semiología

A. SEMIOLOGÍA DEL HOMBRO

1. Interrogatorio.

a. Dolor: agudo (bursitis aguda); crónico, sordo e insidioso (lesiones cervicales); con movimiento (abducción: tendinitis del supraespinoso, pinzamiento subacromial).

b. Limitación funcional: inestabilidad (subluxación o luxación recidivante); rigidez ("hombro congelado"); disminución de movilidad (activa: tendinitis, pasiva: sinovitis, ambas: hombro congelado); debilidad (lesiones nerviosa, rupturas del manguito rotador: para iniciar abducción).

c. Historias clínicas típicas: paciente de edad media con dolor espontáneo a la elevación, dificultad para peinarse, vestirse, acostarse de medio lado: pinzamiento subacromial. Trauma en hombro paciente quien ingresa álgico, sosteniéndose la extremidad en ligera abducción con la otra mano (al examen charretera y hachazo): luxación anterior de hombro.

2. Examen físico. Paciente sentado.

a. Inspección: masas musculares simetría. Contorno: prominencia de la clavícula (luxación acromio clavicular), charretera (prominencia acromion, depresión inferior a él), hachazo pérdida de redondez del hombro); Deformidad en abducción (luxación glenohumeral anterior).

b. Palpación: - puntos dolorosos: articulación acromioclavicular, tuberosidad mayor, corredera bicipital, músculos. Crepitación (pinzamiento subacromial)

c. Función:

1) Movilidad articular: flexión y abducción 180º, rotación interna: apófisis espinosa alcanzada con el pulgar: T7, rotación externa 40-50º en neutro, 90° en abducción.

2) Maniobras especiales: aprehensión (abducción de 90º, rotación externa de 45º, empujar la cabeza humeral adelante y abajo, temor de luxarse). Signo de pinzamiento: (elevación hombro en plano intermedio entre frontal y sagital en rotación interna, causa dolor en el síndrome de pinzamiento subacromial).

B. SEMIOLOGÍA DEL CODO

1. Interrogatorio.

a. Dolor: cara externa (codo de tenista, epicondilitis); epitróclea (codo de golfista), canal cubital, cúpula radial.

b. Función: pérdida de movilidad (trauma, artritis, artrosis); inestabilidad (ligamento colateral medial con más frecuencia); parálisis (obstétrica o postraumática).

c. Historias clínicas típicas: paciente de edad media con dolor en cara externa del codo al agarrar o levantar objetos: epicondilitis. Caída y deformidad del codo, niño pequeño: deslizamiento epifisiario, escolar: fractura supracondílea, adolescente o adulto joven: luxación posterior del codo.

2. Examen físico.

a. Inspección: - normal ángulo valgo de 10º-15º (ángulo de carga).

- cubito varum (varum o varo angulación con vértice lateral)

- cubito valgum (valgum o valgo: angulación con vértice medial)

b. Palpación: Epicóndilo: epicondilitis (codo de tenista), epitróclea, cúpula radial.

c. Función:

1) Movilidad articular: Flexión 0°-140º, la pronación 80º, supinación 90º.

2) Maniobras especiales: - bostezo interno: esguince ligamento colateral medial; prueba de la silla (dolor al mover silla con mano en pronación): epicondilitis

C. SEMIOLOGÍA DE LA MUÑECA

1. Interrogatorio.

a. Dolor: borde radial: tenosinovitis de DeQuervain; tabaquera anatómica: fractura escafoides; palmar (asociado a parestesias nocturnas: síndrome túnel carpiano).

b. Función: limitación movilidad: en artritis reumatoidea y artrosis postraumática.

c. Historias clínicas típicas: mujer mayor de 50 años que sufre caída sobre la mano con dolor y deformidad: fractura de Colles.

2. Examen físico.

a. Inspección: “dorso de tenedor" en las fracturas de Colles; ganglión: dorso-radial de la muñeca.

b. Palpación. dolor borde radial: tenosinovitis de DeQuervain; fondo de tabaquera anatómica: fractura del escafoides; zona central: inestabilidad, necrosis avascular semilunar (Kiemböck); zona dorsal ulnar: lesiones articulación radioulnar distal.

c. Función.

1) Movilidad articular: flexión: 80º, extensión 70º.

2) Maniobras especiales: Finkelstein: flexión del pulgar en la palma cubierto con los otros dedos y desviación ulnar pasiva produce dolor: tenosinovitis de De Quervain. Tinel: percutir nervio mediano: "corrientazo”: s. túnel carpiano. Phalen flexión muñeca y dedos un minuto: parestesias (túnel carpo)

D. SEMIOLOGÍA DE LA MANO

1. Interrogatorio.

a. Dolor: interfalángico proximal y metacarpofalángico: artritis reumatoidea, interfalángico distal: osteoartritis. Parestesias (compresiones nerviosas)

b. Función: debilidad (lesiones nerviosas); rigidez: matinal: artritis (más de una hora), artrosis (menos de media hora); permanente: secuelas trauma; masas (ganglión, tofos).

c. Historias clínicas típicas: mujer de edad media con parestesias nocturnas en la mano: síndrome del túnel carpiano.

2. Examen físico:

a. Inspección.

1) Deformidades congénitas (agenesia, polidactilia, hipoplasia, sindactilia, polidactilia)

2) Deformidades adquiridas: botonera (flexión interfalángica proximal, extensión distal); cuello de cisne: flexión interfalángica distal, extensión proxima; dedo en martillo: flexión de la interfalángica distal;

3) Heridas: sospechar siempre lesión nerviosa o tendinosa

4) Inflamaciones: panadizos en dedos, flegmones en metacarpo, tenosinovitis en vainas sinoviales)

5) Lesiones nerviosas ( mano de predicador o de simio: n. Mediano; garra: n. Cubital; mano caída: n. Radial)

6) Masas: gangliones, nódulos de Heberden en interfalángicas distales, Bouchard en proximales).

b. Palpación.: superficial: temperatura, edema, cambios tróficos (sequedad de la piel en regiones inervadas por un nervio lesionado); profunda: masas no evidentes (quistes túnel flexor, nódulos de tendones flexores en dedo en gatillo).

c. Función.

1) Movilidad articular: comparar con lado sano (flexión metacarpofalángica: pulgar 50º, dedos 90º; interfalángica del pulgar 80º; interfalángica proximal de dedos: 100º-120º, interfalángica distal: 80º-90º). Dedo en gatillo o resorte: bloqueo en flexión que se libera con esfuerzo o extendiéndolo con ayuda.

2) Examen neurológico: - N. Radial: mano caída y disminución de sensibilidad en dorso del primer espacio intermetacarpiano. N. Mediano: mano de simio y si es alta: mano de predicador; disminución de sensibilidad en pulgar, índice, medio y mitad radial del anular;incapacidad para oposición. N. Cubital: mano en garra, prueba de la tarjeta (incapacidad de sostener un papel entre los dedos extendidos) y prueba de Froment: al sostener contra resistencia un papel entre pulgar e índice extendidos se flexiona el pulgar), disminución de sensibilidad en borde cubital de mano. La prueba rápida consiste en pedir al paciente que haga una “O” con pulgar e índice y extienda y separe por completo los otros dedos (pinza: n. mediano, extensión metacarpofalángica: n. radial, extensión interfalángica y abducción de los dedos: n. cubital) y evaluar la sensibilidad en pulpejos de índice (mediano), meñique (cubital) y espacio entre 1° y 2° metacarpianos (radial).

3) Maniobras especiales: - lesión de los tendones flexores profundos: se demuestra la incapacidad para flexión interfalángica distal cuando se estabiliza la interfalángica; lesión de los flexores superficiales: maniobra de Apley: incapacidad para flexionar la articulación interfalángica proximal cuando se estabilizan las interfalángicas distales de los otros dedos.

4) Examen vascular: maniobra de Allen: compresión arterias a nivel de la muñeca, se cierra mano firmemente y se eleva para exanguinarla, se baja y abre mano y se suelta la arteria radial, si la mano perfunde buen flujo de la arteria radial y hacia el sistema de arteria ulnar, se repite la maniobra soltando la arteria cubital.

E. SEMIOLOGÍA DE LA CADERA

1. Interrogatorio.

a. Dolor: - anterior (inguinal) -con frecuencia irradiado a rodilla- por afección de articulación coxofemoral, lateral con frecuencia representa afección extraarticular (bursitis trocantérica, radiculopatía), posterior (glúteo, comúnmente representa patología de columna o ciática) o medial (desgarros de aductores, psoasilíaco).

b. Función: La cojera dolorosa puede ser aguda como en infecciones agudas o crónica como en osteoartritis, artritis reumatoidea, Perthes). Las cojeras no dolorosas más frecuentemente corresponden a Displasia del desarrollo de la cadera, parálisis, etc.

La limitación funcional normalmente es manifestada por la limitación al deambular (averiguar cuánto puede caminar), vestirse, calzarse, amarrarse los zapatos, etc.

c. Historias clínicas típicas: niña que presenta cojera indolora al iniciar la marcha: luxación congénita de la cadera. Niño con cojera antálgica y en ocasiones dolor inguinal, trocantérico o de rodilla: enfermedad de Perthes. Paciente mayor de 50 años con dolor inguinal o trocantérico al caminar y cojera antálgica: osteoartritis de cadera (coxartrosis). Paciente anciano quien sufre caída de su altura con acortamiento y rotación externa de la extremidad: fractura de cadera.

2. Examen Físico.

a. Inspección:1) Basculación: Ubicando las espinas ilíacas anterosuperiores se determina la posición de la pelvis. Inclinación por: acortamiento, deformidad fija de cadera, escoliosis; la incapacidad para corregirla significa la presencia de una deformidad fija.

2) Deformidades: "posición de la bañista sorprendida" flexión, aducción y rotación interna en la luxación posterior traumática de la cadera; rotación externa (generalmente con acortamiento) en las fracturas del fémur proximal.

3) Cojeras: Antálgica: por dolor, caracterizada por disminución de la velocidad, longitud del paso y fase de apoyo e inclinación del cuerpo al lado enfermo. Trendelemburg: caída de la pelvis contralateral e inclinación del cuerpo al lado afectado al apoyar sobre la cadera afectada en insuficiencia de la abducción por luxación congénita de cadera, secuelas de Perthes.

b. Palpación. - articulación coxofemoral: inguinal, un poco inferior y lateral a la mitad de la arcada inguinal. Otros puntos dolorosos: trocánter mayor e isquion (especialmente en casos de bursitis de estas localizaciones).

c. Función. 1) Movilidad articular. - flexión normal: 120º-135º. Deformidad en flexión: se oculta con hiperlordosis lumbar, se evidencia por la maniobra de Thomas: paciente en decúbito supino, flexionar cadera contralateral hasta anular lordosis lumbar, (se comprueba colocando la mano bajo la región lumbar), la cadera examinada se flexiona involuntariamente. La movilidad se registrará desde los grados de deformidad en flexión hasta el máximo alcanzado. La abducción se puede evaluar en extensión (normal 45º) o con la cadera en flexión (normal en el adulto unos 60º, mayor en los niños). Las rotaciones se examinan en extensión o en flexión con cadera y rodilla a 90º (normalmente rotación interna de 40º-45º y externa de 45º-50º en el adulto, en los escolares puede ser un poco mayor la rotación interna que la externa).

2) Examen muscular: Se examina la fuerza en flexión (iliopsoas), extensión (glúteus máximus), abducción (gluteus medius), aducción (aductores), rotación externa (pelvitrocantéricos: piramidal, obturadores, géminos, cuadrado crural).

3) Maniobras especiales: - Barlow en caderas luxables (aducir y empujar hacia afuera el muslo proximal, con pelvis estabilizada y flexión de 90º de cadera, para percibir un resalte "de salida" y luego permitir que reduzca en abducción). Ortolani: abducir la cadera mientras se empuja el fémur proximal en sentido medial, con cadera en flexión de 90º y pelvis estabilizada con la otra mano del examinador, se percibe un clic de entrada en caderas luxadas reductibles, suele ser positivo entre los 3 y los 6 meses de vida únicamente. Allis-Galeazzi evidencia acortamiento proximal de la extremidad: pies en la camilla, flexión de caderas y rodillas lo cual evidencia asimetría en la altura de las rodillas, en displasia –luxación- de la cadera unilateral. Schomakher es positivo cuando una línea que va de la punta del trocánter mayor a la espina ilíaca anterosuperior se prolonga y pasa por debajo del ombligo (normalmente pasa por encima), indicando ascenso del trocánter mayor usualmente por luxación de la cadera. Trendelemburg evidencia debilidad del mecanismo abductor de la cadera encargado de elevar la pelvis contralateral cuando se encuentra de pie sobre una extremidad; positiva cuando el paciente de pie sobre la extremidad examinada desciende la pelvis contralateral (por debilidad del músculo glúteo medio o acortamiento de sus inserciones). Signo de Patrick es positivo si se produce dolor al llevar la cadera en flexión, abducción y rotación externa (apoyándola sobre la rodilla contralateral y separando la rodilla de la línea media) por lo cual también se la llama prueba F(lexión) AB(ducción) RE(rotación externa). Test de Thomas: demuestra la presencia de deformidad en flexion de la cadera, se realiza llevando en flexion máxima la cadera contralateral (sana) hasta eliminar la lordosi lumbar es positivo si la cadera examinada presenta flexión.

F. SEMIOLOGÍA DE LA RODILLA

1. Interrogatorio.

a. Dolor: - anterior, aumenta en flexión (permanecer sentado –signo del teatro-), arrodillarse o acurrucarse o al caminar en pendientes o escaleras: condromalacia de la rótula.

- movimiento específico (giros) y luego calma: lesiones meniscales (historia de trauma rotacional pie y pierna fijos en el piso y fémur que rota sobre ellos, aumento de volumen notado al día siguiente y seguido de episodios de bloqueo y derrame articular).

- medial: con ejercicio: osteoartritis. Trauma en valgo: esguince ligamento colateral medial

- lateral: trauma en varo: esguince colateral lateral.

b. Función: - falla o inestabilidad: la rodilla “se le va” o “se descuadra”: lesiones del ligamento cruzado anterior.

- bloqueos imposibilidad de extender la rodilla: desgarros meniscales

- ruidos: resaltes (fuertes) como en el menisco discoide roto, chasquidos audibles en lesiones meniscales, crepitación (sensación de una lija gruesa): deterioro del cartílago articular.

- inestabilidad: sensación de que la rodilla “se va” lesión del ligamento cruzado anterior: historia de trauma valgo- rotacional, aumento de volumen de rápido desarrollo y gran proporción (hemartrosis: 60% ruptura del ligamento cruzado anterior y 30% otras lesiones serias de la rodilla) con inestabilidad subsecuente.

c. Historias clínicas típicas: historia de trauma valgo-rotacional, aumento de volumen de rápido desarrollo y gran proporción (hemartrosis: 60% ruptura del ligamento cruzado anterior y 30% otras lesiones serias de la rodilla) con inestabilidad subsecuente: lesión del ligamento cruzado anterior. Historia de rotación, dolor en rodilla e inflamación leve a moderada al día siguiente: lesión meniscal (puede haber bloqueos: episodios de incapacidad para la extensión completa de la rodilla). Niño con dolor anterior de rodilla con el ejercicio: Osgood-Schlatter. Mujer joven con dolor anterior que aumenta en flexión (permanecer sentada –signo del teatro-), arrodillarse o acurrucarse o al caminar en pendientes o escaleras, en ocasiones con crepitación: condromalacia de la rótula. Paciente mayor de 50 años con dolor progresivo asociado al ejercicio en cara interna de rodilla: osteoartritis (gonartrosis).

2. Examen físico:

a. Inspección.: 1) deformidades: genu varum (cascorvo, “gareto”) en niños pequeños; genu valgum (“rodillijunto patiapartado”) en preescolares o escolares, suelen ser fisiológicos.

2) hinchazón: aumento del líquido articular o de la sinovial

3) tumoraciones: masa prepatelar usualmente postrauma: higroma prerrotuliano; masas renitentes transiluminación positiva en hueco poplíteo: quistes de Baker; prominencia de tuberosidad anterior tibial en adolescentes: Osgood- Schlatter.

4) atrofia del quádriceps: lo cual traduce afección significativa de la articulación muy útil, especialmente con los pacientes que tienen problemas laborales, para establecer la real magnitud de la afección de la rodilla.

5) rótula: puede encontrarse ascendida o lateralizada. En la marcha puede evidenciarse la presencia de rótulas estrábicas cuando está aumentada la anteversión femoral.

b. Palpación: interlínea articular medial y lateral (duele en lesiones meniscales, artrosis); polos de la rótula: tendinitis quadricipital y patelar; carillas de la rótula: se palpan desplazándola y colocando el dedo por debajo; tuberosidad anterior de la tibia: prominente y dolorosa en el Osgood Schlatter; epicóndilo interno en esguinces del ligamento colateral interno; epicóndilo externo en los esguinces del ligamento colateral externo. Signo de la onda líquida (exprimir receso subcuadricipital -proximal a la rótula-, el líquido empuja los dedos índice y medio colocados a los lados de la rótula; signo de la tecla: empujar rápida y firmemente la rótula contra el fémur -exprimiendo el receso igualmente- para sentir inicialmente una resistencia y luego un choque contra los cóndilos.

c. Función.

1) Movilidad articular: el arco normal de flexión es de unos 135º.

2) Examen muscular: examinar potencia del quádriceps y los flexores (isquiotibiales) valorando la fuerza de la extensión y la flexión resistidas.

3) Maniobras especiales: articulación patelofemoral: dolor presionando rótula contra fémur; estabilidad: bostezo interno: valgo con articulación flejada 30º, positivo si falta tope o permite movilidad anormal: esguince del ligamento colateral interno, (si es positivo en extensión significa además ruptura de cápsula y ligamentos cruzados); bostezo externo: mismas maniobras pero con fuerza en varo y tiene igual significado para el ligamento colateral externo. La estabilidad antero posterior: cajón anterior: rodilla a 90º, pie sobre la camilla, traccionando la tibia anteriormente, es positivo si aumenta el desplazamiento o falta tope con respecto a la rodilla sana: lesión crónica ligamento cruzado anterior; el cajón posterior se realiza en la misma posición empujando posteriormente la tibia y si es positivo significa ruptura del ligamento cruzado posterior, aunque más comúnmente en ruptura del cruzado posterior la tibia se desplaza posteriormente de manera espontánea y el examen revelará un falso cajón anterior por un largo desplazamiento desde la posición posterior de la tibia hasta su posición normal. El signo de Lachman: cajón anterior con rodilla en 10º-15º de flexión con el pie descansando sobre la camilla (se fija con una mano el muslo y se tracciona con la otra la tibia), debe hacerse también comparativo y es de gran sensibilidad y precisión diagnóstica para lesión del cruzado anterior especialmente en el paciente agudo. Lesiones de meniscos: prueba de MacMurray: una mano estabiliza la rodilla con los dedos índice y pulgar en las interlíneas articulares, la otra mano agarra el talón dándole a la pierna rotación externa y aducción, se lleva la rodilla a la máxima flexión y allí se hace rotación interna y abducción, luego se extiende la rodilla manteniendo la pierna en rotación interna y abducción. En la primera parte se examina el menisco interno y en la última el externo, la prueba es positiva si hay un clic doloroso.

G. SEMIOLOGÍA DEL TOBILLO Y EL PIE

1. Interrogatorio

a. Dolor: dolor: retropié: talalgia; antepié: metatarsalgia.

b. Función: deformidades: congénitas (pie equino varo -chapín o zambo-, metatarso aducto) oadquiridas (hallux valgus –“juanete”, pie cavo); trauma:- inversión: esguince ligamento colateral externo; eversión/rotación externa: fracturas o luxo fracturas; caídas de altura (fractura de calcáneo, metatarsianos); aplastamiento (hallux, antepie); sensación de “golpe” en pantorrilla al ir corriendo: ruptura espontánea tendón de Aquiles. Cojera: estepaje en el pie caído: aumento en flexión rodilla, apoyo inicial de punta del pie. Otros: callos (hiperqueratosis), edema, úlceras

c. Historias clínicas típicas: trauma en inversión de tobillo: esguince del ligamento colateral externo; paciente obeso con dolor en talón al permanecer de pie o caminar: dolor subcalcáneo/fascitis plantar. Dolor en antepie al caminar o con calzado apretado, en ocasiones parestesias en artejos menores: neuroma de Morton.

2. Examen Físico.

a. Inspección: deformidades: equino o deformidad fija en plantiflexión ; calcáneo o talo deformidad fija en dorsiflexión; varo: inversión del talón o aducción del antepié; valgo: eversión del talón o abducción del antepié; pie cavo aumento arco del pie; pie plano: disminución del arco; hallux valgus: grueso artejo hacia afuera, juanete: prominencia medial cabeza primer metatarsiano; garra: extensión metatarsofalángica y flexión articulaciones interfalángicas; polidactilia: aumento en número de artejos, sindactilia: unión de dos artejos:.

b. Palpación: - maléolos, túnel del tarso (posterior e inferior al maléolo medial), trayecto de los peroneos, seno del tarso, inserciones de tibial posterior, peroneo corto, tendón de Aquiles, tuberosidad del calcáneo, en busca de dolor que indique patología local. En esguinces palpar borde anterior del peroné y cuello del talo (lateral) en busca de dolor en el ligamento talofibular anterior. En los casos de dolor anterior o metatarsalgia debe buscarse dolor en los espacios intermetatarsianos (tercero especialmente) al palpar y a la compresión lateral del antepié (neuroma de Morton).

c. Función.

1) Movilidad articular: plantiflexión 40º-50º, dorsiflexión 0º a 30º, inversión/eversión 0º a 15º (normalmente unos 5º).

2) Examen muscular y neurológico: Se evalúa la fuerza de la dorsiflexión, plantiflexión, reflejo Aquiliano, sensibilidad en dorso y planta y de acuerdo a la distribución metamérica (ver al final). N. peroneo: pie caído, hipoestesia o anestesia en dorso del pie (peroneo profundo: espacio entre 1° y 2° metatarsianos, peroneo superficial: el resto del dorso del pie). Incapacidad para dorsiflexión y extensión de hallux y artejos. N. tibial: hipoestesia o anestesia en planta del pie, incapacidad para plantiflexión o flexión de hallux y artejos si la lesión es alta. La prueba rápida consiste en pedir al paciente que extienda y flexione el hallux y evaluar la sensibilidad en el dorso y la planta del pie.

3) Pruebas especiales: - cajón anterior: inestabilidad del tobillo: con rodillas en flexión fijar con una mano la pierna distal y con la otra abrazar el talón por la planta traccionándolo hacia adelante para evidenciar aumento de la traslación anterior del pie en la mortaja. Rose: elevación del arco plantar al extender el hallux estando en bipedestación en el pie plano laxo con buen pronóstico; huella plantar: grado de pie plano y zonas de apoyo; Thompson: ausencia de plantiflexión al “exprimir” la masa muscular de los gemelos con el paciente en decúbito prono y rodilla en flexión: ruptura del tendón de Aquiles.

H. SEMIOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

1. Interrogatorio.

a. Dolor: vertebral (espondilogénico): profundo, mal localizado, aumenta con ejercicio y puede ser nocturno. El dolor tumoral típicamente es nocturno y el inflamatorio empeora en la noche y se asocia con rigidez matinal; paravertebral: localizado en masas musculares, difuso, difícil de precisar, en ocasiones muy amplio lo cual debe hacer sospechar componente psicógeno; dolor radicular típicamente irradiado a la extremidad en el territorio de la raíz afectada; dolor referido: puede ser regional el cual proviene de la misma columna en un nivel superior al área de dolor (irradiación distal) o visceral en el cual la patología puede ser abdominopélvica (tumores, endometriosis, prostatitis, infecciones urinarias, úlcera péptica perforada, aneurisma aórtico). no cambia con ejercicio; ciática: síndrome clásico de dolor irradiado el cual debe percibirse hasta distal al hueco poplíteo, usualmente aumenta con tos, estornudo, esfuerzo, maniobra de Valsalva, agacharse; coccigodinia: dolor en el cóccix, que aumenta sentado o en ocasiones en decúbito, frecuentemente asociado a antecedente de trauma y más frecuente en mujeres; lumbalgia puede originarse en tejidos blandos (desgarros miofasciales, fibromialgia), en el disco intervertebral (hernia discal, enfermedad discal degenerativa) o en estructuras óseas(trauma, infección, neoplasias, enfermedad metabólica).

b. Deformidad: lordosis (concavidad posterior) cervical y lumbar fisiológicas; cifosis (concavidad anterior) torácica y sacra, las cuales pueden exagerarse; escoliosis, curva lateral, siempre anormal.

c. Historia clínica típica: Niña que tiene los hombros a diferente altura: escoliosis. Adulto con dolor lumbar que tras unos días se irradia al miembro inferior por debajo de la rodilla: hernia discal con radiculopatía. Adulto mayor con dolor lumbar quien presenta claudicación neurológica (al caminar cierta distancia dolor parestesias y debilidad en miembros inferiores): canal lumbar estrecho por espondilosis (artrosis columna).

2. Examen Físico:

a. Examen de pie.

1) Inspección:- vista posterior: referencias óseas: escápulas, espinas ilíacas, crestas ilíacas, apófisis espinosas. C7 es la vértebra más prominente, T7 está a nivel de la punta inferior de las escápulas, L4 a nivel de las crestas ilíacas. Adams: inclinar el tronco al frente, si hay giba es una curva estructural y si no: postural.

- vista anterior (evaluar referencias óseas)

- vista lateral para evaluar las curvas anteroposteriores: curvas anormales, exageración de las curvas fisiológicas: cifosis: acuñamiento vertebral por osteoporosis, trauma, displasias óseas; lordosis: retracciones, postura, trauma) o disminución de las mismas (lordosis lumbar por espasmo, lesiones óseas, hernia discal).

- marcha del paciente en busca de cojera, espalda en tabla por espasmo, y la marcha en puntas de pies y en talones lo cual evalúa la fuerza de estos grupos musculares.

2) Palpación. Se trata de presionar con un dedo las apófisis espinosas, músculos paraespinales, articulaciones sacroilíacas, buscando espasmo y zonas dolorosas (puntos gatillo). El signo de timbre (Spurling) es la evocación de dolor irradiado a la zona de la raíz con la palpación paravertebral, en la hernia discal.

3) Función: movilidad en flexoextensión, inclinaciones, rotaciones. Flexión: medir distancia de la punta de los dedos al piso

2. Examen sentado. La extensión de la rodilla permite evaluar retracciones de los músculos isquiotibiales y en caso de producir dolor de irradiación radicular constituye la mejor forma de practicar la maniobra de Lasègue. La mayor parte del examen de la columna cervical se hace en esta posición buscando dolor a la compresión de la cabeza hacia el piso (hernias discales cervicales), movilidad, signos de tensión radicular (modificación del Lasègue en la cual se inclina la cabeza al lado opuesto y se lleva el miembro superior en abducción y extensión) y se complementa siempre con el examen neurológico de los miembros.

3. Examen en decúbito.

1). Decúbito Prono. Se repite el examen posterior hecho de pie. Se examina el estado de los músculos erectores de la columna pidiendo al paciente elevar el tronco y la cabeza de una parte y los miembros inferiores de otra, en el dolor agudo es difícil de realizar.

2). Decúbito supino. Palpar el abdomen y pelvis si se sospecha patología a distancia. Músculos Abdominales: sentarse con rodillas y caderas flexionadas. Lasègue: elevar extremidad extendida, positiva si produce dolor con irradiación radicular. La articulación sacroilíaca enferma es dolorosa cuando se comprime en decúbito lateral o con la maniobra de Gaenslen (extensión de la cadera examinada con la contralateral en flexión en decúbito lateral o supino).

I. EXAMEN NEUROLÓGICO:

En toda fractura y siempre que se sospeche patología neurológica debe realizarse examen neurológico de la extremidad.

1. Sensibilidad: en sospecha de afección de columna o raíces el examen debe ser metamérico, en lesión de la extremidad el examen será por tronco o nervio periférico.

a. Metamérico (dermatomas):

1) Miembro superior: C5: región deltoidea; C6 dorso primera comisura, C7 dedo medio, C8 dedo meñique, T1 cara interna del codo.

2) Miembro inferior: L1 región inguinal, L2 mitad del muslo, L3 cara interna de la rodilla, L4 cara interna de la pierna, L5 cara externa de la pierna o dorso del pie, S1 borde externo del pie y planta.

b. Nervio periférico: ver mano y pie.

2. Motor:

a. Metamérico (miotomas): C5: abduccción hombro, C6: extensión muñeca, C7: flexión muñeca, C8 flexión de los dedos, T1 aducción de los dedos.

b. Nervio periférico: ver mano y pie

3. Reflejos:

a. Miembro superior: C5-6: bicipital; C6: estilo radial, C7: tricipital.

b. Miembro inferior: L4: patelar; S1: aquiliano.

BIBLIOGRAFIA.

GERSTNER Jochen B. Manual de semiología del aparato locomotor. Aspromédica. Cali.

HOPPENFIELD Stanley. Exploración Física de la columna vertebral y las extremidades. Manual Moderno. México D.F.

DEBRUNNER Hans U., HEPP Wolfang Rüdiger. Diagnóstico en Ortopedia. Grass-Iatros ediciones. Barcelona.

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