urgencias

Las urgencias ortopédicas son pocas: síndrome compartimental, luxaciones mayores, fracturas abiertas, infecciones agudas (artritis séptica de la cadera del recién nacido), fracturas de la pelvis con inestabilidad hemodinámica, trauma raquimedular. El manejo inicial de estas patologías debe ser conocido por el médico general.

SINDROME COMPARTIMENTAL DE LAS EXTREMIDADES

DEFINICIÓN: Es una condición en la cual el aumento de presión dentro de un compartimiento fascial cerrado conduce a perfusión inadecuada para mantener la viabilidad tisular.

FISIOPATOLOGÍA. El aumento de presión dentro del compartimiento se traduce en un aumento de la presión en el extremo venoso del capilar disminuyendo el gradiente (diferencia) de presión entre los extremos arterial y venoso del capilar, con la consiguiente disminución del flujo e isquemia. Los tejidos más sensibles a la isquemia como el nervio y el músculo estríado sufrirán necrosis y, en el caso de los músculos, fibrosis y contracturas desencadenando la contractura isquémica de Volkman, secuela del síndrome compartimental. La presión normal en un compartimiento muscular es de 0-8 mm Hg y se considera que en un paciente hemodinámicamente normal una presión de 30 mm Hg desencadenará síndrome compartimental. Recientemente se ha dado cada vez más importancia al concepto de presión de perfusión tisular, esto es la diferencia entre la presión arterial media y la presión compartimental (delta de presión) que debe ser como mínimo de 40 mm Hg, un valor más bajo llevará a síndrome compartimental y se ha establecido igualmente un valor de 30 mm Hg como umbral para practicar fasciotomía.

ETIOLOGÍA. Se consideran dos grupos de causas: el aumento en el contenido del compartimiento y la disminución en el tamaño del compartimiento.

En el primer caso se encuentran causas como: hemorragia (fractura, lesión vascular), edema (trauma mecánico, químico, quemaduras). En el segundo caso causas como: vendajes o yesos constrictivos o rígidos que no permiten acomodar el edema, cierres postraumáticos o posquirúrgicos a tensión, compresión externa (síndromes de inmersión, pacientes en coma, bajo efectos de drogas o anestesia). Las causas ortopédicas más comunes en adultos son fracturas de la pierna y fracturas de antebrazo. En niños la causa más común es la fractura supracondílea del húmero.

CLÍNICA. El principal síntoma es dolor de mayor intensidad a lo esperado y de hecho debe tenerse un alto índice de sospecha siempre que se presente dolor que no cede a la inmovilización y a los analgésicos comunes en un paciente fracturado. Habitualmente la combinación de ansiedad, analgesia difícil y aumento de presión del compartimiento hacen el diagnóstico. Otros datos clínicos son: edema y tensión en los compartimientos, dolor a la palpación de los mismos, dolor a la extensión pasiva de los músculos del compartimiento afectado y, cuando ya se ha instaurado definitivamente el síndrome, parestesias, hipoestesia (alteración de la discriminación de dos puntos) y paresia. La ausencia de pulso es un dato tardío y sugiere lesión arterial. Los compartimientos más frecuentemente afectados son: anterior de la pierna (músculos extensores de los artejos y tibial anterior, nervio peroneo profundo) y anterior del antebrazo (músculos flexores de dedos y muñeca, nervios mediano y cubital).

DIAGNÓSTICO. En la mayoría de los casos la clínica hará el diagnóstico, sin embargo en pacientes con compromiso del estado de conciencia puede ser necesario medir la presión intracompartimental para lo cual existen catéteres especiales o, en caso de no disponerse de ellos, puede recurrirse la medición con catéter venoso, manómetro y jeringa. La presión normal de un compartimiento es de 0-8 mm Hg, las parestesias suelen comenzar con una presión de 20-30 mm Hg y se ha tomado como valor diagnóstico e indicación de descompresión el de 30 mm Hg.

TRATAMIENTO. Consiste en descomprimir el compartimiento en forma pronta y efectiva, aflojando vendajes, abriendo yesos y de no ser suficiente, fasciotomía de todos los compartimientos a menos que pueda medirse de forma confiable la presión de cada uno de los compartimientos caso en el cual puede intervenirse solamente el afectado. La fasciotomía ha de ser amplia, nunca percutánea, dejando la herida abierta, para cierre diferido o injertos.

BIBLIOGRAFIA.

Tiwari A. Acute compartment syndromes. Br J Surg 2003; 89: 397-412.

Mubarak S J . Compartment syndromes and Volkmann´s contractures. Saunders monographs in clinical orthopaedics.Olson S A, Glasgow R R, Acute Compartment Syndrome in Lower Extremity Musculoskeletal Trauma. J. Am. Acad. Ortho. Surg., 2005; 13: 436 - 444.

FRACTURAS ABIERTAS

DEFINICIÓN. Las fracturas abiertas son aquellas en que hay comunicación entre el foco de fractura y el exterior, son una emergencia ortopédica.

EPIDEMIOLOGÍA. La mayoría sucede en las falanges (accidentes comunes y de trabajo) y en la tibia.

HISTORIA CLÍNICA. En trauma la historia debe ser rápida y precisa y se realiza simultáneamente con las medidas terapéuticas iniciales. La palabra AMPLIA, resume los datos esenciales:

Alergias

Medicamentos

Patologías: enfermedades concomitantes especialmente debilitantes como la diabetes o el cáncer o de riesgo para anestesia como EPOC, falla cardíaca o renal.

Líquidos o alimentos ingeridos y la hora para considerar el ayuno requerido para anestesia y cirugía

Ambiente: mecanismo de lesión: indica la energía absorbida por el paciente y su extremidad: p. ej accidentes de tránsito especialmente si el paciente es eyectado del vehículo o es accidente autopedestre, caídas de altura; la energía depende de la altura. Isquemia de algún tipo.Herida Por Arma de Fuego: baja velocidad (baja energía: pistola, revólver) o alta velocidad (alta energía: fusil, ametralladora).Lesiones por aplastamiento.Contaminación: tierra de granja.Atrapamiento por período prolongado: riesgo de síndrome compartimental.

EXAMEN FÍSICO. En el examen físico es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. Principios ATLS: ABCDE en todo paciente traumatizado tomando medidas diagnósticas y terapéuticas al mismo tiempo que se va evaluando. En la fase de resucitación la única atención a las fracturas abiertas es aplicar presión para detener el sangrado, su atención no debe detener la reanimación del paciente.

A: vía Aérea: establecer vía Aérea permeable. C

B. cerciorarse que haya Buena Ventilación

C. detener las hemorragias externas, establecer una buena vía venosa de suficiente calibre y reponer las pérdidas inicialmente con cristaloides para asegurar adecuada

Circulación. La mayoría de las fracturas de huesos largos (fémur, tibia) producen sangrados entre 750 y 1500 cc de manera que los pacientes tienen hipovolemias clases II o III del ATLS

D: rápido examen neurológico: estado de conciencia, pupilas, motricidad, para establecer algún Déficit neurológico.

E. Exponer TODO el cuerpo del paciente en busca de lesiones ocultas y Evaluar la severidad y el ambiente en que sucedió.

F. Las Fracturas son la siguiente prioridad en este orden, si son cerradas se inmovilizan alineándolas, sin son abiertas se busca prevenir la infección.

2. Fotografiar o dibujar la lesión.

3. Piel: Describir la lesión y examinar la extremidad en toda su circunferencia. Observar signos de tatuaje (heridas por arma de fuego) o de las llantas, la presencia de

desenguantamiento (“degloving”) interno: piel laxa, suelta del tejido celular subcutáneo, si hay aplastamiento, flictenas, excoriaciones. Nunca explorar, una vez revisada la

herida cubrirla con compresa estéril y no destapar hasta salas de cirugí, (no introducir dedo, sondas, etc)

4. Buscar signos de síndrome compartimental: Dolor mayor al esperado,dolor a extensión pasiva de los dedos, compartimientos tensos, hipoestesia o cualquier cambio de

sensibilidad, extremidad edematizada.

5. Signos de lesión vascular: disminución o ausencia de pulsos, disminución del llenado capilar, temperatura, cambios de coloración

6. Signos de lesión neurológica: examen comparativo con extremidad sana, examen rápido neurológico (ver semiología), en fracturas de tibia buscar sensibilidad plantar pues

este puede ser un dato importante en la decisión de amputar o salvar la extremidad.

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Tomar radiografías a 90° una de la otra AP y lateral, no girar la parte distal de la extremidad para tomar la lateral, girar la extremidad como un todo. Se buscan las siguientes alteraciones: Conminución, Fracturas segmentarias., Aire en tejidos blandos, Más de una fractura en la misma extremidad, Gran desplazamiento de fragmentos.

CLASIFICACIÓN: Las fracturas abiertas se clasifican de acuerdo a la longitud de la herida de la piel, a la severidad del trauma -energia- y al grado de contaminación observado en la evaluación inicial. Se recomienda revaluar al finalizar el desbridamiento. La clasificacion mas usada es la de Gustilo y Anderson::

• Grado I: herida menor de 1 cm, "limpia" , suele ser causada de dentro hacia afuera, recientes y la fractura de baja energia: transversa u oblicua

• Grado II: laceración mayor de 1 cm , sin pérdidas extensas de tejidos blandos, colgajos o avulsiones. Se puede cubrir el hueso sin necesidad de colgajos. No hay pérdida de periostio.

• Grado III: fracturas segmentarias, lesiones extensas de tejidos blandos que no cubran el hueso, amputaciones traumáticas

IIIA: adecuada cobertura de tejidos blandos a pesar de tener laceraciones extensas y colgajos. Conminución severa. Arma de de alta velocidad.

IIIB: heridas con contaminación masiva, pérdida de periostio, y exposición ósea que requieren colgajos para su cobertura.

IIIC: lesión vascular (arterial)que requiera reparación para salvar la extremidad

TRATAMIENTO:. Tratándose de pacientes traumatizados la prioridad es la estabilización del paciente, siguiendo las normas del ATLS, una vez controladas ventilación y circulación, evaluadas las lesiones potencialmente fatales y las neurológicas, se continúa con el manejo de las fracturas que corresponden a la F en la secuencia ABCDEF. La prioridad en el tratamiento inicial de estas lesiones es la prevención de la infección. Esto se consigue mediante las siguiente medidas:

1. Desbridamiento

2. Lavado

3. Antibióticos

4. Cubrimiento

5. Estabilización de la fractura

En el ámbito del Hospital local lo anterior se consigue retirando cuerpos extraños de la herida, irrigando con por lo menos 2000 cc de solución salina, cubriendo con un apósito estéril y estabilizando la fractura mediante una férula o una tracción. Deben iniciarse los antibióticos antes de 3 horas de la lesión. Tratándose de una urgencia deberá remitirse prontamente, evidencia reciente indica que en fracturas II y III, que comprometen tibia o altamente contaminadas el riesgo de infección se incrementa con cada hora que demore el desbridamiento quirúrgico.

Una vez en el centro en donde se hará el manejo definitivo, la siguiente es la secuencia de tratamiento:

Una vez inspeccionada la herida cubrirla con una compresa estéril e inmovilizar la extremidad. La herida no se descubre sino en salas de cirugía.

Analgésicos IV se sugiere dipirona 30-50 mg/kg/d (2 g en adulto) IV LENTO.

Antibióticos: deben ser inciados tempranamente (antes de 3 horas, idealmente antes de una hora, del trauma):

a. Grados I y II: Cefazolina: 2 g IV iniciales y 1 g IV cada 8 horas (o cefradina o cefalotina 2 g iniciales y 1 g c/6h). En niños 100-200mg/kg/d

b. Grado III: además de la cefalosporina: gentamicina 5 – 7 mg / kg /día IV en una o dos dosis más Penicilina Cristalina: 3-5 millones de unidades IV cada 4 horas por 24 h. En niños 100.000 U/kg/d dividido en 4-6 dosis. Si el paciente es alérgico se utiliza clindamicina que además reemplaza la cefalosporina, 600 mg IV c/6h. La duración de la terapia antibiótica depende del grado de severidad de la fractura y de los procedimientos requeridos: en grado I 24-48 horas, en grado II 48-72 horas y en grado III tres a cinco días, que se prolongan en cada nuevo desbridamiento, en el cierre de la herida o en la osteosíntesis. Profilaxis antitetánica: todo paciente recibirá una dosis de toxoide tetánico con la excepción de los vacunados o reforzados en el último año. En caso de tratarse de un caso de muy alto riesgo de tétanos se requerirá antitoxina tetánica.Cultivos: no tomarlos en urgencias. El estándar es únicamente solicitarlos en fracturas con signos de infección por su poco valor en el resto de casos.

Lavado y desbridamiento URGENTES en salas de cirugía y estabilización de la fractura. Con adecuada anestesia, usando torniquete y con todos los protocolos de cirugía, se procede a realizar el desbridamiento en cada uno de los planos:

a. Piel y TCSC: primero se debe ampliar la herida en forma longitudinal. Se resecan los bordes de la herida hasta que haya sangrado sub-dérmico apropiado. Si hay duda, dejar el tejido que cubra estructuras vitales y desbridar en un segundo tiempo (48-72 horas). Valorar en conjunto con cirugía plástica b. Músculo: evaluar las cuatro Cs, contractilidad, circulación –sangrado-, color y consistencia. Incidir la fascia en forma longitudinal. Revisar en 48 horas si hay dudas.

c. Hueso: remover todos los fragmentos sueltos o desvitalizados. Cuidado con fragmentos estructurales.

d. Nervios: no desbridar.

e. Vasos: no desbridar.

f. Tendones: desbridar el paratendón.

Lavado con SSN. El uso de antisépticos y antibióticos combinados no ha sido mejor que el uso de la SSN sola. La cantidad se establece de la siguiente forma: Grado I: mínimo 3 litros, grado II: 6 Litros, grado III: 9 Litros.

Cambiar de campos, vestidos y guantes y proceder a estabilizar la fractura mediante osteosíntesis mínima o fijador externo aunque en ocasiones puede utilizarse yesos o tracciones.

NUNCA CERRAR LA HERIDA HERMÉTICAMENTE EN EL PRIMER LAVADO, se afronta cubriendo estructuras sensibles a la desecación.

Cobertura de tejidos blandos en los primeros días post trauma.

LECTURAS ADICIONALES

1. American College of Surgeons, Committee on trauma: Advanced Trauma Life Support. 6 Ed. American College of Surgeons. Chicago. 2. East Practice Management Guidelines Work Group. Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fractures.Eastern Association for the Surgery of Trauma 2000. Disponible en www.east.org

3. Gustilo R B, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures of long bones. A retrospective and prospective analysis. J Bone Joint Surg 1976;58A: 453 – 458.

4. Gustilo R B, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III open fractures. A new classification of type III open fractures. J Trauma 1984;24:742 – 746.

5. Olson S A.; Open fractures of the tibial shaft – Current treatment. Instructional Course Lecture. J Bone Joint Surg 1996; 78A 1428 – 1437.

6. Patzakis M, Harvey JP and Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures.J Bone Joint Surg 1974; 56A: 532 – 541.

7.Charalampos G. Zalavras and Michael J. Patzakis. Open Fractures: Evaluation and Management J. Am. Acad. Ortho. Surg., May/June 2003; 11: 212 - 219.

8. Clément M. L. Werner, Yvonne Pierpont, and Andrew N. Pollak. The Urgency of Surgical Débridement in the Management of Open Fractures J. Am. Acad. Ortho. Surg., July 2008; 16: 369 - 375.

11. Delayed debridement of severe open fractures is associated with a higher rate of deep infection. Bone Joint J 2014;96-B:379–84.

LUXACIONES:

DEFINICIONES:

ESGUINCE: lesión de un tejido blando p.ej ligamento o músculo. Se clasifica según la severidad de la lesión en 3 grados:

1. Discreta distensión que provoca microtraumatismos en el ligamento y donde la estabilidad articular se mantiene prácticamente íntegra, clínicamente dolor en el ligamento, generalmente en la inserción y al tensar por maniobras de estrés (bostezo p. ej).

2. hay ruptura parcial de los ligamentos y hay estabilidad articular con alguna laxitud

3. hay ruptura total de los ligamentos y se pierde la estabilidad articular

SUBLUXACIÓN: Es una pérdida parcial de las relaciones articulares.

LUXACIÓN: Pérdida total de las relaciones articulares, hay ruptura de cápsulas y ligamentos

CLASIFICACION:

Desplazamiento: Anteriores, Posteriores, Internas, Externas, Superiores, inferiores

Tiempo: agudas, Inveteradas

Recurrentes o recidivantes,

Voluntaria

Etiología: Congénita. Traumática.

HOMBRO

A. ACROMIOCLAVICULAR: El mecanismo es un trauma directo sobre el hombro, caídas (bicicleta). Hay dolor, disminución del movimiento, signo de tecla positivo.

Rx de hombro, en caso de sospecha clínica y radiografía normal tomar con estrés, es decir de pie con peso en las manos, comparativas.

TRATAMIENTO: cabestrillo por 2-4 semanas y terapia física, analgésicos, ocasionalmente en deportistas por ej lanzadores o en caso de atrapamiento de la clavícula en otros tejidos: cirugía.

B. GLENOHUMERAL:

1. Luxación anterior: Es producto de un trauma posterior del húmero con rotación externa y abducción, puede cursar con arrancamiento de la tuberosidad mayor del húmero o lesión del manguito rotador, puede haber lesión del nervio axilar o circunflejo (parálisis del deltoides y pérdida de sensibilidad cutánea en esta área). Hay que explorar el nervio antes y después de la reducción.

a. Clínica: Deformidad en ligera abducción, signos del hachazo y la charretera. Ausencia de la cabeza humeral bajo el acromion. Explorar el nervio axilar.

b. Tratamiento: La reducción se hace, previa analgesia parenteral y anestesia local intraarticular ( en caso de no ser suficiente general), mediante tracción con el paciente en decúbito prono colgando pesas en la mano o en supino con el brazo en flexión y tracción hacia el cenit o bien tracción longitudinal en ligera abducción. La tracción deber suave y sostenida. Luego de la reducción se inmoviliza en cabestrillo por 2-3 semanas y se realiza fisioterapia.

c. Complicaciones: lesión n. axilar, luxación recidivante en jóvenes (que requiere tratamiento quirúrgico, en viejos: lesión manguito rotador, fracturas.

2. Luxación posterior: Poco frecuente, se asocia con convulsiones. El diagnóstico es difícil, por lo que se confirma con una radiografía axilar o tangencial de escápula. Se reduce aplicando tracción en la línea de la deformidad en aducción. Inmovilización por 2-6 semanas.

CODO

Se produce por caída sobre la mano en pacientes jóvenes. Generalmente es posterior.

1. Clínica: deformidad, limitación para la flexión, se evalúa el triangulo de Hueter: Epicóndilo, Epitróclea y Olécranon, los cuales forman una línea cuando hay una luxación posterior

en cambio del triángulo normal

2. Tratamiento: reducción cerrada (anestesia puede ser local intraarticular) que consiste en traccionar hacia adelante el antebrazo y el brazo hacia atrás, se puede empujar el olécranon hacia delante. Se toma una Rx de control después de la reducción. Férula por 3 semanas en posición funcional: 90°. Posteriormente se busca recuperar el arco de movimiento con terapia.

3. Complicaciones: rigidez, pérdida de la extensión completa, inestabilidad.

MANO

A. LUXACIÓNES DEL CARPO: Por caída sobre la mano en posición neutra, hay ruptura de ligamentos palmares del carpo. Hay edema, limitación del movimiento de muñeca, hipostesia o parestesias por compromiso del mediano. En Rx: se ven alteraciones de las relaciones radiocarpianas y/o de los arcos del carpo. El tratamiento es frecuentemente quirúrgico.

B. LUXACIÓN METACARPOFALÁNGICA: Por trauma directo. Dolor, impotencia funcional y deformidad. Tratamiento: reducción cerrada por tracción, con anestesia regional. El atrapamiento de partes blandas dificulta la reducción y en ocasiones requiere cirugía. Se toma una radiografía de control, se inmoviliza en férula 3 semanas y luego terapia física.

C. LUXACIÓN INTERFALANGICA: Por trauma directo o golpe en punta del dedo.

Reducción: con anestesia, hacer tracción en eje del dedo, inmovilizar con férula, por tres semanas.

CADERA

Puede ser con o sin fractura acetabular o de fémur.

A. POSTERIOR: Se produce choque violento sobre la rodilla generalmente por accidentes automovilístico, menos frecuente caídas.

1. Clínica: Acortamiento, aducción, rotación interna de la extremidad (bañista sorprendida), evaluar siempre la función del nervio ciático. Rx AP si hay fractura de acetábulo se toman oblicuas.

2. Tratamiento: vale la pena intentar una reducción en urgencias pues se trata de una emergencia, administrando analgesia parenteral. Se realiza reducción cerrada por tracción en el sentido de la deformidad mientras un ayudante estabiliza la pelvis con sus dos manos. Debe ser lo más pronto posible ojalá antes de 12 horas. Inmovilización en tracción. Cuando hay fractura del acetábulo: TAC y eventualmente reducción abierta y fijación, electiva.

3. Complicaciones; necrosis avascular, lesión del N. ciático, artrosis.

B. ANTERIOR: Es rara, la cadera esta en extensión y rotación externa. Se realiza reducción cerrada, posteriormente Rehabilitación.

RODILLA

A. LUXACIÓN DE RODILLA: Producida por un traumatismo violento. Puede ser luxación anterior, posterior, interna y externa. Se asocia a fractura de los platillos tibiales o cóndilos femorales, lesiones ligamentosas, lesiones del nervio ciático poplíteo externo, lesiones vasculares que pueden terminar en amputación. Hacer reducción inmediata por tracción, inmovilizar en férula. Alto riesgo de lesión vascular, debe examinarse clínicamente y solicitarse interconsulta por cirugía vascular. Requieren reparaciones o reconstrucciones ligamentarias, son frecuentes la rigidez y la inestabilidad.

B. LUXACIÓN ROTULIANA O PATELAR: El mecanismo es por estrés en valgo con rotación externa de la pierna. Hay hemartrosis y dolor sobre el borde de la rótula. Reducción cerrada con anestesia local, Inmovilizar en férula.

CUELLO DEL PIE Y PIE:

A. TOBILLO: Puede ser anterior o posterior, se asocia a lesiones del nervio tibial posterior. Se reduce y luego se valoran los ligamentos del pie: peroneo- astragalinos, peroneo-calcáneo para repararlos.

B.LUXACIONES METATARSOFALANGICAS: generalmente dorsales, se reducen con anestesia local por tracción. Algunas son irreductibles y requieren reducción abierta.

ESGUINCE DEL TOBILLO

El esguince del ligamento colateral externo es un traumatismo frecuente que suele suceder por un traumatismo en plantiflexión e inversión con edema, dolor y limitación funcional. El ligamento posee tres fascículos: peroneoastragalino anterior, posterior y peroneocalcáneo. El más frecuentemente lesionado es el primero de ellos.

A. Clínica: edema perimaleolar externo, equimosis, limitación para el apoyo, dolor en borde anterior del peroné y/o en cuello del astrágalo. Si hay dolor al palpar la cara posterior del peroné distal o del maléolo tibial, el dorso del astrágalo o la base del quinto metatarsiano o el paciente no puede dar 5 pasos debe sospecharse fractura y ordenarse radiografía (criterios de Ottawa), puede haber cajón anterior o baloteo pero en la etapa aguda es difícil valorar la estabilidad por el dolor.

B. Tratamiento: En la fase aguda se requiere: reposo, elevación, hielo, compresión en vendaje bultoso. Apoyo protegido a tolerancia y fisioterapia al mejorar la fase aguda. En presencia de inestabilidad o en pacientes deportistas puede inmovilizarse en bota de yeso para permitir la cicatrización ligamentaria.

C. Complicaciones: ocasionalmente inestabilidad, fracturas condrales que pueden requerir cirugía.