico completo, laboratorios clínicos, clasificación del riesgo psicosocial y se brinde educación básica sobre el VIH y sus formas de transmisión. Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor, Certeza de la evidencia: Muy baja.

34. Se recomienda que en el seguimiento de la función renal de las personas que viven con VIH se utilice de forma sistemática el cálculo de la depuración de creatinina con la ecuación CKD-EPI y como alternativa MDRD. La medición del cambio en la función renal debe incluir la valoración de la depuración de creatinina usando la misma ecuación. Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor, Certeza de la evidencia: Baja.

35. Se sugiere realizar densitometría ósea (DXA) según recomendaciones para la población general**. Adicionalmente, cada dos años si hay progresión de enfermedad o según los resultados de la densitometría previa, o un valor de CD4 bajo (menos de 200 células/ mm3), o uso de tenofovir disoproxil fumarato y a criterio médico de acuerdo con la condición de las personas viviendo con VIH.

Determinar el riesgo mediante la ecuación FRAX (sin densitometría) en mayores de 40 años y ante presencia de factores de riesgo.

**Considere la DXA en cualquier persona con ≥ 1 de los siguientes factores:

1. Mujeres posmenopáusicas.

2. Hombres y mujeres de 50 años o más.

3. Alto riesgo de caídas.

4. Personas entre 40 y 50 años con alto riesgo de fractura (> 20% riesgo de fractura osteoporótica a 10

años basado en la evaluación FRAX sin DXA).

5. Historia de fractura de bajo impacto.

6. Hipogonadismo clínico (sintomático).

7. Uso de glucocorticoides por vía oral (mínimo 5 mg/día de prednisona o su equivalente por más de 3 meses). Fuerza de la recomendación: condicional a favor, Certeza de la evidencia: muy baja.

36. No se recomienda realizar radiografía de tórax de rutina en las personas que viven con VIH, excepto en personas con cualquier síntoma respiratorio a criterio clínico. Fuerza de la recomendación: fuerte en contra, Certeza de la evidencia: moderada.

37. Se recomienda en personas que tienen sexo anal o evidencia de infección por VPH en región perianal realizar tamización con citología anal para VPH anogenital en la primera valoración y anualmente. En personas con resultados de citología anormal (lesión de alto o bajo grado, ASCUS) se recomienda completar el estudio con anoscopia de alta resolución o, en escenarios donde no esté disponible, realizar genotipificación del VPH. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor. Certeza de la evidencia: muy baja.

38. Se recomienda hacer genotipificación en personas naive que vayan a iniciar terapia antirretroviral y que pertenezcan a los siguientes grupos*: personas con profilaxis para VIH previa; parejas sexuales de personas con resistencia o sospecha de resistencia; mujeres gestantes**; niños con transmisión materno infantil o personas con riesgo de haber adquirido la infección en países o poblaciones donde la prevalencia de resistencia transmitida sea alta.

*La espera del reporte no debe demorar el inicio de la terapia antirretroviral en ninguno de los casos.

**En mujeres gestantes, tan pronto se cuente con dos pruebas de anticuerpos para VIH positivas se tomará muestra para carga viral y genotipo y se iniciará terapia antirretroviral. En ningún momento se debe retrasar el inicio de la terapia antirretroviral en la mujer gestante por no disponibilidad de la toma de genotipo. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso de expertos).

39. Se recomienda que la interpretación de pruebas de resistencia se realice por parte del médico infectólogo o en conjunto con el médico experto. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja (basada en consenso de expertos).

40. Se recomienda realizar la determinación del HLA-B*5701 en toda persona viviendo con VIH antes del inicio de terapia antirretroviral que incluya abacavir. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: baja.

41. Se sugiere que en personas que viven con VIH se inicie profilaxis para criptococo basado en fluconazol, o con itraconazol (en el caso de contraindicación al fluconazol) cuando se tenga un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3, hasta tener el reporte de antígeno para criptococo en suero, si el resultado es negativo se deberá suspender la profilaxis. Fuerza de la recomendación: Condicional a favor, Certeza de la evidencia: Baja.

42. Se recomienda que en personas que viven con VIH con prueba de tuberculina positiva o IGRA positivo o que tengan contacto estrecho con una persona con tuberculosis, se realice profilaxis según disponibilidad de medicamentos con alguna de las siguientes alternativas: rifapentina más isoniazida por 1 mes, rifapentina más Isoniazida por 3 meses o Isoniazida por 6 meses. Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor, Certeza de la evidencia: Moderada.

43. Se recomienda que en personas viviendo con VIH con inmunodeficiencia avanzada* y que tengan IgGToxoplasma positiva, se realice profilaxis para toxoplasmosis con trimetoprim sulfametoxazol o de manera opcional dapsona con pirimetamina y ácido folínico.

* Inmunodeficiencia avanzada: recuento de células CD4 menor de 200 células/ mm3 o menos de 14% o presencia de cualquier enfermedad indicadora de SIDA independientemente del conteo de células CD4. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: baja.

44. No se recomienda usar profilaxis para el complejo Mycobacterium avium (MAC) excepto en aquellas personas que por criterio clínico no se les pueda iniciar la TAR en un lapso de 4 semanas y que tengan recuento de CD4 menor de 50 células/mm3. Fuerza de la recomendación: fuerte en contra, Certeza de la evidencia: baja.

45. Se recomienda iniciar la profilaxis primaria para neumonía por Pneumocystis jirovecii con trimetoprim sulfametoxazol* y de manera opcional con dapsona* a toda persona que vive con VIH, incluyendo embarazadas, con o sin tratamiento antirretroviral y que tenga cualquiera de los siguientes criterios: Recuento de CD4 menor de 200 células/ mm3, Candidiasis orofaríngea, Porcentaje de CD4 menor del 14%. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: baja.

46. Se recomienda el uso de Itraconazol como profilaxis primaria para histoplasmosis en personas que viven con VIH que están en alto riesgo debido a exposición ocupacional* o residentes en áreas hiperendémicas y con recuento de CD4 menor de150 células/mm3. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: baja.

47. No se recomienda usar profilaxis primaria para candidiasis en personas que viven con VIH. Fuerza de la recomendación: fuerte en contra, Certeza de la evidencia: baja.

48. No se recomienda realizar profilaxis primaria para citomegalovirus en personas viviendo con VIH. Fuerza de la recomendación: fuerte en contra, Certeza de la evidencia: baja.

49. Se recomienda que en la valoración inicial y en la de seguimiento de las personas que viven con VIH se indague sobre los antecedentes de inmunización y se provea la vacunación de acuerdo a cada caso. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor, Certeza de la evidencia: muy baja.

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