radiología

En Ortopedia y Traumatología las radiografías son de vital importancia, su solicitud, toma y lectura adecuadas son fundamentales en el diagnóstico y los errores en este proceso a menudo conducen a errores graves en el diagnóstico o en el manejo de los pacientes. La lectura de una radiografía simple del esqueleto es competencia del médico general y con frecuencia en Urgencias debe hacer diagnósticos y tomar decisiones con base en su apreciación sin contar con ayuda del especialista o bien informar a éste sobre el diagnóstico, quien tomará decisiones relevantes sobre la base del informe del médico de Urgencias. En la consulta externa frecuentemente el médico general deberá evaluar una radiografía de las extremidades por dolor o limitación funcional, o confirmar o descartar el diagnóstico de displasia del desarrollo de la cadera por ejemplo.

A. LECTURA DE RADIOGRAFIAS EN TRAUMA.

En la lectura deben tenerse en cuenta los siguientes pasos:

1. Identificación del estudio: cerciorarse que el estudio pertenece al paciente correcto.

2. Orientación del estudio e identificación de la zona anatómica a la cual corresponde (p. ej: radiografía del hombro derecho anteroposterior). Se basa en el hecho de que la marca de la radiografía se ubica e la derecha del paciente (izquierda del examinador) y que las tomas en general se hacen en posición anatómica. Las radiografías de muñeca y mano se toman en pronación, siempre con la marca a derecha del paciente. El estudio radiográfico se identifica con el nombre del segmento anatómico radiografiado: brazo, pierna, tobillo, pie, etc.

3. Búsqueda de patología articular: revisar el estado de las relaciones articulares, si están completamente perdidas hablaremos de una luxación, si se encuentran parcialmente perdidas hablaremos de una subluxación. En caso de encontrarse debemos precisarla, pe ej., luxación radiohumeral lateral del codo derecho, teniendo en cuenta que el segmento desalojado es el distal.

4. Búsqueda de lesiones óseas traumáticas: debemos recorrer las corticales de los huesos radiografiados en búsqueda de interrupciones en las mismas o soluciones de continuidad, es decir, de fracturas. En caso de hallar una fractura debemos precisar con exactitud su localización, patrón, tipo, posición, aposición, rotación.

a. Localización: las fracturas pueden ubicarse en las diferentes porciones de los huesos. Tratándose de huesos largos las ubicaremos en la epífisis, metáfisis o diáfisis o en la unión de ellas: metaepifisiaria, metadiafisiaria. En las diáfisis pueden ocurrir en los tercios proximal, medio o distal o en las uniones de ellos. Muchas fracturas tienen nombres dados por el uso y la costumbre: subcapitales del húmero para las fracturas metafisiarias proximales o del cuello quirúrgico de este hueso, supracondíleas para la metáfisis distal del húmero, subcapitales del fémur para las fracturas del fémur proximal en la unión de la cabeza y el cuello, transcervicales para las que atraviesan la porción central del cuello femoral, basicervicales o basocervicales para aquellas ubicadas en la unión del cuello con la diáfisis femoral, intertrocantéricas, pertrocantéricas o transtrocantéricas para las ubicadas en la región entre trocánter mayor y menor, subtrocantéricas para aquellas ubicadas en los primeros centímetros distales al trocánter menor, supracondíleas para las metafisiarias distales del fémur, intercondíleas para las metaepifisiarias distales del fémur. En el extremo proximal de la tibia llamamos platillos tibiales a la metaepífisis y pilón tibial a la metaepífisis distal del mismo hueso.

b. Tipo de fractura: corresponde a la descripción en términos de número de fragmentos y configuración.

1) Número de fragmentos: se llama una fractura simple a aquella en la cual se encuentran dos fragmentos únicamente y conminutas a las fracturas con 3 o más fragmentos. Frecuentemente se llaman policonminutas a las fracturas con más de 3 fragmentos. Se denominan fracturas segmentarias aquellas en las cuales dos trazos fracturarios se encuentran separados (aproximadamente el doble del diámetro del hueso o más)

2) Trazo: diferentes tipos de cargas (fuerzas aplicadas) a un hueso producen trazos específicos: fractura transversa perpendicular al eje mayor del hueso, producto de cargas por tensión o tracción (fracturas por avulsion o arrancamiento)[o, flexión o doblaje o cizallamiento; oblicua en la cual el trazo fracturario está cerca de 45° inclinado respecto al eje del hueso, producidas por cargas de compresión a lo largo del la diáfisis del hueso, frecuentemente denominadas oblicuas cortas cuando tienden a ser transversas y oblicuas largas cuando se hacen más longitudinales; helicoidal o espiroidea cuando el trazo semeja una fractura oblicua larga que se continúa proximal y distalmente rodeando la diáfisis, producto de cargas torsionales; longitudinal o vertical cuado el trazo es paralelo al eje mayor del hueso, producidas por fuerzas de compresión excéntricas o cizallamiento vertical; en alas de mariposa cuando combina un trazo transverso con oblicuos proximal y distal a él dejando un fragmento de conminución de aspecto triangular en la radiografía.

c. Posición: Se refiere a la posición relativa de los fragmentos proximal y distal al nivel del foco de fractura, considerando que el fragmento proximal se encuentra debidamente conectado al segmento corporal fracturado y siempre el fragmento distal es el desplazado. En una radiografía anteroposterior o AP los desplazamientos posibles serán medial cuando el fragmento distal se desplaza hacia la línea media respecto al proximal o lateral cuando se desaloja hacia lateral. En una radiografía lateral podría encontrarse un desplazamiento anterior si el fragmento distal se desplaza hacia adelante respecto al proximal o posterior si se desplaza hacia atrás.

d. Aposición: Si hay contacto completo de los fragmentos, la fractura no se encontrará desplazada. Si hay desplazamiento se cuantificará el grado de contacto: parcialmente desplazada ( en porcentaje o proporción del diámetro óseo, p. ej, desplazamiento del 50%). Si hay desplazamiento completo, sin contacto y los fragmentos se encuentran superpuestos uno al lado del otro, la fractura está cabalgada (es útil medir la longitud de cabalgamiento. Si un fragmento, normalmente el diafisiario, se introduce en otro, normalmente el metafisiario por ser esponjoso, la fractura está impactada, si los fragmentos se encuentran separados la fractura está diastasada o distraída.

e. Alineación: se refiere a la orientación de los ejes mayores de los fragmentos proximal y distal. En una placa AP podemos tener una angulación cuyo vértice sea lateral lo cual denominamos angulación de vértice lateral o en varo (o lo que es lo mismo la parte distal se desplaza hacia la línea media), o angulación de vértice medial denominada en valgo (la porción distal se desplaza hacia fuera). En una placa lateral podemos ver angulación de vértice anterior o antecurvatum, o con vértice posterior o recurvatum. Debe notarse que una fractura no desplazada puede estar angulada y una fractura desplazada puede no estar angulada si sus ejes son paralelos.

f. Rotación: el grado de giro del fragmento distal respecto al proximal es difícil de valorar radiográficamente, sin embargo si hay diferencia en el diámetro de los fragmentos a nivel de la fractura puede presumirse la rotación. Si la radiografía muestra las articulaciones proximal y distal del segmento óseo y una de ellas se visualiza en proyección anteroposterior en tanto que la otra se visualiza en posición lateral puede concluirse que hay rotación de la fractura.

g. Epónimos: Algunas fracturas o combinaciones de lesiones reciben nombres propios o epónimos: fractura de Colles para la fractura metafisiaria del radio distal con desplazamiento dorsal y angulacion de vértice palmar; Smith para la fractura de la misma localización con desplazamiento palmar; luxofractura de Barton es la fractura epifisiaria distal del radio con subluxacion o luxación radiocarpiana –variantes palmar y dorsal-; luxofractura de Galeazzi es la fractura diafisiaria distal del radio con luxación radioulnar distal; luxofractura Monteggia es la fractura diafisiaria proximal de la ulna con luxación radiohumeral; luxofractura de Bennett es la fractura de la base del primer metacarpiano con subluxacion trapeciometacarpiana.

5. Aspecto general de la zona anatómica. Se evaluará la calidad del hueso de acuerdo a su radioopacidad o radiolucencia, la presencia o ausencia de trabeculatura en el esponjoso y el grosor de las corticales, considerándose que hay osteopenia si el hueso es radiolúcido, escaso de trabéculas y con corticales adelgazadas. Se revisará la totalidad del estudio también en busca de lesiones líticas, reacción perióstica (capa de hueso formadas por el periostio en la periferia del hueso), enfermedades asociadas como artrosis, artritis reumatoidea, calcificaciones de tejidos blandos, etc.

B. LECTURA DE RADIOGRAFIAS EN PATOLOGÍAS FRECUENTES.

En la evaluación de pacientes con dolor, limitación o deformidades en el aparato locomotor, el primer estudio siempre será una radiografía simple. Se consideran los hallazgos radiográficos en las patologías más comunes.

1. Dolor articular. En la evaluación de una articulación dolorosa y/o inflamada podemos encontrar cuadros radiográficos característicos:

a. Osteoartritis u osteoartrosis (artrosis o artritis degenerativa. Se caracteriza radiográficamente por la presencia de: disminución del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral (aumento de densidad del hueso marginal articular), presencia de osteofitos marginales (excrecencias óseas en el borde articular) y quistes o geodas (lesiones líticas redondeas subcondrales).

b. Artritis Reumatoidea: se caracteriza por la presencia de: aumento de tejidos blandos, osteoporosis periarticular, disminución del espacio articular, erosiones (lesiones líticas periféricas) y más tardíamente destrucción articular y subluxación o luxación.

c. Osteocondrosis: se trata de un grupo de afecciones juveniles que comparten la evolución patológica en una secuencia conocida: necrosis, revascularización, secuelas. El ejemplo más característico es la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, necrosis avascular juvenil de la cabeza femoral, en la cual en estados inciales puede verse únicamente aumento de la densidad ósea en la epífisis femoral proximal debida al contraste con la osteopenia circundante por desuso y posiblemente también por alguna deposición de matriz ósea sobre el hueso necrótico, en estados subsiguientes de la enfermedad se producirá aplanamiento de la epífisis, fractura subcondral y posteriormente al producirse revascularización con reabsorción del hueso necrótico, el aspecto radiográfico será de fragmentación; la revascularización conlleva deposición de hueso nuevo que aumenta este aspecto fragmentado. Finalmente la revascularización será completa haciendo homogéneo el aspecto óseo y se establecerá una fase de secuelas con cambios en la morfología, por ejemplo coxa magna (agrandamiento de la cabeza femoral), coxa plana (aplanamiento), coxa vara (disminución del ángulo cervicodiafisiario). Esta misma secuencia se presenta en enfermedades como: Osgood Schlatter (osteocondrosis de la tuberosidad anterior de la tibia), enfermedad de Kienböck (necrosis del semilunar), etc.

2. Dolor óseo. En la evaluación del dolor en el hueso deben tenerse en cuenta especialmente las enfermedades neoplásicas, que si bien raras, deben diagnosticarse y tratarse lo más tempranamente posible.

a. Tumores Oseos: Ante la sospecha de una lesión tumoral debemos tener en cuenta las siguientes pautas:

1) Determinar si la lesión es monostótica (compromete un solo hueso) o poliostótica (compromiso de múltiples huesos lo cual apunta a otro tipo de patología).

2) Tipo de hueso comprometido (plano, largo).

3) Localización anatómica (intramedular, cortical o yuxtacortical), o bien tratándose de huesos largos su ubicación: diafisiaria (sarcoma de Ewing, tumores de la médula ósea como el mieloma múltiple); metadiafisiaria como el encondroma; metafisiaria (metástasis, osteosarcoma, condrosarcoma); metaepifisiaria como el tumor de células gigantes; epifisiaria (condroblastoma).

4) Tipo de reacción del hueso a la destrucción (esclerosis y engrosamiento cortical indica benignidad o adelgazamiento y expansión cortical como en el quiste óseo anurismático).

5) Grado de extensión.

6) Patrón de destrucción, la cual puede ser:

a). Geográfico: lesión con interfaz hueso-lesión muy bien delimitada, suele acompañarse de un borde escleroso y en general corresponde a lesiones benignas de crecimiento lento.

b). Apolillado: no se define la interfaz lesión-hueso, se caracteriza por múltiples orificios mal delimitados, se presenta en lesiones agresivas en crecimiento, por ejemplo lesiones originadas en la médula ósea.

c). Permeativo. Orificios de destrucción pequeños y confluentes, en lesiones malignas de crecimiento rápido, la interfaz lesión-hueso es muy precaria.

7) Densidad del tejido tumoral: La lesión puede ser productora de hueso (blástica), destructura (lítica), o mixta. Puede presentar calcificaciones típicas de lesiones cartilaginosas.

8) Integridad de la cortical, su interrupción indica frecuentemente pero no siempre malignidad.

9) Reacción perióstica: corresponde a respuesta del peristio, que puede adoptar patrones como: tríangulo o ángulo de Codman en la cual una delgada capa de hueso perióstico paralela a la cortical, indica lesión tumoral o infecciosa; láminas concéntricas en bulbo de cebolla (sarcoma de Ewing), láminas perpendiculares en sol naciente (osteosarcoma).

b. Infección. En la osteomielitis aguda no esperamos cambios radiográficos y la toma de la radiografía pretende especialmente descartar otras patologías o determinar el verdadero tiempo de evolución. En los estados iniciales sólo encontraremos edema de los tejidos profundos o evidencia de distensión y presencia de líquido articular como evidencia de edema articular por vecindad o por efusión primaria como en la artritis séptica. Tras unas dos semanas hallaremos lesiones líticas óseas y reacción perióstica. En la osteomielitis crónica los hallazgos típicos son: cloacas (lesiones líticas), secuestros (hueso necrótico que se evidencia como fragmentos óseos de mayor densidad que el hueso adyacente, en ocasiones en las cloacas o en ocasiones correspondiente a la cortical del hueso), involucro (hueso perióstico nuevo reactivo).

3. Displasia de cadera. Frecuentemente tenemos que evaluar radiográficamente cadera de un lactante por sospecha de displasia. La radiografía debe tomarse en posición anteroposterior con ligera flexión de caderas y rodillas por la deformidad en flexión fisiológica de la cadera a esta edad, y en posición de rana o de Louestein.

En la placa AP se identifican dos puntos: el punto más inferior del ilion y el punto superoexterno del acetábulo. Una línea que une los puntos inferiores del ilion es horizontal, la llamada línea de Hilgenreiner. Una línea perpendicular a la anterior que pasa por el punto superoexterno del acetábulo es la llamada línea de Perkins, la cual debe cortar por lo menos una tercera parte de la metáfisis femoral medial. Estas dos líneas determinan los llamados cuadrantes de Putti. Los núcleos de osificación secundarios de la cabeza femoral deben estar presentes a los 6 meses de edad y localizarse en el cuadrante inferointerno. Si el núcleo se localiza inferoexterno se trata de una subluxación y si se localiza en el superoexterno se trata de una luxación. El arco de Shenton o cervico-obturador se refiere a una curva que prolonga la mitad superior del agujero obturador y debe coincidir con el contorno medial del cuello femoral, interrumpiéndose en casos de luxación. El ángulo formado por una línea que une los puntos inferior del ilion y superoexterno del acetábulo respecto a la línea de Hilgenreiner, se denomina ángulo o índice acetabular (ángulo de Coleman en la gráfica) que tiene valores de 29° al nacimiento, disminuye un grado por mes hasta los 6 meses, y mide 21° al año y 19° a los dos años, aceptándose como valores normales 2° por encima o por debajo. la elevación del índice es indicativa de DISPLASIA ACETABULAR, los otros criterios diagnósticos son: aplanamiento del acetábulo (pérdida de su concavidad), lateralización de la esclerosis (la zona blanca se localiza lateral y no central) y pérdida de la esquina lateral (se pierde su forma angulada). Existen múltiples líneas descritas pero las anteriores son las indispensables para el médico general.

Bibliografía.

Wissman B. N., Sledge C. Orthopedic Radiology. W. B. Saunders Company.

TALLER

El taller de radiología se desarrollará de manera participativa. TODOS los asistentes deben haber leído previamente el documento anexo con los lineamientos básicos para la lectura de una radiografía de las extremidades (archivo adjunto)

Como ayuda se incluyen algunas imágenes de las fracturas con epónimos, la clasificación de Salter y Harris de las lesiones fisiarias y las lesiones típicas de los niños.

Muchas fracturas se identifican con epónimos. Se ilustran las más conocidas.

EPÒNIMOS

Monteggia: fractura de cúbito proximal+luxación radiohumeral proximal Galeazzi: fractura de radio distal + luxación radioulnar distal

Colles: metáfisis distal de radio desplazamiento dorsal, angulación palmar Smith (Colles inverso, desplazamiento palmar)

Luxofractura de Barton palmar: radio distal subluxación radiocarpiana palmar Luxofract. de Bennett: base 1° metac. luxación carpo-mtc

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