Die Medizingeschichte ist eine Spezialdisziplin der Geschichtswissenschaft. Hier steht nicht die historische Methode im Dienst der ärztlichen Ausbildung, vielmehr wird das System Medizin zum Objekt der historischen Analyse. Diese Aufgabe bezeichnen wir als History of Medicine. Wichtige Impulse sind hier seit den 1980er Jahren vor allem von der Historischen Sozialforschung, der Mentalitätsgeschichte, der Allgemeinen Kulturgeschichte und von der Politischen Geschichte ausgegangen. Dieser zweite Aspekt bedingt eine Kooperation der Medizingeschichte mit den übrigen historischen Disziplinen und deren Methoden, zu denen die qualitative Hermeneutik ebenso gehört wie quantitative Verfahren aus dem Bereich der Sozialgeschichte.
Da die Medizingeschichte ein Querschnittsfach ist, das nicht einfach additiv zu den übrigen Disziplinen innerhalb der ärztlichen Ausbildung hinzukommt, sondern zu dessen Gegenstand früher oder später die gesamte Medizin der Vergangenheit bzw. die gesamte Vergangenheit der Medizin wird, entwickelt das Fach selbst keine autonomen Kriterien für Wissenschaftlichkeit in der Medizin. Die Funktion des Historikers besteht vielmehr darin, menschliches Handeln diachron in seinen jeweiligen zeitlichen Kontext zu stellen und es aus diesem heraus verständlich zu machen, das heißt es zu „historisieren“. Mit der Historisierung ist eine Tendenz zur Relativierung verbunden, die es als problematisch erscheinen lässt, absolute, normative Kriterien aufzustellen, die man aus einer anachronistischen Gegenwartsperspektive gewinnen würde.
Prinzipiell einmalige Ereignisse, Prozesse und Strukturen
Die Wissenschaftsphilosophen Karel Lambert und Gordon G. Brittan haben indessen auch die Grenzen der historistischen Theorienauffassung beschrieben, die es zu beachten gilt, damit der Wissenschaftshistoriker nicht den zum Teil antiwissenschaftlichen Konzepten der sogenannten „Postmoderne“ erliegt. Wenn das Ziel wissenschaftlicher Naturforschung darin besteht, nach Regelmäßigkeiten der Erscheinungen zu suchen, dann wird deutlich, warum der (Wissenschafts-)Historiker kein Naturforscher sein kann: Er beschreibt nicht experimentell wiederholbare mechanische Abläufe, sondern prinzipiell einmalige Ereignisse, Prozesse und Strukturen, wie sie für menschliches Denken und Handeln charakteristisch sind.
Anachrone und diachrone Wissenschaftsgeschichte
Der dänische Wissenschaftshistoriker Helge Kragh (*1944) beschrieb in seinem Buch "An Introduction to the Historiography of Science" (Cambridge University Press, Cambridge, New York 1987) den Unterschied zwischen der populären, aber höchst problematischen anachronen Sichtweise und der wissenschaftlich seriöseren diachronen Perspektive in der Histroriographie:
Der anachronen Sichtweise zufolge sollte die Wissenschaft der Vergangenheit im Licht des Wissens untersucht werden, über das wir heute verfügen. Anachrone Wissenschaftsgeschichte ist heute kaum noch eine bewusste historiographische Strategie. Im Gegenteil besteht weitgehende Einigkeit darüber, ein nicht-anachrones Ideal zu favorisieren. Dennoch ist in der Praxis anachrone Wissenschaftsgeschichte weit verbreitet und schwer zu vermeiden.
Das diachrone Ideal besteht darin, die Wissenschaft der Vergangenheit im Licht der Situation und der Ansichten zu studieren, die tatsächlich in der Vergangenheit existierten, mit anderen Worten, alle späteren Ereignisse außer Acht zu lassen, die keinen Einfluss auf den betreffenden Zeitraum haben konnten. Im Idealfall stellt man sich in der diachronen Perspektive vor, man sei ein (zeitgenössischer) Beobachter in der Vergangenheit und nicht nur ein (heutiger) Beobachter der Vergangenheit. Diese fiktive Zeitreise hat zur Folge, dass das Bewusstsein des Historikers von allem Wissen gereinigt wird, das aus späteren Perioden stammt.
Wissenschaftstheorie und Medizinische Ethik
Es gibt zwei Gründe dafür, dass wir keine eindeutige Lehre aus der Betrachtung der Vergangenheit ziehen können, einen wissenschaftstheoretischen und einen pragmatischen. Der wissenschaftstheoretische Grund ist der sogenannte naturalistische Fehlschluss, dessen Beschreibung auf den schottischen Philosophen David Hume (1711-1776) in der Mitte des 18. Jahrhunderts zurück geht und dessen Benennung 1903 durch George Edward Moore (1873-1958) erfolgte: Es wäre demnach ein schwerer logischer Fehler, wollte man aus der bloßen Feststellung biologischer oder auch historischer Tatsachen sicher (deduktiv) darauf schließen, dass diese Tatsachen auch im ethischen Sinne empfehlenswert wären. Wert- wie auch Unwerturteile können nicht hinreichend darauf gegründet werden, dass etwas heute existiert oder früher einmal existiert hat. Aus dem Sein folgt unmittelbar weder das Sollen noch das Nicht-Dürfen.
Der pragmatische Grund hat mit einer Eigenart der Geschichte und der sie beschreibenden Wissenschaft zu tun: Je nachdem, welche früheren Ereignisse und Prozesse der heutige Historiker in den Vordergrund seiner Rekonstruktion und seiner Erzählung rückt, kann er eine Mehrzahl unterschiedlicher „geschichtlicher Lehren“ für die Ethik herauspräparieren. Da es nicht eine einzige, objektive Geschichte gibt, sondern da der Historiker die Tatsachen stets unter einem bestimmten, subjektiven Blickwinkel beschreibt und sie damit zumindest modifiziert, kann es schon aus diesem pragmatischen Grund keine allgemein verbindliche moralische Norm geben, die gleichsam automatisch aus der Vergangenheit für Gegenwart und Zukunft erwachsen würde. Wer unter einer ethischen Perspektive in der Geschichte nach eindeutigen Antworten auf aktuelle Fragen sucht, der erhält zu viele - und nicht etwa zu wenige - alternative Lösungen.
Normative Perspektive
Angesichts dessen ist es umso wichtiger, innerhalb der ärztlichen Ausbildung durch eine gezielte Auseinandersetzung mit aktuellen Fragen der Medizinethik explizit der normativen Perspektive einen angemessenen Platz einzuräumen. Das Ziel ist, den Studierenden die Relevanz der ethischen Reflexion in medizinisch-klinischen Kontexten zu vermitteln und sie für die ethische Dimension ihres Handelns als zukünftige Ärztinnen und Ärzte zu sensibilisieren; nicht zuletzt, um sie zu unterstützen, eine Haltung der Verantwortung für ihr Handeln als Ärztinnen und Ärzte zu entwickeln. Im Einzelnen bedeutet das, Grundbegriffe und Argumentationsweisen der Ethik exemplarisch an aktuellen Entwicklungen in der Medizin so darzustellen, dass die Studierenden diese schließlich selbständig auf Probleme der Medizinethik anwenden, damit sie sich angesichts komplexer Sachverhalte orientieren und positionieren können sowie die faire Diskussion und die argumentative Verteidigung ihres moralischen Standpunktes beherrschen.
Bei der Findung dieses Standpunktes kommt nicht zuletzt der Medizintheorie eine zentrale Rolle zu: Die Einsicht, dass (natur)wissenschaftliche Konzepte, Weltbilder und deren implizite, letztlich arbiträre Wertesysteme die ärztliche Wahrnehmung und das ärztliche Handeln ihrer Zeit prägen, wächst mit der Kenntnis um paradigmatische Strukturen und Prozesse, die mit dem medizintheoretischen Instrumentarium offengelegt werden können. Umgekehrt fördert die Analyse und Problematisierung grundlegender Begriffe, Konzepte und Prinzipien der modernen Medizin die normative Dimension hinter vermeintlich reiner Deskription zutage. Hier wiederum zeigt sich die Verbindung von Medizintheorie und Medizingeschichte.
Theorie der Medizin und Medizinethik sind eigenständige Disziplinen, die seit mehr als 25 Jahren in der Ärztlichen Ausbildung stärker berücksichtigt werden. Die Approbationsordnung für Ärzte vom 27. Juni 2002 schreibt im Rahmen des Klinischen Studienabschnitts den Querschnittsbereich Geschichte, Theorie, Ethik der Medizin als benotete Pflichtlehrveranstaltung vor.
Der Unterricht in diesem Querschnittsbereich sollte so angelegt sein, dass er weder zu einer Themen einengenden Fixierung der Medizingeschichte noch zu einer oberflächlichen Historisierung der Medizintheorie oder gar der Medizinethik führt. Denn erstens sind längst nicht alle medizinhistorisch interessanten Fragestellungen medizinethischer Provenienz, und zweitens gibt es keine eindeutige normative Konsequenz, die wir aus der Betrachtung der Vergangenheit für unser eigenes Handeln in Gegenwart und Zukunft ziehen können.
In der Medizin- und Bioethik vertrete ich selbst überwiegend konservative Positionen, sowohl im Hinblick auf den Schutz des frühen menschlichen Lebens als auch im Hinblick auf das Thema Sterbehilfe. Ich argumentiere philosophisch und rechtsethisch rational, bezweifle jedoch mit Blick auf das "Münchhausen-Trilemma" des Philosophen Hans Albert (1921-2023) die nicht-metaphysische Letztbegründbarkeit moralischer Aussagen. In der Metaethik vertrete ich im Anschluss an den kalifornischen Philosophen John R. Searle (*1932) und den Schweizer Philosophen Rafael Ferber (*1950) die Auffassung, dass moralische Tatsachen wissenschaftlich als soziale Institutionen ("Institutional Facts") und nicht als objektiv vorgegebene physische Entitäten ("Brute Facts") rekonstruiert werden müssen. Diese Auffassung bedingt die Ansicht, dass Ethik, Moral und Politik in einer wesentlich engeren Beziehung zueinander stehen, als dies Philosophen, Moralisten und Politiker zugeben wollen: Hinter jedem ethisch begründeten "Sollen" verbirgt sich eine große Portion zielgerichteten "Wollens" der jeweils Mächtigen. Es gilt für alle normativen Probleme und ihre Lösungen die desillusionierende Erkenntnis aus der Rechtswissenschaft: "Das kann man so sehen. Aber das muss man nicht so sehen."
Moralische Tatsachen als Teilmenge der institutionellen Tatsachen
Nach John R. Searle stehen natürliche oder physische Tatsachen, wie zum Beispiel, dass es auf dem Mount Everest Schnee gibt, im Gegensatz zu sozialen oder institutionellen Tatsachen, deren Existenz von menschlicher Vereinbarung abhängt. Searle betrachtet etwa Geld als eine institutionelle Tatsache, die letztlich jedoch auf einer physischen Tatsache ruht, sei es als ein Stück Papier, als geprägte Münze oder nur in Form einer elektronischen Aufzeichnung. Searle glaubt, dass die Allgegenwart institutioneller Tatsachen deren soziale Konstruktion und ihr Beruhen auf natürlichen Tatsachen verschleiern könnte: So werden wir beispielsweise von Kindesbeinen an darauf trainiert, „Zellulosefasern mit grünen und grauen Flecken als Dollarnoten zu sehen, oder emaillierte, mit Wasser gefüllte Eisenkonkavitäten als volle Badewannen“.
Moralische Tatsachen sind - als Teilmenge der institutionellen Tatsachen - von Menschen historisch geschaffene soziale Institutionen, die innerhalb einer Moral-, Kultur- und Sprachgemeinschaft nach bestimmten Regeln intersubjektiv konstituiert, stabilisiert, tradiert und modifiziert werden. Diese Regeln folgen der Struktur „A gilt als B im Kontext der Gemeinschaft C". Die Regeln, nach denen sich moralische Werte entwickeln, sind demnach zugleich semantische Regeln: Dem Terminus A wird durch sie die Bedeutung B im Kontext der Gemeinschaft C zugeordnet.
Da die zur Kommunikation benutzten Wörter einer Sprache Symbole, also Zeichen sind, lässt sich deren Assoziation mit konkreten Bedeutungen als eine relativ flexible und im Lauf der Zeit veränderliche Beziehung charakterisieren. Institutionelle Tatsachen sind auf eine bestimmte Art und Weise interpretierte natürliche Tatsachen, in ihnen gehen Lebenswelt und Sprachwelt eine bestimmte normative Verbindung ein, die indessen nicht starr, sondern flexibel und labil ist.
Die moralischen Gefühle und Überzeugungen des einzelnen Individuums sind für gewöhnlich in den überkommenen institutionellen Rahmen mehr oder minder gut integriert. Sie sind also nicht bloß subjektive, sondern durch Verinnerlichung konstitutiver Regeln der Sprachgemeinschaft entstandene intersubjektive Urteile.
Das „Münchhausen-Trilemma“ von Hans Albert (1968)
Jeder Versuch einer philosophischen „Letztbegründung“ (also jedes Bemühen um einen für alle vernünftigen Diskursteilnehmer logisch akzeptablen ultimativen Grund) muss scheitern, da dieser Versuch in das „Münchhausen-Trilemma“, das heißt zu einem von drei möglichen fatalen Ergebnissen führt. Die drei sowohl für die Erkenntnistheorie als auch für die Ethik unerfreulichen Alternativen sind folgende:
1. Infiniter Regress: Es wird immer wieder eine neue Hypothese über die Begründbarkeit eines letzten Grundes formuliert, die sich jedoch ihrerseits als unzureichend erweist.
2. Dogmatischer Abbruch: Das deduktiv (siehe unter Nr. 1) fortschreitende Begründungsverfahren wird schließlich aus Erschöpfung autoritativ beendet.
3. Zirkelschluss: Im Verlauf der deduktiven Begründungskette wird auf einen Grund zurückgegriffen, der zuvor schon seinerseits als begründungsbedürftig erkannt worden war.
Ethik und Moral: Eine Disziplin und ihr Untersuchungsgegenstand
Ethik (Griechisch: ἦθος = Gewohnheit, Sitte) ist die Bezeichnung für jenes Fachgebiet, das Moral und Moralsysteme wissenschaftlich beschreibt, analysiert und kritisiert. Die Moral ist der Untersuchungsgegenstand der Ethik. Die Ethik prüft ein Moralsystem unter anderem auf seine Konsistenz, das heißt auf Widerspruchsfreiheit, und auf seine Kohärenz, das heißt auf plausible Ableitungs-, Rechtfertigungs- und Erklärungsbeziehungen innerhalb des Systems. Der Ethiker ist kraft Amtes ebenso wenig Moralist, wie die Romanistin nicht kraft Amtes Französin sein muss. Deshalb heißt die Disziplin Ethik und nicht Moraldogmatik.
Moral (Lateinisch: mores = Sitten, anständiges Benehmen) ist die Bezeichnung für ein Ensemble von Werten, Normen, Prinzipien, Regeln und Handlungen, die in einer konkreten Gruppe (Moralgemeinschaft) zu einem konkreten historischen Zeitpunkt intersubjektiv als gültig betrachtet werden. Moral soll das Denken und Handeln der Gruppenmitglieder anleiten und es zugleich begrenzen. Moral errichtet soziale Tabus und gegebenenfalls auch „Denkverbote“, worauf Moralkritiker mit Recht hinweisen.
Konstruktion und Funktion moralischer Normen
Moralische Normen sind in der Regel maßvoll antinaturalistisch. Daher stoßen sie auf kollektiven sozialen und/oder individuellen psychologischen Widerstand. Pronaturalistische Normen wären überflüssig, denn das durch sie Vorgeschriebene würde ohnehin geschehen, während extrem antinaturalistische Normen sinnlos wären, denn das durch sie Geforderte könnte nicht erfüllt werden. Im Bereich zwischen „nicht mehr überflüssig“ und „noch nicht sinnlos“ aber liegt der Spielraum für konkretes moralisches Denken und Handeln, durch das diejenigen Konflikte geregelt werden sollen, für deren Lösung die biologische Evolution keine absolut zwingenden Mechanismen bereitgestellt hat. Sofern die normativen Regeln maßvoll antinaturalistisch sind, werden sie in der Praxis übertreten werden. Das aber beweist nicht das Versagen des Moralsystems, sondern sein Funktionieren: Denn Normen, die von allen Beteiligten ausnahmslos befolgt würden, wären entweder überflüssig, weil pronaturalistisch, oder es handelte sich um den inhumanen Regelvollzug innerhalb eines Polizeistaats. Beides können wir in einer Demokratie nicht wollen. Die normative Kraft moralischer Normen („Sollen“) erwächst aus ihrem maßvollen Spannungsverhältnis zur herrschenden Realität („Sein“). Ist die Sein-Sollens-Differenz zu gering, so entfaltet die Norm keine stimulierende Wirkung mehr. Ist die Sein-Sollens-Differenz hingegen zu groß, so lähmt sie den Elan der Normadressaten und entmutigt diese.
Moralanalyse, Moralkritik, Moralkonstruktion, Moralpragmatik
Der Düsseldorfer Philosoph Dieter Birnbacher (*1946) hat einmal folgende vier Aufgabenfelder der Ethik unterschieden:
1. Moralanalyse
2. Moralkritik
3. Moralkonstruktion
4. Moralpragmatik
Die Aufgabenfelder Moralkonstruktion (= Normative Ethik) und Moralpragmatik (in der Medizin etwa die Klinische Ethikberatung oder die Mitarbeit in einer forschungsbezogenen Ethikkommission) erfreuen sich aktuell großer Beliebtheit in Wissenschaft und Praxis. Defizite bestehen hingegen auf den Gebieten Moralanalyse und Moralkritik, da es hier mehr um den (meist unbeliebten) Abbau als um den (in der Regel erwünschten) Aufbau von vermeintlicher moralischer Sicherheit geht. Mein wissenschaftliches Interesse gilt zunehmend und vorzugsweise den Aufgabenfeldern der Moralanalyse und der Moralkritik.
Der desillusionierende, aber empirisch oftmals bestätigte Gedanke, dass die jeweils herrschende Moral die Moral der jeweils herrschenden Klasse ist, wurde schon 1845/46 von Karl Marx (1818-1883) grundsätzlich formuliert. Marx schrieb: "Die Gedanken der herrschenden Klasse sind in jeder Epoche die herrschenden Gedanken, d. h. die Klasse, welche die herrschende materielle Macht der Gesellschaft ist, ist zugleich ihre herrschende geistige Macht. Die Klasse, die die Mittel zur materiellen Produktion zu ihrer Verfügung hat, disponiert damit zugleich über die Mittel zur geistigen Produktion, so daß ihr damit zugleich im Durchschnitt die Gedanken derer, denen die Mittel zur geistigen Produktion abgehen, unterworfen sind. Die herrschenden Gedanken sind weiter nichts als der ideelle Ausdruck der herrschenden materiellen Verhältnisse, die als Gedanken gefaßten herrschenden materiellen Verhältnisse; also der Verhältnisse, die eben die eine Klasse zur herrschenden machen, also die Gedanken ihrer Herrschaft . Die Individuen, welche die herrschende Klasse ausmachen, haben unter anderm auch Bewußtsein und denken daher; insofern sie also als Klasse herrschen und den ganzen Umfang einer Geschichtsepoche bestimmen, versteht es sich von selbst, daß sie dies in ihrer ganzen Ausdehnung tun, also unter andern auch als Denkende, als Produzenten von Gedanken herrschen, die Produktion und Distribution der Gedanken ihrer Zeit regeln; daß also ihre Gedanken die herrschenden Gedanken der Epoche sind.“
(Karl Marx/Friedrich Engels: Die Deutsche Ideologie. In: Karl Marx: Frühe Schriften, 2. Darmstadt 1971, S. 55.)
Man muss übrigens kein Marxist sein, um sich die Frage zu stellen, wessen materielle und ideologische Interessen durch die gegenwärtig zu beobachtende "Hypermoralisierung" nahezu aller politischen (auch der biopolitischen) Themen bedient beziehungsweise gezielt gefördert werden. Dient sich womöglich auch die Medizinische Ethik jener "herrschenden Klasse" an, von der sie in den letzten Jahrzehnten institutionell etabliert wurde und von der sie an Universitäten und Forschungseinrichtungen finanziert wird? Welche Konsequenzen drohen in diesem Fall für die wissenschaftliche Integrität des Faches? Das sind Fragen, die mich - jenseits der materialen Medizinethik - zunehmend beschäftigen und beunruhigen. Schon in meinem Zürcher Vortrag "unforschung". Wege und Abwege medizinischer Forschung vom 3. Juli 2003 sowie in meiner 2014 erschienenen Publikation Medizin- und Bioethik als Chance und Gefahr für die Moral habe ich diesen Aspekt thematisiert. Die dort beschriebenen Konstellationen haben sich in den vergangenen Jahren eher verschärft, und es hat ein an erhofften (staatlichen) Drittmitteln ausgerichteter Opportunismus auch im akademischen Raum Einzug gehalten. Diese Entwicklung untergräbt indessen die freie und unabhängige Diskussion ethischer Problemstellungen; sie sollte deshalb (selbst)kritisch hinterfragt und gegebenenfalls revidiert werden.