Trondheim rehabiliteringssenter
Kriterier
Personer med utfall/ funksjonssvikt der det kan forventes effekt av rehabilitering med behov for:
bistand gjennom hele døgnet
intensitet i tverrfaglig oppfølging som ikke kan oppnås i hjemmet
hjemmet er (forbigående) uegnet, rehabilitering i hjemmet er vurdert å ikke være hensiktsmessig eller tilstrekkelig
regelmessig opphold for forebygging/ rehabilitering, før kompenserende tiltak
ADL total score er en indikator
behov for tett/daglig legeoppfølging
Ikke alle kriteriene må være til stede, men en kombinasjon av disse medfører behov for døgnopphold.
Som hovedregel er målsetning at pasienten skal hjem etter endt opphold. Dersom pasienten har behov for HDO, er det allikevel viktig med rehabiliterende innsats under oppholdet for å oppøve og vedlikeholde best mulig funksjons- og mestringsevne.
Målgruppe
Brukere med moderat til alvorlig funksjonssvikt.
Utskrivelse fra sykehus eller kommer fra hjemmet.
Varighet av opphold evalueres fortløpende med utgangspunkt i mål og plan for rehabiliteringen.
Tilbudet består av
Tverrfaglig kartlegging av ressurser/problemområder
Mål for oppholdet og rehabiliteringsplan utarbeides med utgangspunkt i hva som er viktig for pasienten
Måloppnåelse evalueres jevnlig og tiltak i rehabiliteringsplan justeres
Samhandling med pårørende
Samhandling med koordinerende enhet ( Helse- og velferdskontor), utførende enheter i kommunen andre aktører som spes.helsetjeneste, NAV osv.
Før utreise er behov for videre tjenester kartlagt og omsorgsnivå avklart
Ved behov; hjemmebesøk for å kartlegge ressurser og behov.
Kompetanse
Tverrfaglig team bestående av helsefagarbeider, sykepleier, logoped,ergoterapeut, fysioterapeut, lege.