Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta el proceso de adopción de la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y manejo de epilepsias en adultos y niños”, la cual hace parte del repositorio del Ministerio de Salud y Protección social de Colombia, cuenta con alto rigor metodológico y, además, dio respuesta al alcance definido. Por lo anterior, fue adoptada para el tema de “Epilepsia en adultos y niños”.

EL PRINCIPIO DE TOMA DE DECISIÓN

1. Los profesionales de la salud deberán adoptar un estilo de consulta que permita al niño, joven adulto con epilepsia, familiares y cuidadores, según corresponda, participar como aliados en todas las decisiones acerca del cuidado de su salud y tener plenamente en cuenta su raza, cultura y cualquier necesidad específica.

HACIENDO FRENTE A LA EPILEPSIA

2. Los niños, jóvenes y adultos con epilepsia, familiares y cuidadores deben ser empoderados para enfrentar su condición de la mejor manera posible.

3. Los adultos deben recibir información y educación adecuada sobre todos los aspectos de la epilepsia. La mejor forma de lograrlo y mantenerlo es mediante planes estructurados de auto-manejo.

4. La mejor forma de lograr el auto-manejo de la epilepsia en los niños y jóvenes es a través de modelos e intervenciones activas de formación con enfoque en la niñez.

INFORMACIÓN

5. Los niños, jóvenes y adultos con epilepsia, familiares y cuidadores deben recibir y tener acceso a fuentes de información, según corresponda, sobre: la epilepsia en general; diagnóstico y opciones de tratamiento; medicamentos y efectos adversos; tipos de crisis, factores desencadenantes y control de las crisis; manejo y auto-cuidado; manejo de riesgos; primeros auxilios, seguridad y prevención de lesiones en casa y en la escuela o en el trabajo; problemas psicológicos; beneficios de la seguridad social y servicios sociales; problemas con los seguros; educación y cuidado de la salud en la escuela; empleo y vida independiente de los adultos; importancia de informar en el trabajo el diagnóstico de epilepsia, si es necesario para obtener mayor información o aclaración al respecto se debe contactar con organizaciones de voluntariado); conducción de automóviles y la seguridad en la vía; pronóstico; muerte súbita por epilepsia (SUDEP); estado epiléptico; estilo de vida, asuntos sociales y de entretenimiento, entre ellos el uso recreativo de las drogas, el consumo de alcohol, la actividad sexual y la privación del sueño; planificación familiar y embarazo; organizaciones voluntarias tales como grupos de apoyo y organizaciones de beneficencia y cómo contactarlos.

6. El momento en que se proporcione la información dependerá de la certeza sobre el diagnóstico y la necesidad de realizar exámenes confirmatorios.

7. La información debe ser proporcionada en un formato, idioma y forma adecuada a las necesidades del niño, joven o adulto. Se debe tener en cuenta la edad de desarrollo, género, cultura y etapa de vida del individuo.

8. Si los niños, jóvenes y adultos, familiares y cuidadores no han obtenido aún información de buena calidad mediante organizaciones voluntarias y otras fuentes, los profesionales les deberán informar sobre fuentes diversas (en internet, de ser apropiado).

9. Se debe disponer de un periodo de tiempo adecuado en la consulta para ofrecer información que debe retomarse durante consultas posteriores.

10. Se deben utilizar listas de chequeo para recordar a los niños, jóvenes, adultos y a los profesionales de la salud, la información que deben abordar en las consultas.

11. Cualquier persona que proporcione atención o tratamiento a niños, jóvenes y adultos con epilepsia debe ser capaz de proporcionar información esencial.

12. El niño, joven o adulto con epilepsia, familiares y cuidadores, según corresponda, deben saber cómo contactar a una persona designada para tal fin, cuando necesiten información. Dicha persona designada debe ser un miembro del equipo de atención en salud y tendrá la responsabilidad de asegurar que se atiendan las necesidades de información del niño, el joven o el adulto, familiares y cuidadores.

13. Se debe hablar sobre la posibilidad de que se presenten crisis y brindar información sobre la epilepsia antes de que los niños, jóvenes y adultos con alto riesgo presenten una crisis, por ejemplo, después de una lesión cerebral grave, o aquellos con trastornos de aprendizaje o con un marcado historial familiar de epilepsia.

14. Los niños, jóvenes y adultos con epilepsia deben recibir información apropiada antes de tomar decisiones trascendentales, por ejemplo, en cuanto al embarazo o al empleo.

Muerte súbita por epilepsia (SUDEP)

15. La información sobre la muerte súbita por epilepsia (SUDEP) debe incluirse en la literatura sobre la epilepsia para mostrar por qué es importante prevenir las crisis. La lista de verificación de la consejería a niños, jóvenes y adultos, familiares y cuidadores, debe incluir información personalizada respecto al riesgo relativo de sufrir una muerte súbita por epilepsia.

16. El riesgo de SUDEP se puede minimizar mediante: la optimización del control de las crisis; el conocimiento sobre las posibles consecuencias de las crisis nocturnas.

17. La información personalizada y el diálogo entre el niño, joven o adulto con epilepsia, familiares y cuidadores, según corresponda, y los profesionales de la salud deben tener en cuenta el bajo riesgo, pero inminente de SUDEP.

18. Si hay familiares o cuidadores afectados por la SUDEP, los profesionales de la salud deberán contactarles para brindar sus condolencias, invitarles a dialogar sobre el deceso y ofrecer remisión para el acompañamiento al duelo y a un grupo de apoyo sobre SUDEP.

DESPUÉS DE LA PRIMERA CRISIS

19. Los niños, jóvenes y adultos que se presenten a un servicio de urgencias y accidentes después de la sospecha de una crisis, deben ser examinados inicialmente. Esto lo debe realizar un médico de adultos o pediatra con remisión posterior a un médico especialista cuando se sospeche la posibilidad de una crisis epiléptica o existan dudas acerca del diagnóstico.

20. Deben existir protocolos establecidos para garantizar la valoración adecuada en la sala de urgencias a niños, jóvenes y adultos que ingresen con una crisis epiléptica, bien sea sospechada o confirmada.

21. En el Anexo D (de la guía original) se incluye la información que se debe obtener de un adulto, familiar o cuidador luego de que se presente una posible crisis.

22. En el Anexo D (de la guía original) se incluye la información que se debe obtener de un niño, joven, padre de familia o cuidador luego de que se presente una posible crisis.

23. Se recomienda que todos los adultos que presenten una primera crisis sean valorados lo más pronto posible por un especialista en manejo de epilepsias, a fin de asegurar un diagnóstico preciso y temprano, así como el inicio de una terapia adecuada a sus necesidades.

24. Se recomienda que todos los niños y jóvenes que presenten una primera crisis no febril sean valorados lo más pronto posible por un especialista en manejo de epilepsias, a fin de asegurar un diagnóstico preciso y temprano, así como el inicio de una terapia adecuada a sus necesidades.

25. Durante la primera valoración de la aparición de una crisis reciente, el especialista debe tener acceso a los exámenes apropiados.

26. En un niño, joven o adulto que se presente con un ataque, se debe llevar a cabo un examen físico. Este debe enfocarse en su estado cardíaco, neurológico y mental y debe incluir una valoración del desarrollo, cuando sea apropiado.

27. La información esencial sobre cómo reconocer una crisis, los primeros auxilios y la importancia de reportar ataques posteriores, debe proporcionarse al niño, joven o adulto que haya experimentado una posible crisis inicial y a su familiar, padre o cuidador, según corresponda. Esta información será proporcionada al niño, joven o adulto, así como a familiares y cuidadores mientras que se espera un diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

28. El diagnóstico de la epilepsia en los adultos debe realizarse por parte de un médico especialista con formación y conocimiento avanzado en epilepsia.

29. El diagnóstico de la epilepsia en los niños y jóvenes debe realizarse por parte de un médico pediatra con formación y conocimiento avanzado en epilepsia.

30. Los niños, jóvenes y adultos, familiares y cuidadores deben tener la oportunidad de hablar sobre el diagnóstico con un profesional de la salud idóneo.

31. Debe recogerse un historial detallado de parte del niño, joven o adulto y de algún testigo del ataque, de ser posible, a fin de determinar si pudo haber ocurrido una crisis epiléptica.

32. La determinación clínica de ocurrencia de una crisis epiléptica se basará en la combinación de la descripción del ataque y los diferentes síntomas. El diagnóstico no podrá basarse en la presencia o ausencia de características individuales.

33. Puede que no se pueda establecer un diagnóstico definitivo de epilepsia. Si el diagnóstico no se puede determinar de forma clara, se debe considerar la posibilidad de realizar exámenes adicionales, ver sección 5.6 y la remisión a un especialista terciario en epilepsia. Siempre se debe programar seguimiento.

34. Si se sospecha un trastorno de ataque no epiléptico deberá efectuarse una remisión adecuada a servicios psicológicos o psiquiátricos para exámenes y tratamiento adicional.

35. El registro prospectivo de los eventos, entre ellos, la grabación en video y las descripciones escritas serán muy útiles para conseguir un diagnóstico.

EXÁMENES

36. Se brindará información a los niños, jóvenes y adultos, familiares y cuidadores, según corresponda, sobre los motivos para realizar pruebas, los resultados y su significado, los requisitos de exámenes específicos y los procedimientos para su obtención.

37. Todos los exámenes practicados a un niño deberán realizarse en un entorno adecuado.

Electroencefalograma (EEG)

38. A los niños, jóvenes y adultos que necesiten un EEG, se les debe realizar la prueba pronto, después de la solicitud.

39. Un EEG se realizará solamente para justificar un diagnóstico de epilepsia en adultos cuya historia clínica sugiera que la crisis pueda tener un origen epiléptico.

40. Un EEG se realizará solamente para justificar un diagnóstico de epilepsia en niños y jóvenes. Si se considera necesario un EEG, este deberá realizarse después de la segunda crisis epiléptica, pero en determinadas circunstancias valoradas por el especialista, se podrá considerar después de una primera crisis epiléptica.

41. No debe realizarse un EEG en caso de un posible síncope por la posibilidad de obtener un resultado falso-positivo.

42. El EEG no podrá utilizarse para descartar un diagnóstico de epilepsia en un niño, joven o adulto, cuya presentación clínica soporte el diagnóstico de un evento no epiléptico.

43. El EEG no podrá utilizarse de forma aislada para diagnosticar la epilepsia.

44. Se puede usar un EEG para determinar el tipo de crisis y síndrome epiléptico en niños, jóvenes y adultos con sospecha de epilepsia. Esto les permite obtener el pronóstico correcto.

45. En los niños, jóvenes y adultos que presentan una crisis inicial no provocada, la actividad epileptiforme inequívoca en el EEG podrá ser utilizada para valorar el riesgo de recurrencia convulsiva.

46. En los niños, jóvenes y adultos con sospecha de epilepsia, pero que presentan dificultades en el diagnóstico, debe existir la posibilidad de realizar exámenes especializados.

47. El EEG estándar seriado puede ser útil si no existe claridad respecto al diagnóstico de epilepsia o del síndrome. Sin embargo, si se ha establecido un diagnóstico, el EEG seriado probablemente no resulte útil.

48. El EEG estándar seriado no debe preferirse sobre el EEG de sueño o con privación de sueño.

49. Si un EEG estándar no ha ayudado al diagnóstico o clasificación, se podrá realizar un EEG de sueño.

50. En niños y jóvenes un EEG de sueño se obtiene de manera óptima a través de la privación de sueño o mediante el uso de melatonina.

51. También se puede utilizar el EEG ambulatorio o el video-EEG de larga duración para la valoración de niños, jóvenes y adultos de difícil diagnóstico posterior a la valoración clínica y al EEG estándar.

52. La provocación mediante sugestión puede ser utilizada en la valoración de un trastorno de ataque no epiléptico. Sin embargo, su función es limitada y puede llevar a resultados falso-positivos en algunos individuos.

53. El estímulo fótico y la hiperventilación deben continuar siendo parte de la valoración mediante EEG estándar. El niño, joven o adulto, familiares y cuidadores deben saber que tales procedimientos de activación pueden inducir una crisis y tienen derecho a rechazarlos.

Neuroimágenes

54. Las neuroimágenes deben utilizarse para identificar las anomalías estructurales que causan ciertas epilepsias.

55. La imagen por resonancia magnética, IRM, debe ser el examen imagenológico de elección para niños, jóvenes y adultos con epilepsia.

56. La IRM es de particular importancia para aquellos que: desarrollen la epilepsia antes de la edad de 2 años o en su edad adulta; quienes tengan alguna sugerencia de aparición focal a través de su historial, examen o EEG, salvo que exista evidencia clara de epilepsia focal benigna; cuyas crisis continúen pese a la medicación de primera línea.

57. La imagen de resonancia magnética debe realizarse pronto a aquellos niños, jóvenes y adultos que la requieran.

58. Las neuroimágenes no serán solicitadas de forma rutinaria si existe un diagnóstico de epilepsia idiopática generalizada.

59. Se utilizará una tomografía computarizada (TC) para identificar una patología macroscópica subyacente si no hay disponibilidad de IRM, si existe contraindicación y en niños o jóvenes que requieran anestesia general para la IRM y no para la TC.

60. En una situación crítica se puede utilizar la TC para establecer si una crisis ha sido causada por una lesión o enfermedad neurológica aguda.

Otros exámenes

61. No se recomienda la medición de prolactina sérica para el diagnóstico de epilepsia. En los adultos, se deben considerar pruebas de sangre adecuadas, tales como electrolitos en plasma, glucosa y calcio a fin de identificar posibles causas o factores importantes de comorbilidad.

62. En los niños y jóvenes, otros exámenes, entre ellos la química sanguínea y orina, se realizarán a discreción del especialista a fin de descartar otros diagnósticos y determinar la causa subyacente de la epilepsia.

63. Un electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones se debe realizar en adultos con sospecha de epilepsia.

64. En niños y jóvenes, un EKG de 12 derivaciones se debe considerar en caso de diagnóstico incierto.

65. En casos de diagnóstico incierto, se debe considerar la remisión al cardiólogo.

Valoración neuropsicológica

66. Debe considerarse una valoración neuropsicológica de niños, jóvenes y adultos en quienes es importante valorar trastornos de aprendizaje y disfunción cognitiva, especialmente respecto al lenguaje y memoria.

67. Se recomienda remisión para valoración neuropsicológica en los siguientes casos: si un niño, joven o adulto con epilepsia tiene dificultades de aprendizaje o de naturaleza ocupacional; si una IRM refleja anomalías en regiones cerebrales de relevancia cognitiva; si un niño, joven o adulto se queja de un déficit de memoria u otro tipo de déficit o deterioro cognitivo.

CLASIFICACIÓN

68. Las crisis epilépticas y los síndromes epilépticos en los niños, jóvenes y adultos deben clasificarse mediante un sistema diagnóstico multiaxial. Los ejes que se deben considerar son: la descripción de la crisis (fenomenología ictal), tipo de crisis, síndrome y etiología.

69. Se deben identificar los tipos de crisis y de síndrome epiléptico, etiología y comorbilidad puesto que la clasificación incorrecta del síndrome epiléptico puede llevar a un tratamiento inadecuado y persistencia de las crisis.

70. Los niños, jóvenes y adultos con epilepsia deben recibir información acerca de los tipos de crisis y síndrome epiléptico, así como del posible pronóstico.

MANEJO

71. Los niños, jóvenes y adultos con epilepsia deben contar con un punto de contacto accesible de servicios especializados.

72. Todos los niños, jóvenes y adultos con epilepsia deben contar con un plan de atención integral acordado entre el individuo, familiares y cuidadores, según corresponda, así como con los prestadores en atención en centros de baja y mediana complejidad. Esto debe incluir temas de estilo de vida, así como asuntos médicos.

73. Profesionales en enfermería especializados en epilepsia (ESN, por sus siglas en inglés) deben formar parte integral de la red de atención a niños, jóvenes y adultos con epilepsia. Los roles claves de los ESN son el apoyo a los médicos generales y especializados en epilepsia, para asegurar el acceso a servicios de atención comunitaria e inter-institucional y ofrecer información, formación y apoyo al niño, joven o adulto, familiares, cuidadores y en el caso de los niños, a otras personas involucradas en su educación, protección y bienestar.

74. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de educar a otros sobre la epilepsia a fin de reducir el estigma asociado a ella. Ellos deben ofrecer información acerca de la epilepsia a todas las personas que tengan contacto con niños, jóvenes y adultos con epilepsia, entre ellos personal escolar, profesionales del servicio social y otros.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Información general sobre el tratamiento farmacológico

75. La información proporcionada sobre fármacos antiepilépticos debe presentarse en el contexto de lo que ofrece el fabricante, por ejemplo, indicaciones, efectos adversos y estado de autorización.

76. La estrategia de tratamiento con fármacos antiepilépticos debe individualizarse según el tipo de crisis, síndrome epiléptico, medicación concomitante y comorbilidad; estilo de vida del niño, joven o adulto y las preferencias del individuo, familiares y cuidadores, según corresponda.

77. El diagnóstico de la epilepsia debe evaluarse de forma crítica si los eventos continúan a pesar de la dosis óptima de un FAE de primera línea.

78. Se recomienda suministrar de manera consistente al niño, joven o adulto con epilepsia, un FAE preparado por una compañía farmacéutica específica salvo que el profesional que realice la prescripción, previa consulta con el niño, joven, adulto, familiares y cuidadores, según corresponda, considere que esto no constituye una preocupación. Las diferentes preparaciones de algunos FAE pueden variar en biodisponibilidad o perfil farmacocinético y se debe tener especial cuidado de evitar una disminución del efecto o demasiados efectos adversos. Consultar el Resumen de características de producto (SPC) y el Formulario nacional británico' (BNF, disponible en http://bnf.org) sobre biodisponibilidad y perfiles farmacocinéticos de cada FAE; debe tenerse en cuenta que estos no proporcionan información comparativa sobre biodisponibilidad de distintas preparaciones genéricas. Observación para el contexto colombiano: la recomendación anterior no es implementable en el entorno nacional, teniendo en cuenta la normatividad que rige el sistema general de seguridad social en salud (SGSSS). El capítulo IV, artículo 16, del decreto 2200 de 2005 se refiere a las características de la prescripción de medicamentos y estipula: Toda prescripción de medicamentos deberá hacerse por escrito, previa evaluación del paciente y registro de sus condiciones y diagnóstico en la historia clínica, utilizando para ello la Denominación Común Internacional (nombre genérico).

79. Se recomienda tratar a niños, jóvenes y adultos con un solo fármaco contra la epilepsia (monoterapia), siempre que sea posible. Si el tratamiento inicial no es exitoso, se podrá intentar la monoterapia con otro fármaco. Tomar precauciones durante el periodo de transición.

80. Si un FAE fracasa debido a efectos adversos o crisis repetidas, iniciar un segundo fármaco (puede ser un fármaco alterno de primera o segunda línea), e incrementar la dosis hasta la dosis adecuada o máxima tolerada y después suspender de manera titulada el primer fármaco.

81. Si el segundo fármaco no resulta efectivo, suspender el primer o segundo fármaco, según la efectividad relativa, efectos adversos y tolerancia al fármaco, antes de iniciar otra medicación.

82. Se recomienda considerar la terapia combinada (terapia adyuvante o 'complementaria') cuando otros intentos de monoterapia con FAE no hayan librado al paciente de las crisis. Si los ensayos de terapia combinada no aportan beneficios significativos, será necesario volver a un régimen bien sea de monoterapia o de terapia combinada, que haya sido comprobada como la más aceptable para el niño, joven o adulto en la medida en que proporcione el mejor balance entre efectividad en reducción de la frecuencia de las crisis y tolerabilidad de los efectos adversos.

83. Si utiliza carbamazepina, proporcionar preparaciones con suministro controlado. Observación para el contexto colombiano: para el contexto nacional, en donde se dispone dentro del Plan Obligatorio de Salud de la forma farmaceútica de ácido valpróico, se recomienda la implementación de la forma farmacéutica de valproato sódico definida por la guía, por ser la que provee la evidencia que sustenta las recomendaciones en las cuales se encuentra indicado este medicamento.

84. Si se formula valproato sódico a mujeres y niñas en edad fértil, presente o futura, mencionar los posibles riesgos de malformación y dificultades de neurodesarrollo del niño no nacido, especialmente en altas dosis o utilizado como parte de una politerapia.

Inicio del tratamiento farmacológico

85. La terapia con FAE solo se debe iniciar cuando el diagnóstico de epilepsia esté confirmado, salvo en circunstancias excepcionales en que se necesite.

Tratamiento farmacológico de crisis focales

86. Tratamiento farmacológico de las crisis tónico clónicas generalizadas (GTC) de diagnóstico reciente dialogar y llegar a un acuerdo entre el profesional que formula, el especialista y el niño, joven o adulto, familiares y cuidadores, según corresponda.

87. La terapia con FAE deberá iniciarse en adultos por recomendación de un especialista.

88. Un especialista deberá iniciar la terapia con FAE en niños y jóvenes.

89. La decisión de iniciar la terapia con FAE será tomada por el niño, joven o adulto, familiares y cuidadores, según corresponda, con el especialista después de sostener una conversación detallada acerca de los riesgos y beneficios del tratamiento. Esta conversación tendrá en cuenta detalles del síndrome epiléptico, pronóstico y estilo de vida de la persona.

90. El tratamiento con FAE generalmente se recomienda después de una segunda crisis epiléptica.

91. En lo posible, seleccionar el FAE a suministrar con base en el síndrome epiléptico presente. Si el síndrome epiléptico no es claro en su presentación, fundamente su decisión en el tipo o tipos de crisis presentadas.

92. Considerar y analizar la terapia con FAE con los niños, jóvenes, adultos, familiares y cuidadores, según corresponda, luego de una primera crisis no provocada, en los siguientes casos: el niño, joven o adulto tiene un déficit neurológico; el EEG indica actividad epiléptica inequívoca; el niño, joven o adulto, familiares y cuidadores consideran inaceptable el riesgo de volver a tener una crisis; la imagen cerebral muestra anomalía estructural.

93. Es preciso tener en cuenta que algunos niños, jóvenes y adultos, en algunos casos a través de familiares y cuidadores, pueden optar por no aceptar la terapia con FAE, tras una conversación detallada sobre sus riesgos y beneficios.

Tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con crisis focales de diagnóstico reciente

94. Administrar carbamazepina o lamotrigina como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos con crisis focales de diagnóstico reciente.

95. El levetiracetam no es costo efectivo según costos unitarios a junio de 2011. Administrar levetiracetam, oxcarbazepina o valproato sódico siempre y cuando el costo del levetiracetam se reduzca por lo menos al 50 % del valor documentado en junio de 2011 por el National Health Service Drug Tariff de Inglaterra y Gales, en caso de que la carbamazepina y la lamotrigina resulten inadecuados o no sean bien tolerados. Formular uno de estos cinco FAE como alternativa, si el primer FAE no resulta efectivo. Tenga en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

96. Considerar el tratamiento adyuvante si un segundo FAE, bien tolerado, resulta no efectivo. Observación al contexto colombiano: solamente en aquellos casos en los que no se encuentre disponible ninguno de los medicamentos de primera línea se considerará el uso de fenitoína o fenobarbital para el manejo de las crisis focales en adultos. En niños se prefiere el uso de carbamazepina, lamotrigina u oxcarbacepina y en adultos, el uso de levetiracetam y valproato sódico se prefiere en los casos en los que no se pueda iniciar alguna de las otras opciones recomendadas.

Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con crisis focales refractarias

97. Administrar carbamazepina, clobazam, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, valproato sódico o topiramato como tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con crisis focales, si los tratamientos de primera línea resultan no efectivos o no son bien tolerados. Tenga en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

98. Si el tratamiento adyuvante no resulta efectivo o no es bien tolerado, analizar con un especialista en epilepsia en un mayor nivel de complejidad o remitir el paciente al mismo. Otros FAE que podrían ser considerados por el especialista en epilepsia son acetato de eslicarbazepina (*), lacosamida, fenobarbital, fenitoína, pregabalina, tiagabina (*), vigabatrina y zonisamida (*). Analizar con atención la relación riesgo-beneficio al utilizar vigabatrina debido al riesgo de un daño irreversible en el campo visual. (*) Observación al contexto colombiano: Este medicamento actualmente no tiene autorización para comercialización por parte de agentes reguladores (INVIMA).

Tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con crisis tónico clónicas generalizadas de diagnóstico reciente

99. Administrar valproato sódico como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos con crisis tónico clónicas generalizadas de diagnóstico reciente. Tenga en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

100. Administrar lamotrigina si el valproato sódico resulta inadecuado. Si la persona presenta crisis mioclónicas o se sospecha que sufra de epilepsia mioclónica juvenil (JME), tener en cuenta que la lamotrigina puede exacerbar las crisis mioclónicas.

101. Considerar el suministro de carbamazepina y oxcarbazepina, pero teniendo en cuenta el riesgo de exacerbación de las crisis de ausencias o mioclónicas.

Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con crisis tónico clónicas generalizadas

102. Administrar clobazam, lamotrigina, levetiracetam, valproato sódico o topiramato como tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con crisis tónico clónicas generalizadas, si los tratamientos de primera línea resultan ineficaces o no son bien tolerados. Tener en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

103. Si se presentan crisis de ausencia o mioclónicas, o si se sospecha una epilepsia mioclónica juvenil, no administrar carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina o vigabatrina.

Tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con crisis de ausencia

104. Administrar etosuximida (*) o valproato sódico como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos con crisis de ausencia. Si existe un alto riesgo de crisis tónico clónicas generalizadas, administrar primero valproato sódico salvo que sea inadecuado. Tener en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

105. Administrar lamotrigina [14] si la etosuximida (*) y el valproato sódico resultan inadecuados, inefectivos o no son bien tolerados. (*) Observación al contexto colombiano: Este medicamento actualmente no tiene autorización para comercialización por parte de agentes reguladores (INVIMA).

Tratamiento coadyuvante en niños, jóvenes y adultos con crisis de ausencia

106. Considerar la combinación de dos de estos tres FAE, como tratamiento coadyuvante: etosuximida (*), lamotrigina o valproato sódico, si dos de los FAE de primera línea resultan inefectivos en niños, jóvenes y adultos con crisis de ausencia. Tener en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

107. Cuando el tratamiento adyuvante resulte inefectivo o no sea bien tolerado, analizar con un especialista en epilepsia en un nivel de mayor complejidad o remitir el paciente al mismo y considerar la administración de clobazam, clonazepam, levetiracetam, topiramato o zonisamida (*).

108. No administrar carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina o vigabatrina. (*) Observación al contexto colombiano: Este medicamento actualmente no tiene autorización para comercialización por parte de agentes reguladores (INVIMA).

Tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con crisis mioclónicas

109. Administrar valproato sódico como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos con crisis mioclónicas de diagnóstico reciente, salvo que resulte inadecuado. Tenga en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

110. Considerar el levetiracetam o el topiramato si el valproato sódico resulta inadecuado o no es bien tolerado. Tenga en cuenta que el topiramato tiene un perfil de efectos adversos menos favorable que el del levetiracetam y valproato sódico.

Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con crisis mioclónicas

111. Administrar levetiracetam, valproato sódico o topiramato como tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con crisis mioclónicas si los tratamientos de primera línea resultan inefectivos o no son bien tolerados. Tener en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

112. Cuando el tratamiento adyuvante resulte inefectivo o no sea bien tolerado, analizar con un especialista terciario en epilepsia o remitir el paciente al mismo y considerar el clobazam, clonazepam, piracetam o zonisamida (*).

113. No administrar carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina o vigabatrina. (*) Observación al contexto colombiano: Este medicamento actualmente no tiene autorización para comercialización por parte de agentes reguladores (INVIMA)

Tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con crisis tónicas o atónicas

114. Administrar valproato sódico como tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con crisis tónicas o atónicas. Tenga en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con crisis tónicas o atónicas

115. Administrar lamotrigina como tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con crisis tónicas o atónicas si el tratamiento de primera línea con valproato sódico resulta inefectivo o no es bien tolerado.

116. Analizar con un especialista en epilepsia en un mayor nivel de complejidad si el tratamiento adyuvante es inefectivo o no es bien tolerado. Otros FAE que el especialista en epilepsia podría considerar son rufinamida (*) y topiramato.

117. No administrar carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, pregabalina, tiagabina o vigabatrina. (*) Observación al contexto colombiano: Este medicamento actualmente no tiene autorización para comercialización por parte de agentes reguladores (INVIMA).

Tratamiento de primera línea en niños con espasmos infantiles

118. Si un niño presenta espasmos infantiles, analizar el caso con un especialista en epilepsia pediátrica en un mayor nivel de complejidad o remitir al mismo.

119. Administrar un esteroide (prednisolona o tetracosactida o vigabatrina como tratamiento de primera línea a niños con espasmos infantiles que no estén asociados a esclerosis tuberosa. Analizar con atención la relación riesgobeneficio al utilizar vigabatrina o esteroides.

120. Administrar vigabatrina como tratamiento de primera línea a bebés con espasmos infantiles asociados a la esclerosis tuberosa. Si la vigabatrina resulta inefectivo, administrar un esteroide (prednisolona o tetracosactida. Analizar con atención la relación riesgo-beneficio al utilizar vigabatrina o esteroides.

Tratamiento de primera línea en niños con síndrome de Dravet

121. Analizar con un especialista en epilepsia pediátrica en un mayor nivel de complejidad o remitir al mismo, a los niños con sospecha de padecer el síndrome de Dravet.

122. Considerar el valproato sódico o el topiramato como tratamiento de primera línea en niños con síndrome de Dravet.

Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con síndrome de Dravet

123. Analizar con un especialista en epilepsia en un mayor nivel de complejidad si los tratamientos de primera línea en niños, jóvenes y adultos con síndrome de Dravet resultan inefectivos o no son bien tolerados y considerar el clobazam o estiripentol (*) como tratamiento adyuvante.

124. No administrar carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina o vigabatrina. (*) Observación al contexto colombiano: Este medicamento actualmente no tiene autorización para comercialización por parte de agentes reguladores (INVIMA).

Tratamiento de primera línea en niños con síndrome de Lennox-Gastaut

125. Analizar con un especialista en epilepsia pediátrica en un mayor nivel de complejidad o remitir al mismo, a los niños con sospecha de padecer el síndrome de Lennox-Gastaut.

126. Administrar valproato sódico como tratamiento de primera línea en niños con síndrome de Lennox-Gastaut. Tener en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con síndrome de Lennox-Gastaut

127. Administrar lamotrigina como tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con síndrome de Lennox-Gastaut si el tratamiento de primera línea con valproato sódico resulta inefectivo o no es bien tolerado.

128. Analizar con un especialista terciario en epilepsia si el tratamiento adyuvante es inefectivo o no es bien tolerado. Otros FAE que el especialista terciario en epilepsia podría considerar son rufinamida y topiramato.

129. No administrar carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, pregabalina, tiagabina o vigabatrina.

130. Administrar felbamato en centros de atención especializados en epilepsia, únicamente después de comprobar que el tratamiento con todos los FAE listados en las recomendaciones 3.9.10.3 y 3.9.10.4 no son efectivos o bien tolerados.

Tratamiento de primera línea en niños y jóvenes con epilepsia benigna con puntas centrotemporales, síndrome Panayiotopoulos o epilepsia occipital de la niñez de inicio tardío (tipo Gastaut)

131. Analizar con el niño o el joven y sus familiares y cuidadores, si el tratamiento con FAE es el indicado para la epilepsia benigna con puntas centrotemporales, el síndrome Panayiotopoulos o la epilepsia occipital de la niñez de inicio tardío (tipo Gastaut).

132. Administrar carbamazepina o lamotrigina como tratamiento de primera línea en niños y jóvenes con epilepsia benigna con puntas centrotemporales, síndrome Panayiotopoulos o epilepsia occipital de la niñez de inicio tardío (tipo Gastaut).

133. El levetiracetam no es costo efectivo según costos unitarios a junio de 2011. Administrar levetiracetam, oxcarbazepina o valproato sódico, siempre y cuando el costo del levetiracetam se reduzca por lo menos al 50% del valor documentado en junio de 2011 por el National Health Service Drug Tariff de Inglaterra y Gales, en caso de que la carbamazepina y lamotrigina resulten inadecuadas o no sean bien toleradas. Formular uno de estos cinco FAE como alternativa, si el primer FAE resulta inefectivo. Tener en cuenta que la carbamazepina y oxcarbazepina pueden exacerbar o revelar puntas y ondas continuas durante el sueño lento, que pueden ocurrir en algunos niños con epilepsia benigna de puntas centrotemporales. Tener en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

134. Considerar el tratamiento adyuvante si un segundo FAE, bien tolerado, resulta no efectivo.

Tratamiento adyuvante en niños y jóvenes con epilepsia benigna con puntas centrotemporales, síndrome Panayiotopoulos o epilepsia occipital de la niñez de inicio tardío (tipo Gastaut)

135. Administrar carbamazepina, clobazam, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, valproato sódico o topiramato como tratamiento adyuvante en niños y jóvenes con epilepsia benigna de puntas centrotemporales, síndrome Panayiotopoulos o epilepsia occipital de la niñez de inicio tardío (tipo Gastaut) si los tratamientos de primera línea son inefectivas o no son bien toleradas. Tener en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

136. Si el tratamiento adyuvante resulta inefectivo o no es bien tolerado, analizar con un especialista en epilepsia en un mayor nivel de complejidad o remitir el paciente al mismo. Otros FAE que podrían ser considerados por el especialista son acetato de eslicarbazepina (*), lacosamida, fenobarbital, fenitoína, pregabalina, tiagabina (*), vigabatrina y zonisamida (*). Analizar con atención la relación riesgo-beneficio al utilizar vigabatrina debido al riesgo de un daño irreversible en el campo visual. (*) Observación al contexto colombiano: Este medicamento actualmente no tiene autorización para comercialización por parte de agentes reguladores (INVIMA).

Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con epilepsia idiopática generalizada (IEG)

137. Administrar valproato sódico como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos con EIG de diagnóstico reciente, especialmente si se presenta una respuesta fotoparoxística durante el EEG. Tener en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

138. Administrar lamotrigina si el valproato sódico resulta inadecuado o no es bien tolerado. Tenga en cuenta que la lamotrigina puede exacerbar las crisis mioclónicas. Si se sospecha una epilepsia mioclónica juvenil, consultar las recomendaciones 5.9.13.1 y 5.9.13.2.

139. Considerar el topiramato teniendo en cuenta que su perfil de efectos adversos es menos favorable que el del valproato sódico y la lamotrigina.

Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con epilepsia idiopática generalizada (IEG)

140. Administrar lamotrigina, levetiracetam, valproato sódico o topiramato como tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con IEG, si los tratamientos de primera línea resultan inefectivos o no son bien tolerados. Tenga en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

141. Cuando el tratamiento adyuvante resulte inefectivo o no sea bien tolerado, analizar con un especialista en epilepsia en un mayor nivel de complejidad o remitir el paciente al mismo y considerar el clobazam, clonazepam o zonisamida (*).

142. No administrar carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina o vigabatrina. (*) Observación al contexto colombiano: Este medicamento actualmente no tiene autorización para comercialización por parte de agentes reguladores (INVIMA).

Tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con epilepsia mioclónica juvenil (JME)

143. Administrar valproato sódico como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos con epilepsia mioclónica juvenil de diagnóstico reciente, salvo que resulte inadecuado. Tener en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

144. Considerar lamotrigina, levetiracetam o topiramato si el valproato sódico resulta inadecuado o no es bien tolerado. Tenga en cuenta que el topiramato tiene un perfil de efectos adversos menos favorable que el de la lamotrigina, levetiracetam y valproato sódico y que la lamotrigina podría exacerbar las crisis mioclónicas.

Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con epilepsia mioclónica juvenil (JME)

145. Administrar lamotrigina, levetiracetam, valproato sódico o topiramato como tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con JME si los tratamientos de primera línea resultan ineficaces o no son bien tolerados. Tener en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

146. Cuando el tratamiento adyuvante resulte inefectivo o no sea bien tolerado, analizar con un especialista en epilepsia en un mayor nivel de complejidad o remitir el paciente al mismo y considerar el clobazam, clonazepam o zonisamida (*).

147. No administrar carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina o vigabatrina. (*) Observación al contexto colombiano: Este medicamento actualmente no tiene autorización para comercialización por parte de agentes reguladores (INVIMA).

Tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con epilepsia con crisis tónico clónicas generalizadas únicamente

148. Administrar lamotrigina o valproato sódico como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos con epilepsia con crisis tónico clónicas generalizadas únicamente. Si se sospecha la existencia de crisis mioclónicas o epilepsia mioclónica juvenil, administrar primero valproato sódico, salvo que resulte inadecuado. Tenga en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

149. Considerar el suministro de carbamazepina y oxcarbazepina, pero teniendo en cuenta el riesgo de exacerbación de las crisis de ausencias o mioclónicas.

Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con epilepsia con crisis tónico clónicas generalizadas únicamente

150. Administrar clobazam, lamotrigina, levetiracetam, valproato sódico o topiramato como tratamiento adyuvante a niños, jóvenes y adultos con epilepsia con crisis tónico clónicas generalizadas únicamente, si los tratamientos de primera línea resultan inefectivos o no son bien tolerados. Tener en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

Tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con epilepsia de ausencias infantil epilepsia de ausencias juvenil u otros síndromes de ausencia epiléptica

151. Administrar etosuximida (*) o valproato sódico como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos con síndromes de ausencias. Si existe un alto riesgo de crisis tónico clónicas generalizadas, administrar primero valproato sódico salvo que sea inadecuado. Tenga en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

152. Administrar lamotrigina si la etosuximida (*) y el valproato sódico resultan inadecuados, inefectivos o no son bien tolerados. (*) Observación al contexto colombiano: Este medicamento actualmente no tiene autorización para comercialización por parte de agentes reguladores (INVIMA).

Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con epilepsia de ausencias infantil, epilepsia de ausencias juvenil u otros síndromes de ausencia epiléptica

153. Considerar la combinación de dos de estos tres FAE, como tratamiento coadyuvante: etosuximida (*), lamotrigina o valproato sódico, si dos de los FAE de primera línea resultan inefectivos en niños, jóvenes y adultos con crisis de ausencias. Tenga en cuenta los riesgos teratogénicos del valproato sódico.

154. Cuando el tratamiento adyuvante resulte inefectivo o no sea bien tolerado, analizar con un especialista en servicios de alta complejidad en epilepsia o remitir el paciente al mismo y considerar la administración de clobazam, clonazepam, levetiracetam, topiramato o zonisamida (*).

155. No administrar carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina o vigabatrina. (*) Observación al contexto colombiano: Este medicamento actualmente no tiene autorización para comercialización por parte de agentes reguladores (INVIMA)

Otros síndromes epilépticos

156. Remitir a un especialista pediátrico terciario en epilepsia a todos los niños y jóvenes con puntas y ondas continuas durante el sueño lento, síndrome Landau–Kleffner o epilepsia mioclónica astática.

Continuación del tratamiento farmacológico

157. Mantener un alto nivel de vigilancia de efectos adversos que puedan presentarse como consecuencia del tratamiento (por ejemplo, problemas neurosiquiátricos y de la salud ósea).

158. La continuidad de la terapia con FAE debe ser planificada por el especialista. Debe ser parte del plan de tratamiento acordado del niño, joven o adulto, el cual debe incluir información detallada acerca la forma en qué se realizó la elección del medicamento, la dosificación del fármaco, los posibles efectos adversos y las acciones a tomar en caso de persistencia de las crisis.

159. Las necesidades del niño, joven o adulto, sus familiares y cuidadores, según corresponda, deben tomarse en cuenta en el momento en que los profesionales de la salud asuman la responsabilidad de continuar con la fórmula.

160. Si el manejo es directo, la continuación de la terapia con FAE puede ser formulada a través de la atención en centros de baja complejidad cuando las circunstancias locales y los mecanismos de autorización lo permitan.

161. El profesional que formula debe asegurar que el niño, joven, adulto, familiares y cuidadores, según corresponda, reciban información completa sobre el tratamiento, incluyendo las acciones que se deben tomar en caso de omitir una dosis o después de un trastorno gastrointestinal.

162. La adherencia al tratamiento se puede optimizar de la siguiente forma: educar a los niños, jóvenes y adultos, familiares y cuidadores sobre el conocimiento acerca de su condición y la justificación del tratamiento; reducir el estigma asociado a la condición mediante el uso de regímenes simples de medicación; relaciones positivas entre los profesionales de la salud, el niño, joven o adulto con epilepsia, sus familiares y cuidadores.

163. La monitorización habitual mediante pruebas de sangre en adultos no se recomienda de forma rutinaria y debe realizarse solo en caso de indicación clínica.

164. La monitorización habitual mediante pruebas de sangre en niños y jóvenes no se recomienda de forma rutinaria y debe realizarse solo en caso de indicación clínica y de recomendación del especialista.

165. Indicaciones de monitorización de niveles de FAE en sangre: detección de falta de adherencia a la medicación formulada; sospecha de toxicidad; ajuste de la dosis de fenitoína; manejo de interacciones farmacocinéticas (por ejemplo, cambios en biodisponibilidad, cambios en la eliminación y medicación concomitante con los fármacos en interacción); condiciones clínicas específicas, por ejemplo, estado epiléptico, falla de órganos y situaciones específicas del embarazo.

166. Los tipos de pruebas de sangre incluyen: previo a una cirugía: estudios de coagulación en pacientes tratados con valproato sódico; hemograma completo, electrolitos, enzimas hepáticas, niveles de vitamina D y otras pruebas de metabolismo óseo (por ejemplo, calcio sérico, fosfatasa alcalina), cada 2 a 5 años en casos de adultos tratados con fármacos inductores enzimáticos.

167. Las anomalías menores asintomáticas en resultados de pruebas no son necesariamente una indicación de cambio en la medicación.

Suspensión del tratamiento farmacológico

168. La decisión de continuar con un fármaco o suspenderlo debe ser tomada por el niño, joven o adulto, sus familiares o cuidadores, según corresponda, y el especialista, luego de sostener una conversación detallada acerca de los riesgos y beneficios de la suspensión del medicamento. Al final de la conversación, los niños, jóvenes y adultos, sus familiares o cuidadores, según corresponda, deberán entender el riesgo de recurrencia de las crisis con tratamiento y sin él. Esta conversación debe tener en cuenta detalles del síndrome epiléptico, pronóstico y estilo de vida del niño, joven o adulto.

169. La suspensión de los FAE debe ser manejada por el especialista o debe efectuarse bajo su orientación.

170. Los riesgos y beneficios de continuar o suspender la terapia de FAE deben ser comentados con los niños, jóvenes y adultos, que hayan pasado por lo menos dos años sin ninguna crisis (consulte el anexo H de la guía completa) y sus familiares y cuidadores, según corresponda.

171. La suspensión del tratamiento con FAE en un niño, joven o adulto libre de crisis, debe realizarse lentamente (por lo menos a lo largo de 2 a 3 meses) y debe suspenderse un solo fármaco a la vez.

172. Se debe tener especial cuidado al suspender las benzodiazepinas y los barbituratos, lo cual puede tomar hasta 6 meses adicionales, debido a la posibilidad de presentar síntomas de abstinencia asociados al fármaco y recurrencia de las crisis.

173. Debe existir un plan de respaldo acordado con los niños, jóvenes y adultos y sus familiares y cuidadores, según corresponda, de forma que, si se vuelven a presentar crisis, se revierta la última reducción de la dosis y se solicite orientación médica.

REMISIÓN EN CASO DE EPILEPSIA COMPLEJA O REFRACTARIA

174. Todos los niños, jóvenes y adultos con epilepsia deben tener acceso a través de su especialista a servicios de alta complejidad cuando las circunstancias lo exijan.

175. Si las crisis no son controladas o existen dudas sobre el diagnóstico o fracaso del tratamiento, los niños, jóvenes y adultos deben ser remitidos pronto a servicios de alta complejidad para una valoración más profunda. La remisión debe considerarse cuando se presenten uno o más de los siguientes criterios: no se logra controlar la epilepsia con medicación durante 2 años; el manejo no es exitoso después de usar dos fármacos; el niño es menor de 2 años de edad; un niño, joven o adulto padece o se encuentra en riesgo de padecer efectos adversos inaceptables como consecuencia de la medicación; existe una lesión estructural unilateral; existe co-morbilidad psicológica o psiquiátrica; hay un diagnóstico dudoso sobre la naturaleza de las crisis o síndrome convulsivo.

176. En los niños, el diagnóstico y el manejo de la epilepsia dentro de los primeros años de vida puede presentar grandes dificultades. Por esta razón, los niños con sospecha de epilepsia deben ser remitidos pronto a atención de alta complejidad debido a los profundos efectos psicológicos, de desarrollo y comportamiento que pueden estar asociados a crisis continuas.

177. La regresión en el comportamiento o el desarrollo o la imposibilidad de identificar el síndrome epiléptico en un niño, joven o adulto debe llevar a la remisión inmediata a atención de alta complejidad.

178. Los niños, jóvenes y adultos con síndromes específicos como el síndrome de Sturge-Weber, síndromes hemisféricos, encefalitis de Rasmussen y hamartoma hipotalámico deben ser remitidos a atención de alta complejidad para la epilepsia.

179. La co-morbilidad psiquiátrica y los valores iniciales negativos no deben considerarse contraindicaciones para la remisión a una atención de alta complejidad.

180. La atención de alta complejidad debe incluir un equipo multidisciplinario, con experiencia en la valoración de niños, jóvenes y adultos con epilepsia compleja y tener acceso adecuado a exámenes y tratamientos tanto médicos como quirúrgicos.

181. El conocimiento avanzado de los equipos multidisciplinarios involucrados en el manejo de la epilepsia compleja debe incluir psicología, psiquiatría, trabajo social, terapia ocupacional, consejería, neuroradiología, especialistas en enfermeras clínicas especialistas, neurofisiología, neurología, neurocirugía y neuroanestesia. Los equipos deben contar con servicios de resonancia magnética y video telemetría.

182. El neurocirujano del equipo multidisciplinario debe tener experiencia especializada y formación en cirugía de epilepsia y tener acceso a equipos de registro de EEG invasivo.

183. Se debe proporcionar información a los niños, jóvenes y adultos y sus familiares y cuidadores, según corresponda, sobre las razones para considerar la cirugía. Se deben explicar de forma completa los riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico contemplado antes de obtener el consentimiento informado.

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

184. Las intervenciones psicológicas (relajación, terapia de comportamiento cognitivo, terapia de feedback) pueden ser usadas junto con la terapia con FAE en adultos si la persona o el especialista considera que el control de las crisis no es el adecuado con la terapia óptima de FAE. Este enfoque puede estar asociado a una mejor calidad de vida en algunas personas.

185. Las intervenciones psicológicas (relajación, terapia de comportamiento cognitivo) pueden ser utilizadas en niños y jóvenes con epilepsia focal resistente a los fármacos.

186. Las intervenciones psicológicas pueden ser utilizadas como terapia adyuvante. Estas no tienen efectos demostrados sobre la frecuencia de las crisis y no son una alternativa al tratamiento farmacológico.

DIETA CETOGÉNICA

187. Remitir al especialista en epilepsia pediátrica en un mayor nivel de complejidad a los niños y jóvenes con epilepsia cuyas crisis no han respondido a los FAE adecuados, a fin de considerar el uso de una dieta cetogénica.

ESTIMULACIÓN DEL NERVIO VAGO (ENV)

188. La estimulación del nervio vago está indicada como terapia adyuvante para la reducción de la frecuencia de las crisis en adultos refractarios a la medicación antiepiléptica y que no son aptos para cirugía resectiva. Entre ellos se incluyen los adultos en cuya condición epiléptica predominan las crisis focales (con o sin generalización secundaria) o crisis generalizadas.

189. La estimulación del nervio vago está indicada como terapia adyuvante para la reducción de la frecuencia de las crisis en niños y jóvenes refractarios a la medicación antiepiléptica y que no son aptos para cirugía resectiva. Entre ellos se incluyen los niños y jóvenes en cuya condición epiléptica predominan las crisis focales (con o sin generalización secundaria) o crisis generalizadas.

CRISIS PROLONGADAS O REPETIDAS Y EN ESTADO EPILÉPTICO CONVULSIVO

Tratamiento extra-hospitalario de primera línea para niños, jóvenes y adultos, con crisis generalizadas, prolongadas o repetidas (tónico clónicas, tónicas o clónicas)

190. Proporcionar atención y tratamiento extra-hospitalario inmediato de emergencia a niños, jóvenes y adultos, con crisis convulsivas prolongadas (de 5 minutos o más de duración) o recurrentes (tres o más durante una hora).

191. Formular únicamente midazolam bucal o diazepam en presentación rectal para uso extra-hospitalario para niños, jóvenes y adultos que hayan tenido un episodio previo de crisis prolongadas o recurrentes.

192. Administrar midazolam bucal como tratamiento extra-hospitalario de primera línea a niños, jóvenes y adultos con crisis prolongadas o recurrentes. Administrar diazepam en presentación rectal si se prefiere o en caso de que el midazolam bucal no esté disponible. Administrar lorazepam intravenoso si ya se ha establecido el acceso intravenoso y se cuenta con equipos de reanimación. Observaciones para el contexto colombiano: Solo en caso de no disponer de los medicamentos recomendados (midazolam bucal o diazepam en presentación rectal), se recomienda la administración de midazolam intramuscular (IM).

193. El tratamiento debe ser administrado por personal clínico capacitado o por miembros de la familia o cuidadores con la formación adecuada, si así lo específica un protocolo acordado de forma personalizada con el especialista.

194. Se debe tener especial cuidado de asegurar la vía aérea del niño, joven o adulto y valorar su función respiratoria y cardíaca.

195. Según la respuesta al tratamiento, la situación de la persona y el plan de atención personalizado, solicitar una ambulancia, especialmente en los siguientes casos: la crisis continua 5 minutos después de haber administrado el medicamento de emergencia; la persona tiene un historial de episodios frecuentes de crisis consecutivas o tiene un estado epiléptico convulsivo o si este es el primer episodio que requiere de tratamiento de emergencia o; existen inquietudes o dificultades para controlar la vía aérea, la respiración, la circulación u otros signos vitales del paciente.

Tratamiento de niños, jóvenes y adultos con estado epiléptico convulsivo en el hospital

196. En niños, jóvenes y adultos hospitalizados con crisis tónico clónicas generalizadas continuas (estado epiléptico convulsivo), de inmediato: asegurar la vía aérea; proporcionar oxígeno de alta concentración; valorar las funciones cardíaca y respiratoria; valorar los niveles de glucosa en sangre y; asegurar el acceso intravenoso en una vena grande. Consultar también los protocolos sugeridos en el anexo F de documento original.

197. Administrar lorazepam intravenoso como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos hospitalizados con crisis tónico clónicas generalizadas continuas (estado epiléptico convulsivo). Administrar diazepam intravenoso si no hay lorazepam intravenoso o midazolam bucal cuando sea imposible asegurar el acceso intravenoso de manera inmediata. Administrar máximo dos dosis del tratamiento de primera línea, incluyendo el tratamiento prehospitalario. Consultar también los protocolos sugeridos en el anexo F.

198. Si las crisis continúan, administrar fenobarbital o fenitoína por vía intravenosa como tratamiento de segunda línea a niños, jóvenes y adultos hospitalizados con crisis tónico clónicas generalizadas continuas (estado epiléptico convulsivo). Consultar también los protocolos sugeridos en el anexo F. Observación: si el paciente en estado epiléptico tiene diagnóstico previo de epilepsia, y no responde al lorazepam intravenoso o diazepam intravenoso se debe reiniciar su medicación de base por vía intravenosa si se tiene disponibilidad a la misma.

Estado epiléptico convulsivo refractario

199. Seguir los protocolos sugeridos en el anexo F para tratar el estado epiléptico convulsivo refractario en centros de atención de mediana complejidad.

200. Administrar midazolam, propofol o tiopental sódico intravenoso para el tratamiento de adultos con estado epiléptico convulsivo refractario. Se requiere la monitorización adecuada de niveles de FAE en sangre y sistemas de soporte vital crítico. Consultar también los protocolos sugeridos en el anexo F.

201. Administrar midazolam o tiopental sódico por vía intravenosa para tratar a niños y jóvenes con estado epiléptico convulsivo refractario. Se requiere la monitorización adecuada de niveles de FAE en sangre y sistemas de soporte vital crítico. Consultar también los protocolos sugeridos en el anexo F.

202. Si la vía de tratamiento progresa, se debe contar con el conocimiento experto de un anestesiólogo o intensivista.

203. En caso de requerirse un protocolo completo o cuidados intensivos, se acudirá a servicios de alto nivel de complejidad.

204. Continuar administrando los FAE habituales en dosis óptimas e investigar las causas del estado epiléptico.

205. Una vía de tratamiento personalizado debe formularse para los niños, jóvenes y adultos con estado convulsivo epiléptico recurrente.

Status epiléptico no convulsivo

206. El estado epiléptico no convulsivo es poco común y su manejo es menos urgente. Consultar la guía sugerida en el anexo F.

MUJERES Y NIÑAS CON EPILEPSIA

Información y asesoría para mujeres y niñas con epilepsia

207. A fin de facilitar la toma de decisiones y elecciones informadas y de reducir malentendidos, las mujeres y niñas con epilepsia y sus parejas, según corresponda, deben recibir información y asesoría precisa sobre la anticoncepción, la concepción, el embarazo, el cuidado de los niños, la lactancia y la menopausia.

208. Las mujeres y niñas deben recibir información acerca de la anticoncepción, concepción, embarazo o menopausia antes del inicio de su vida sexual, embarazo o menopausia y esta información debe adaptarse a sus necesidades personales. Dicha información también debe proporcionarse según la necesidad, a las personas estrechamente involucradas con mujeres y niñas con epilepsia. Entre estas personas se incluyen familiares y cuidadores.

209. Todos los profesionales de la salud encargados del tratamiento, atención o apoyo a las mujeres y niñas con epilepsia deben conocer la información importante y la disponibilidad de consejería.

210. Analizar con las mujeres y las niñas en edad fértil (incluyendo las niñas jóvenes que seguramente necesitarán tratamiento en sus años fértiles) y sus padres o cuidadores, según corresponda, el riesgo de malformaciones y posibles deficiencias de neurodesarrollo del feto como consecuencia del uso de los FAE. Evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento con cada fármaco. Existe información limitada sobre los riesgos del feto asociados a fármacos más recientes. Analizar de manera específica el riesgo del uso continuo del valproato sódico para el feto, teniendo en cuenta que las dosis más altas de valproato sódico (más de 800 mg por día) y la politerapia, especialmente con valproato sódico están asociadas a un riesgo mayor.

211. Tener en cuenta los datos más recientes sobre los riesgos del feto asociados al uso de terapias con FAE, al formular medicamentos a mujeres y niñas en edad fértil presente y futura.

212. Se deben administrar 5 mg de ácido fólico diario a todas las mujeres y niñas que reciban FAE, ante cualquier posibilidad de embarazo.

213. Consulte el SPC y el BNF, (disponibles en http://bnf.org) para obtener orientación acerca de la interacción individual entre cada fármaco, el reemplazo hormonal y la anticoncepción.

Anticoncepción

214. En el caso de mujeres en edad fértil se debe analizar la posibilidad de interacción con anticonceptivos orales y se debe efectuar una valoración de los riesgos y beneficios del tratamiento con cada fármaco.

215. En el caso de niñas en edad fértil, incluidas las niñas jóvenes con posibilidad de requerir tratamiento en sus años fértiles, se debe analizar con la niña y su cuidador, la posible interacción con anticonceptivos orales y evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento con cada fármaco.

216. En el caso de mujeres y niñas en edad fértil se deben analizar los riesgos y beneficios de los distintos métodos anticonceptivos, entre ellos los dispositivos intrauterinos liberadores de hormonas.

217. Las mujeres o niñas en tratamiento con FAE inductores enzimáticos que decidan utilizar terapias combinadas con anticonceptivos orales deben consultar la dosificación en el SPC y versión actualizada de BNF (disponible en http://bnf.org).

218. No se recomienda el uso de anticonceptivos orales de solo progestágeno como anticoncepción segura para mujeres y niñas en tratamiento con FAE inductores enzimáticos.

219. No se recomienda el uso de implantes de progestágeno para mujeres y niñas en tratamiento con FAE inductores enzimáticos.

220. Se debe analizar el uso de métodos adicionales de barrera en mujeres y niñas en tratamiento con FAE inductores enzimáticos y anticonceptivos orales o a quienes se hayan aplicado inyecciones de depósito de progestágenos.

221. Si una mujer o niña en tratamiento con FAE inductor enzimático requiere anticoncepción de emergencia, el tipo y la dosis se administrará acode con el SPC y la edición actualizada del BNF (disponible en http://bnf.org).

222. Discutir con las mujeres y niñas en tratamiento con lamotrigina sobre una posible reducción significativa en los niveles de lamotrigina con el uso simultáneo de cualquier anticonceptivo a base de estrógenos y una consecuente pérdida de control de las crisis. Si una mujer o niña inicia o suspende el tratamiento con estos anticonceptivos, la dosis de lamotrigina debe ser ajustada.

Embarazo

223. Las mujeres y niñas con epilepsia necesitan recibir información precisa durante el embarazo y se debe analizar la posibilidad del estado epiléptico y de la muerte súbita por epilepsia en todas las mujeres y niñas que planeen suspender la terapia con FAE.

224. Se debe invitar a todas las mujeres y niñas con epilepsia y en estado de embarazo a notificarlo o permitir que su médico lo notifique.

225. El médico debe dialogar con las mujeres y niñas sobre los beneficios y riesgos relativos de realizar un ajuste a la dosis del fármaco, y permitirles así tomar una decisión informada. Se consultará con el especialista encargado de la mujer o niña, si corresponde.

226. Las mujeres y niñas con crisis tónico clónicas generalizadas deben recibir información acerca del relativo mayor riesgo de lesión para el feto durante una crisis, aunque el riesgo absoluto sigue siendo muy bajo y su nivel puede depender de la frecuencia de las crisis.

227. Asegurar que las mujeres y niñas entiendan que no hay evidencia de que las crisis focales de ausencia y mioclónicas afecten la gestación o causen un desarrollo adverso en el feto salvo que una caída produzca una lesión.

228. Asegurar que las mujeres y niñas entiendan que un aumento en la frecuencia de las crisis es poco probable en general durante el embarazo o en los primeros meses después del nacimiento.

229. En general, se puede asegurar a las mujeres que el riesgo de una crisis tónico clónica durante el parto y las 24 horas posteriores es baja (de 1% a 4%).

230. Se debe informar a las mujeres y niñas con epilepsia que, aunque es muy posible que su embarazo sea normal, el riesgo de complicaciones durante el embarazo y el parto es mayor que el de las mujeres y niñas sin epilepsia.

231. La atención a las mujeres y niñas gestantes debe ser compartida entre el obstetra y el especialista.

232. Se debe realizar una ecografía de alta resolución a las mujeres y niñas gestantes en tratamiento con FAE a fin de detectar anomalías estructurales. Esta ecografía debe realizarse durante la semana 18 a 20 de la gestación por un ecógrafo con formación adecuada; sin embargo, la escanografía más temprana puede permitir la detección anticipada de malformaciones graves.

233. El riesgo de crisis durante el parto es bajo, pero es suficiente para formular una recomendación de un parto en una unidad obstétrica con equipos de reanimación materna y neonatal y de atención a crisis maternas.

234. Todos los hijos de madres en tratamiento con FAE inductores enzimáticos deben recibir 1 mg de vitamina K por vía parenteral al nacer.

235. Se debe considerar la consejería genética si un miembro de la pareja tiene epilepsia, en particular si este tiene epilepsia idiopática y un historial positivo familiar de epilepsia.

236. Aunque existe un riesgo mayor de crisis en hijos de padres con epilepsia, se debe informar a los niños, jóvenes y adultos con epilepsia que la probabilidad de que un hijo se vea afectado es generalmente baja. Sin embargo, esto dependerá de la historia familiar.

237. La planificación anticipada, que incluye el desarrollo de protocolos locales de atención debe ser implementada en las unidades obstétricas que atiendan partos de mujeres y niñas con epilepsia.

238. Las clínicas de atención integral de obstetricia y epilepsia pueden resultar convenientes para las madres y los profesionales de la salud, pero no hay evidencia suficiente para recomendar su uso de rutina.

239. Sin embargo, es importante que haya seguimiento constante, planificación del parto y comunicación entre el especialista o el equipo de epilepsia, obstetra o partera.

240. Procurar que no se presenten crisis antes de la concepción y durante el embarazo, especialmente en mujeres y niñas con crisis tónico clónicas generalizadas, pero se debe tener en cuenta el riesgo de efectos adversos de los FAE y utilizar la mínima dosis efectiva de cada FAE, evitando en lo posible, la politerapia.

241. No efectúe monitorización de niveles de FAE de manera rutinaria durante el embarazo. Si las crisis aumentan o existe la posibilidad de que aumenten, la monitorización de los niveles de FAE puede ser útil para ajustar las dosis (en particular de los niveles de lamotrigina y fenitoína, los cuales pueden verse afectados durante el embarazo).

Lactancia

242. Se debe promover la lactancia de todas las mujeres y niñas con epilepsia, excepto en muy raras circunstancias. Para la mayor parte de las mujeres y niñas en tratamiento con FAE la lactancia es generalmente segura y se debe promover. Sin embargo, cada madre debe ser apoyada en su elección del método de alimentación que resulte mejor para ella y su familia.

243. Los profesionales que formulan deben consultar las recomendaciones para cada uno de los fármacos en la SPC y BNF (disponibles en http://bnf.org) al prescribir FAE a mujeres y niñas que se encuentren lactando. La decisión acerca de la terapia con FAE y la lactancia debe tomarse entre la mujer o niña y el encargado de la prescripción, con base en los riesgos y beneficios de la lactancia frente a los posibles riesgos de que el fármaco afecte al niño.

Después del nacimiento

244. Los padres de los recién nacidos o niños pequeños deben recibir información sobre algunas precauciones simples de seguridad que pueden reducir de manera significativa el riesgo de accidentes y minimizar la ansiedad. La cercanía del nacimiento puede ser la oportunidad ideal para la revisión y análisis de las mejores y más útiles medidas a fin de garantizar la máxima seguridad tanto para la madre como para el bebé.

245. Se debe proporcionar información a todos los padres sobre precauciones de seguridad que se deben tomar en la atención al bebé (consultar el anexo D de la guía completa).

246. Se debe asegurar a los padres que el riesgo de lesión en un bebé a causa de una crisis materna es bajo.

NIÑOS, JÓVENES Y ADULTOS CON TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Diagnóstico

247. El diagnóstico de la epilepsia en niños, jóvenes y adultos con trastornos del aprendizaje puede ser complicado y se debe tener la precaución de obtener un historial clínico completo. Se pueden presentar confusiones entre comportamientos estereotípicos o de otra índole y actividad convulsiva.

248. Es importante contar con un relato de un observador complementado con evidencia corroborativa, por ejemplo un registro en video, de ser posible.

249. Es esencial contar con información clara e imparcial. Los testigos pueden necesitar orientación para describir sus observaciones de manera precisa.

Exámenes

250. Las personas con trastornos del aprendizaje podrían requerir atención y cuidado especial para soportar los exámenes.

251. Se debe contar con equipos para imagenología bajo anestesia, de ser necesario.

252. Se deben realizar exámenes tendientes a establecer las causas subyacentes en niños o jóvenes con epilepsia y trastornos del aprendizaje.

Manejo

253. Permitir a los niños, jóvenes y adultos con trastornos del aprendizaje, sus familiares y cuidadores, según corresponda, participar activamente en el desarrollo de un plan de atención personalizada para el tratamiento de su epilepsia teniendo en cuenta todas las co-morbilidades.

254. Asegurar un tiempo adecuado de consulta para lograr un manejo efectivo de la epilepsia en niños, jóvenes y adultos con trastornos del aprendizaje.

255. Al elaborar un plan de atención a un niño, joven o adulto con trastornos de aprendizaje y epilepsia, prestar especial atención a los posibles efectos adversos cognitivos y de comportamiento de la terapia con FAE.

256. Las recomendaciones sobre la elección del tratamiento y la importancia de la monitorización habitual de la efectividad y tolerabilidad son iguales tanto para aquellos con trastornos del aprendizaje como para la población en general.

257. No discriminar a los niños, jóvenes y adultos con trastornos de aprendizaje y ofrecer los mismos servicios, exámenes y terapias a estos y a la población en general.

258. Cada opción terapéutica debe ser explorada en los niños, jóvenes y adultos con epilepsia en presencia o ausencia de trastornos de aprendizaje.

259. Los profesionales de la salud deben ser conscientes del mayor riesgo de mortalidad en niños, jóvenes y adultos con trastornos del aprendizaje y epilepsia y analizarlos con ellos, sus familiares y cuidadores.

260. Todos los niños, jóvenes y adultos con epilepsia y trastornos del aprendizaje deben pasar por una valoración de riesgo de las siguientes actividades: el baño y la ducha; preparación de alimentos; uso de aparatos eléctricos; manejo de crisis prolongadas o consecutivas; impacto de la epilepsia en el entorno social; muerte súbita por epilepsia; la pertinencia de la vida independiente, donde los derechos del niño, joven o adulto se deben equilibrar con el rol del cuidador.

JÓVENES CON EPILEPSIA

261. Las necesidades físicas, psicológicas y sociales de los jóvenes con epilepsia siempre han de tenerse en cuenta por parte de los profesionales de la salud. Se debe prestar atención a las relaciones con la familia, los amigos y en la escuela.

262. Los profesionales de la salud deben adoptar un estilo de consulta que permita al joven con epilepsia participar como un compañero en la consulta.

263. Las decisiones sobre la medicación y los temas de estilo de vida deben basarse tanto en el conocimiento experto del profesional de la salud y las experiencias, creencias y deseos del joven con epilepsia, así como de sus familiares y cuidadores.

264. Durante la adolescencia, un médico designado debe asumir la responsabilidad del manejo continuo del joven con epilepsia y asegurar una transición sin inconvenientes a la atención para adultos, teniendo en cuenta la necesidad de un apoyo interinstitucional continuo.

265. Los servicios interinstitucionales proporcionados conjuntamente por especialistas adultos y pediátricos tienen un rol clave en la atención de jóvenes con epilepsia. Esto puede facilitar la transición de servicios pediátricos a adultos y ayudar a la divulgación de la información.

266. Antes de realizar la transición a los servicios adultos, se debe revisar el diagnóstico, manejo y se debe facilitar el acceso a organizaciones de voluntariado como grupos de apoyo y fundaciones de epilepsia.

267. La información proporcionada a los jóvenes debe abarcar la epilepsia en general, su diagnóstico y tratamiento, el impacto y control adecuado de las crisis, las opciones de tratamiento incluyendo los efectos adversos y riesgos, así como los riesgos de lesión. Otros temas importantes que se deben abordar son las posibles consecuencias de la epilepsia en el estilo de vida y las oportunidades y decisiones futuras de carrera; temas relacionados con la conducción de automóviles y seguros de conducción, seguridad social y beneficios, muerte súbita e importancia de seguir los regímenes de medicación. La información sobre aspectos de estilo de vida debe incluir el uso recreativo de drogas, alcohol, actividad sexual y privación de sueño.

268. El diagnóstico y el manejo de la epilepsia debe revisarse en la adolescencia.

ADULTOS MAYORES CON EPILEPSIA

269. No discriminar a los adultos mayores y ofrecer los mismos servicios, exámenes y terapias disponibles para la población en general.

270. Prestar atención especial a los aspectos de farmacocinética y farmacodinamia con polifarmacéutica y comorbilidades en adultos mayores con epilepsia. Considerar el uso de dosis inferiores de FAE y si usa carbamazepina, ofrecer preparaciones de carbamazepina con suministro controlado.

NIÑOS, JÓVENES Y ADULTOS DE GRUPOS AFRODESCENDIENTES Y MINORÍAS ÉTNICAS

271. Los niños, jóvenes y adultos de grupos afrodescendientes y minorías étnicas pueden tener necesidades culturales y de comunicación diferentes y estas deben tenerse en cuenta durante el diagnóstico y manejo. Debe tenerse en cuenta la necesidad de interpretación, así como otros medios para asegurar que se satisfagan adecuadamente las necesidades de la persona.

272. El intérprete debe tener conocimientos tanto culturales como médicos. Los intérpretes de la familia en general no son adecuados por asuntos de confidencialidad, privacidad, dignidad personal y precisión de la traducción.

273. La información, incluida aquella sobre los derechos a tener un empleo y a conducir deben estar disponibles en un formato adecuado o a través de otros medios adecuados para los niños, jóvenes y adultos que no puedan hablar ni leer inglés.

SEGUIMIENTO

274. Los niños, jóvenes y adultos con epilepsia deben acudir a un control periódico y estructurado y debe realizarse en una consulta médica general.

275. Los adultos deben acudir a un control periódico estructurado con su médico general, pero dependiendo de la preferencia del paciente, las circunstancias y el tipo de epilepsia, este control debe ser realizado por el especialista.

276. Los niños y los jóvenes deben acudir a un control periódico y estructurado con un especialista.

277. Para los adultos, el intervalo máximo entre controles debe ser de 1 año, pero la frecuencia de tales controles será determinada por el tipo de epilepsia del paciente y sus preferencias.

278. Para los niños y jóvenes, el intervalo máximo entre controles debe ser de 1 año, pero su frecuencia será determinada por el tipo de epilepsia del niño o joven, sus preferencias y las de sus familiares y cuidadores. El intervalo entre controles se acordará entre el niño o el joven, sus familiares y cuidadores, según corresponda, y el especialista, pero seguramente se realizará en lapsos de 3 a 12 meses.

279. Los adultos deben acudir a controles periódicos. Además, el acceso a la atención en centros de mediana y alta complejidad debe estar disponible para asegurar un diagnóstico, exámenes y tratamientos adecuados si el paciente o el médico determinan que la epilepsia no ha sido controlada adecuadamente.

280. Los adultos con epilepsia bien controlada pueden tener problemas médicos o de estilo de vida específicos, como embarazo o suspensión del fármaco, que pueden requerir el concepto del especialista.

281. Si el control estructurado debe ser realizado por el especialista, el mejor lugar para hacerlo es en el contexto de una clínica especializada.

282. El tratamiento debe ser revisado regularmente para asegurar que los niños, jóvenes y adultos con epilepsia no permanezcan largos periodos en tratamientos ineficaces o poco tolerados y asegurar que se mantenga la concordancia con los fármacos prescritos.

283. El control anual debe incluir la consulta sobre efectos adversos y un análisis del plan de tratamiento para asegurar concordancia y adhesión a la medicación.

284. Durante el control, los niños, jóvenes y adultos deben tener acceso a información escrita y visual, servicios de consejería, información sobre organizaciones de voluntariado, enfermeras especializadas en epilepsia, exámenes oportunos y adecuados, remisión a atención en centros de alta complejidad, que puede incluir la cirugía, de resultar adecuada.