¿QUÉ ES LA NECROSIS PANCREÁTICA?

Es una complicación grave de la pancreatitis aguda, donde partes del tejido del páncreas y, a veces, tejidos circundantes mueren debido a una falta de flujo sanguíneo adecuado, una respuesta inflamatoria intensa o debido que el conducto pancreático que lleva líquido pancreático con varias enzimas proteolíticas (que destruyen las proteinas) se derrama en la cavidad abdominal. Puede presentarse como necrosis estéril (sin infección) o necrosis infectada, siendo esta última más peligrosa y con mayor riesgo de complicaciones graves como sepsis o falla multiorgánica y muerte.

¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO EL MANEJO PERCUTÁNEO?

El drenaje percutáneo se recomienda en los siguientes casos:

1. Necrosis infectada confirmada por imágenes (TC) (ver imagen 2) y por síntomas de infección (fiebre, aumento de glóbulos blancos, sepsis) que no responden a la antibiótico terapia.

2. Colecciones líquidas bien delimitadas que permiten un drenaje efectivo sin necesidad de intervenciones más invasivas.

3. Pacientes inestables que no pueden someterse a una cirugía mayor.

4. Como parte de una estrategia escalonada ("step-up approach"), donde se inicia con el drenaje percutáneo y se evalúa si es suficiente o si se necesita la colocación de un mayor número de catéteres, necrosectomia química, percutánea o  una intervención más agresiva.

¿CÓMO SE REALIZA?

• Se guía por TAC o ecografía para colocar uno o varios catéteres directamente en la zona de necrosis o colección infectada (ver imagen 3)

• Se drena la mayor cantidad del material infectado durante el procedimiento, y posteriormente se deja a caida en bolsa para diariamente ir realizando lavados y re permeabilizaciones, para asi evitar que el catéter se tape,  reduciendo la inflamación y el riesgo de sepsis o progresión a necrosis.

• El drenaje puede durar varios días o semanas, ajustándose según la cantidad y características del material drenado, pudiendo llegar a requerir la colocación o el recambio por catéteres adicionales (ver imagen 4).

¿QUÉ BENEFICIOS TIENE?

1. Menor invasividad en comparación con la cirugía abierta.

2. Recuperación más rápida y menor estancia hospitalaria en algunos casos.

3. Puede evitar o retrasar la necesidad de una intervención quirúrgica mayor.

4. Se puede realizar en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

¿CUÁNDO AVANZAR A UNA NECROSECTOMÍA PERCUTÁNEA?

La necrosectomía percutánea se considera en los siguientes escenarios:

1. Fracaso del drenaje percutáneo: Cuando el drenaje no es suficiente para eliminar el material necrótico infectado, pese a los recambios y agregación de nuevos catéteres, pese a los lavados con solución salina o agentes fibrinolíticos.

2. Persistencia de sepsis a pesar del drenaje adecuado y escalonado.

3. Colecciones de necrosis encapsuladas que dificultan el drenaje simple.
   
   

¿CÓMO SE REALIZA?

• Se accede a la cavidad necrótica mediante el tracto creado por el drenaje percutáneo previo.

• Se utilizan instrumentos como pinzas o dispositivos de succión para extraer el tejido necrótico (Ver imagen 5)

• A menudo se realizan procedimientos repetidos hasta limpiar completamente el área afectada (Ver imagen 6. 

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¿QUÉ BENEFICIOS TIENE?

1. Menor morbilidad en comparación con la cirugía abierta.

2. Menor riesgo de fístulas y complicaciones postoperatorias.

3. Puede realizarse en varias sesiones según sea necesario, evitando una intervención única y riesgosa

COMPARACIÓN CON OTROS PROCEDIMIENTOS

1. Endoscópico:

   • Ventajas: Menor invasividad, sin incisiones externas.

   • Desventajas: Limitado a colecciones que están cerca del tracto gastrointestinal. No es adecuado para colecciones alejadas del estómago o el duodeno 

2. Cirugía abierta:

   • Ventajas: Acceso completo para remover grandes áreas de necrosis.

   • Desventajas: Mayor riesgo de complicaciones, recuperación prolongada y estancia hospitalaria más larga 

3. Cirugía laparoscópica:

   • Ventajas: Menor invasividad que la cirugía abierta.

   • Desventajas: Técnica compleja que requiere experiencia y no siempre es factible en pacientes con necrosis extensa 

¿QUÉ RIESGOS EXISTEN?

• Infecciones secundarias del tracto de drenaje.

• Fístulas pancreáticas o enterales: por perforación incidental de asas intestinales

• Sangrado en el sitio de drenaje por punción incidental de vasos sanguíneos.

• Fallo del procedimiento, requiriendo intervención quirúrgica.

• Sepsis persistente si no se elimina completamente el tejido necrótico

Como toda intervención quirúrgica presenta sus riesgos asociados, sin embargo comparando en una balanza los riesgos Vs. los beneficios que este procedimiento otorga Vs. los demás es la técnica más recomendada para el tratamiento de las complicaciones locales de la pancreatitis severa.

TIEMPO DE RECUPERACIÓN

• Drenaje percutáneo: Recuperación inicial de 1 a 2 semanas, pero el catéter puede requerir varias semanas.

• Necrosectomía percutánea: Recuperación de 2 a 4 semanas dependiendo de la gravedad y el número de intervenciones necesarias.

CONCLUSIÓN

La necrosis pancreática es una complicación grave, se presenta entre 10 y 20% de pacientes con pancreatitis, con una mortalidad de 10 al 25% y si se agrega infección a la necrosis esta se incrementa a 40-70%; su tratamiento debe ser escalonado, precautelando siempre el manejo mínimamente invasivo ya sea por abordaje endoscópico, percutáno o combinado, evitando en la medida de lo posible la cirugía abierta ya que esta se asocia a mayores tasas de complicaciones y eleva aún más la mortalidad dado la complejidad de abordar el retroperitóneo, la inestabilidad del paciente, su estado nutricional y el grado de estrés metabólico que presenta.