fracturas

FRACTURAS DE CINTURA ESCAPULAR Y MIEMBRO SUPERIOR EN ADULTO

A. HOMBRO.

1. FRACTURAS DE LA ESCÁPULA: Son poco frecuentes. La mayor parte son de manejo ortopédico con inmovilización en cabestrillo por algunos días y fisioterapia.

2. CLAVÍCULA: Mayor frecuencia en niños. Afecta con mayor frecuencia el tercio medio de la clavícula, cuyo fragmento lateral generalmente está desplazado hacia abajo y adentro por el peso del hombro y de la extremidad superior.

Tratamiento: Vendaje en 8 por 6 semanas, cabestrillo al comienzo del tratamiento por unas 3 semanas.

B. HÚMERO.

1. Húmero proximal:

a. Tuberosidad mayor del húmero: Se presenta en adultos de edad media y avanzada, se produce por caída directa sobre la cara externa del hombro. Si se desplaza más de 1 cm requiere manejo quirúrgico

b. Subcapital: Más común en mujeres de edad avanzada con osteoporosis por caída sobre la mano con brazo extendido.

Clínica: disminución de la movilidad. Dolor en la axila.

Tratamiento: Impactadas: no necesitan reducción, solamente inmovilización breve. Desplazadas completamente: reducción cerrada y fijación percutánea o, en casos seleccionados, reducción abierta y osteosíntesis.

c. Diáfisis humeral: Más frecuente en adultos; por trauma directo: fractura transversa; indirecto: caída sobre la mano, fractura espiroidea.

Clínica: Deformidad en brazo. Mano caída: lesión del nervio radial.

Tratamiento: Yeso en pinza de azúcar (de Jones) y posteriormente “brace” -soporte plástico-. En general son de manejo ortopédico, el húmero tolera gran acortamiento y angulación.

d. Fracturas supra/intercondíleas del húmero: Caída sobre el codo flexionado.

Clínica: Edema y deformidad en el codo, equimosis.

Tratamiento: reducción abierta, osteosíntesis. Como todas las fracturas INTRA ARTICULARES requiere reducción anatómica, fijación estable, movilización precoz y descarga.

C. CODO:

1. Fractura del Olécranon: Se produce por caída con flexión pasiva del codo combinada con una súbita y potente contracción del músculo tríceps.

Clínica: Incapacidad para la extensión activa del codo, tumefacción, se pude producir una brecha en el lugar de fractura.

Tratamiento: quirúrgico por ser intraarticular e interrumpir el mecanismo extensor.

2. Fractura de la cúpula radial: Adultos jóvenes, se produce cuando se aplica al codo extendido una fuerza intensa en valgo (abducción), generalmente en el momento de la caída. La cabeza radial queda aplastada contra la superficie del cóndilo y tiende a hundirse..

Clínica: Dolor progresivo. Hemartrosis. Supinación y pronación limitadas. Sensibilidad sobre la cabeza radial.

Tratamiento: No desplazadas: cabestrillo y terapia temprana; desplazadas: reducción abierta y fijación interna.

D. FRACTURAS DE ANTEBRAZO: Afectan a adultos jóvenes y de mediana edad. Pueden ser 2 tipos de lesiones: Lesión directa: produce fracturas transversas al mismo nivel. Lesión Indirecta: Se producen por rotación y ocasionan fracturas oblicuas /o en espiral a diferentes niveles.

Tratamiento: Generalmente osteosíntesis y rehabilitación temprana, se tratan como si se tratara de fracturas intraarticulares con reducción anatómica, fijación estable y movilización temprana sin carga.

E. FRACTURAS DE MUÑECA:

1. Fractura de Colles: Se presenta predominantemente en mujeres hacia los 50 años, se asocia con osteoporosis. El mecanismo fisiopatológico es caída sobre la mano extendida con el antebrazo en pronación. Clínica: Deformidad en dorso de tenedor, tumefacción, depresión cerca de la muñeca, desviación radial de la mano, muñeca en supinación con relación al antebrazo Radiografía: Estable: fractura transversa con escasa conminución cortical, Inestable: hay una gran conminución, particularmente de la cortical dorsal y también un pronunciado aplastamiento del hueso esponjoso, Tratamiento: Sin desplazamiento: Pinza de azúcar 6 semanas. Con desplazamiento: Reducción Cerrada y fijación percutánea con clavos + pinza de azúcar. Complicaciones: rigidez digital, rigidez muñeca y hombro. Malunión. Subluxación residual de la articulación radiocubital distal.

2. Fractura de Smith: Afecta a hombres jóvenes, Se produce por caída o golpe sobre el dorso de la muñeca flexionada.

Clínica: deformidad inversa en dorso de tenedor.

Tratamiento: Reducción en supinación clavos percutáneos + yeso por encima del codo por 6 semanas, eventualmente dependiendo de la conminución y estabilidad reducción abierta y fijación interna.

3. Fractura de Barton: luxofractura, con compromiso articular, el carpo se luxa con el fragmento fracturado; requiere reducción abierta y fijación interna.

F. FRACTURAS DE LA MANO:

1. Fracturas de las falanges: Generalmente se producen por aplastamiento o hiperextensión. Pueden ser sin desplazamiento (estables) o con desplazamiento (inestables). Tratamiento: estables: inmovilización en férula dorsal; desplazadas: reducción cerrada y fijación percutánea con clavos, reducción abierta y fijación con clavos. tornillos o miniplacas.

2. Fracturas de metacarpianos: Las múltiples se producen por aplastamiento, son inestables, requieren fijación interna. Las aisladas generalmente poco desplazadas se manejan con férula dorsal. Es común la fractura del cuello del quinto metacarpiano angulada, llamada del mal boxeador por ser consecuencia de un puño, si está angulada requiere reducción cerrada y fijación percutánea con clavos y protección con férula.

3. Fractura del escafoides: Se presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes y varones; se producn por caída sobre la mano abierta, muchas veces pasa inadvertida y se confunde con un ¨esguince¨ Clínica: dolor local en la tabaquera anatómica y a la compresión del pulgar. Tratamiento: No desplazada: inmovilización en yeso que incorpore todas las articulaciones del pulgar durante tres meses. Desplazada: cirugía. Complicaciones: Necrosis avascular, retardo de consolidación, pseudoartrosis, artropatía degenerativa postraumática.

FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR EN ADULTOS

A. PELVIS: las fracturas de pelvis suceden por 3 mecanismos:

1. Compresión lateral: producen fracturas de ramas ilio/isquiopúbicas, son estables, sangran poco y el manejo es sintomático con reposo, muletas hasta que ceda el dolor.

2. Compresión antero posterior: trauma sobre crestas ilíacas posteriores que produce lesión ligamentaria y diastasis en sínfisis púbica y ligamentos sacroilíacos anteriores, es la llamada lesión “en libro abierto”, parcialmente inestable. Si la separación púbica es de menos de 2,5 cm el manejo es sintomático, de lo contrario es quirúrgico.

3. Cizallamiento vertical: fuerza ascendente sobre el miembro inferior, produce luxación o fractura alrededor de la articulación sacro ilíaca con fractura o luxación en ramas o sínfisis púbica y ascenso del ilíaco. Es típicamente inestable, produce abundante sangrado (usualmente 1500-3000 cc) y en general es de manejo quirúrgico a menos que el ascenso sea inferior a 1 cm.

La prioridad en el manejo de las lesiones de pelvis es la estabilización hemodinámica con aporte de líquidos y cierre de la pelvis para lo cual puede usarse una banda pélvica envolviendo al paciente en una sábana como medida de emergencia y mediante la aplicación de tutores externos para disminuir sangrado.

B. FRACTURAS DE FÉMUR.

1. Proximal (cadera). Podemos dividirlas en intra y extra capsulares. Son más frecuentes las extra capsulares especialmente las intertrocantéricas. Se consideran intracapsulares las subcapitales, transcervicales y basicervicales. En general suceden en adultos mayores asociadas a osteoporosis, por caídas de su propia altura.

Clínica: caída de su propia altura de medio lado. Incapacidad para la bipedestación acortamiento y rotación externa.

Tratamiento: en general quirúrgico: reducción y fijación interna en las extracapsulares y en las intracapsulares de los pacientes jóvenes; las intracapsulares de los pacientes mayores por su alta tasa de complicaciones y mal pronóstico se tratan con prótesis: reemplazo total en los más jóvenes y reemplazo parcial en los más ancianos –mayores de 85 años- o con expectativa de vida corta.

Complicaciones: Todas las fracturas de cadera se asocian con alta tasa de complicaciones. Entre las complicaciones sistémicas se incluyen: trombosis venosa profunda (60-80%), tromboembolia pulmonar (10-15%, con mortalidad de 5%); complicaciones pulmonares (bronconeumonía, neumonía, broncoaspiración); hemorragia digestiva, lesiones de piel (escaras), s. cerebral orgánico (delirium 30%); desequilibrio hidroelectrolítico; falla cardíaca; oliguria prerrenal especialmente en el postoperatorio, infarto agudo del micardio. Por lo anterior se busca movilizar tempranamente al paciente a una silla aún fracturado y hacer profilaxis con incentivos y terapia respiratorios, anticoagulación profiláctica con heparina de bajo peso molecular.

A nivel local las extracapsulares pueden asociarse con infección, pérdida de la reducción, mal unión. Las intracapsulares conllevan necrosis avascular, pseudoartrosis y artrosis.

Pronóstico: El pronóstico es regular con una mortalidad de 7-25% a 3 meses; funcionalmente 25% de los pacientes regresan a la actividad previa, 25% no vuelven a caminar y el 50% deambulan con ayudas externas.

2. Diafisiarias: son producto de traumas de alta energía y conllevan un sangrado importante (alrededor de 1000-1500 cc).

Clínica: Producen acortamiento y deformidad en muslo.

Tratamiento: es quirúrgico. En general todas las fracturas diafisiarias requiere alineación y longitud, fijación estable, movilización temprana sin carga. El manejo inicial se hace con tracción y el definitivo con osteosíntesis siendo el estándar de oro los clavos intramedulares fresados bloqueados

Complicaciones: En pacientes jóvenes se asocian con. S. de embolia grasa. En pacientes mayores: enfermedad tromboembólica. Conllevan un tiempo prolongado de recuperación pues el tiempo promedio de consolidación es de 20 semanas.

3. Fracturas supracondíleas/intercondíleas: Las fracturas del extremo distal, supra e intercondíleas, usualmente requieren tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación con placas como suele hacerse en todas las metáfisis de los huesos largos. Existen diseños especiales de placas para cada región anatómica.

C. FRACTURAS DE LA RÓTULA: Suelen ser transversas en ocasiones con algún grado de conminución. Producen edema, hemartrosis e incapacidad para la extensión activa de la rodilla. Debido a que son fracturas intraaritculares y a la lesión del mecanismo extensor requieren tratamiento quirúrgico reparándose con clavos y alambres que permiten rápida movilización aunque con protección con muletas.

D. FRACTURAS DE LA TIBIA.

1. Diafisiarias: Las fractura diafisiarias de tibia son relativamente frecuentes especialmente en accidentes de moto y automovilísticos, muchas son abiertas.

Se producen por trauma directo o por fuerzas indirectas.

Clínica: se caracterizan por deformidad, limitación funcional y edema. El estudio radiográfico debe incluir dos proyecciones y la rodilla y el tobillo.

Tratamiento: En general son de manejo ortopédico mediante reducción cerrada y bota larga de yeso, se acepta la reducción si hay menos de 10 mm de acortamiento, menos de 5° de angulación y por lo menos 50% de contacto entre los fragmentos. De no ser así se puede intentar una nueva reducción cerrada o pasar a tratamiento quirúrgico mediante reducción y fijación con clavos intramedulares. La complicación mas frecuente es la rigidez del tobillo.

Complicaciones: Agudamente puede presentarse síndrome compartimental. La mala circulación de la tibia hace frecuente la infección y la no unión o seudoartrosis. En los pacientes jóvenes pueden originar síndrome de embolia grasa.

2. Platillos tibiales. Las fracturas de platillos tibiales usualmente comprometen el platillo externo, conllevan riesgo de s. compartimental. Producen hemartrosis, deformidad e incapacidad. Por ser intraarticulares requieren usualmente reducción quirúrgica y movilización temprana.

3. Pilón tibial. Así se denomina el extremo distal de la tibia (metáfisis y epífisis distal de la tibia). Son fracturas usualmente producidas por caída de altura que conllevan importante lesión articular. Requieren reducción lo más exacta posible, fijación e idealmente movilización temprana sin carga. La infección y los malos resultados funcionales son frecuentes.

E. FRACTURAS DEL TOBILLO: La mayoría de las lesiones a este nivel son esguinces pero las fracturas y luxofracturas son frecuentes en todas las edades. El mecanismo más común es abducción y rotación externa con fractura del peroné distal y avulsión del maléolo tibial.

Clínica: más frecuentemente trauma en abducción y rotación externa con deformidad e impotencia funcional.

Tratamiento: En la fase aguda si hay luxación o subluxación importante se requiere una reducción con anestesia local, alinear la extremidad e inmovilizarla en un vendaje bultoso (algodón laminado y venda elástica) más una férula posterior. Si comprometen la congruencia articular (subluxación) o son inestables (bimaleolares), requieren reducción abierta y osteosíntesis con placas y tornillos. Cuando no hay desplazamiento y se afecta un solo maléolo pueden ser de manejo ortopédico mediante inmovilización solamente.

F. FRACTURAS DEL PIE:

1. Calcáneo: suceden por caídas de altura, suelen ser intraarticulares y requerir manejo quirúrgico.

2. Metatarsianos: Los metatarsianos requieren reducción quirúrgica si presentan angulación o acortamiento importantes pero la mayoría son de manejo cerrado.

3. Falanges:. La mayoría de las fracturas de falange son de manejo cerrado mediante inmovilización al dedo adyacente y ocasionalmente si hay marcado desplazamiento pueden requerir reducción abierta y fijación con clavos.

FRACTURAS EN NIÑOS

Las fracturas propias de los niños son las que afectan el cartílago de crecimiento, placa epifisiaria o FISIS, las fracturas obstétricas y las fracturas incompletas: torus, tallo verde y deformidad plástica

A. FRACTURAS DEL CARTÍLAGO DE CRECIMIENTO, PLACA EPIFISIARIA O FISIS (DESLIZAMIENTOS EPIFISIARIOS): Presentan problemas para su diagnóstico y tratamiento. Como complicación pueden presentar alteración del crecimiento, Se sospechan en un niño accidentado con signos de fractura cerca del extremo de un hueso largo. Se aconseja realizar el estudio radiográfico en forma comparativa especialmente en codo. Se usa la Clasificación de Salter-Harris (ver radiología)

Tratamiento: Lesiones de la Placa Epifisiaria: Las tipo I y II: Reducción cerrada, buen pronóstico, las tipo III y IV: Reducción Abierta y Fijación Interna, pronóstico según magnitud de lesión y calidad y oportunidad del tratamiento. En las V habitualmente se tratan las secuelas.

B. FRACTURAS OBSTÉTRICAS: son las producidas en un parto difícil, (podálico), amenaza de anoxia, partos múltiples. Se deben diferenciar de la Osteogenesis imperfecta.

1. CLAVÍCULA: la más frecuente; diagnóstico por seudoparálisis del miembro superior, edema, deformidad local. Tratamiento: inmovilización por 10 días (cabestrillo).. Como complicación puede presentar parálisis de Klumpke o parálisis de Erb (plejo braquial) en las cuales hay pérdida de movilidad o debilidad del miembro Factores predisponentes: presentación podálica, recién nacido de alto peso, presentación de hombro.

2. HÚMERO: se produce principalmente a nivel diafisiario, asociado a parto de nalgas. Se asocia con lesión del nervio radial y produce brazo flácido, mano caída. La fractura se manifiesta por miembro pseudoparalítico, pudiendo simular fractura de clavícula, deslizamiento epifisario o una parálisis del plexo braquial. Tratamiento con inmovilización con cabestrillo y banda fijando el brazo al tórax.

3. FÉMUR: Asociada con partos de nalgas, rara; suele afectar la parte media de la diáfisis. Tratamiento: Yeso pelvipédico (espica) en recién nacido a término o arnés Pavlik en prematuros.

C. FRACTURA EN TALLO VERDE: producida por fuerza angulares, con fractura de una sola corteza ósea, mientras que la corteza opuesta permanece intacta. El aspecto radiográfico es característico, pues se observa cierto grado de angulación en el sitio de fractura. Requieren reducción cerrada e inmovilización en yeso. Rara vez fijación percutánea.

D. FRACTURA DE TORUS: Hebilla, bucle, rodete, variante de la fractura en tallo verde. Resultado de una fuerza compresiva longitudinal que causa microfracturas de la trabécula. Más que una ruptura definitiva en la corteza es una ligera deformación, con poca o nula angulación. Muy poco aparentes y se producen cuando los niños sufren caídas con la mano extendida y manifiestan dolor óseo localizado en la parte distal del radio o cúbito con moderada limitación funcional y sin ruptura evidente de las cortezas.

E. DEFORMIDAD PLÁSTICA: lesión que provoca una curvatura uniforme en la parte media de un hueso en crecimiento sin una Fx evidente. Leve no requiere tto, severa: reducción cerrada, no se corrige completamente.

F SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO: La mayoría de las veces la historia que relatan los familiares no concuerda con los signos clínicos y radiográficos y también frecuentemente los familiares entran en contradicción al ser interrogados en forma independiente. Desde el punto de vista ortopédico es más fácil reconocer el síndrome por medio de radiografías. Historia clínica completa. Interrogatorio dirigido intencionalmente en donde los Relatos por los familiares no se adaptan a los hallazgos clínicos. El hueso del niño es relativamente resistente a la fractura con las fuerzas fisiológicas.

Diagnóstico: Sospechar en: menores de 3 años de edad, presencia de laceraciones, hematomas, cicatrices de quemaduras, ataduras. Niños temerosos, irritables, bajos peso y talla, signos de desnutrición, recelo en el ambiente que lo rodea, inconsistencia en las versiones de historia de los parientes.

Radiología: fracturas metafisiarias, múltiples en distintos estados de cicatrización, reacción perióstica en huesos largos, fracturas costales. Hematomas subdurales.

Diagnóstico diferencial: Osteogénesis imperfecta de tipo tarda, Hemofilia (hematomas subdurales), Escorbuto (levantamientos periósticos y hematomas), Raquitismo, Osteomielitis, Sífilis congénita.

Tratamiento: además del manejo específico de las facturas, valoración psicológica, trabajo social.

G. FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS

Son fracturas frecuentes en niños, se producen usualmente por caídas de columpios o pasamanos, producen deformidad en codo y aunque raramente, pueden causar síndrome compartimental, lesiones del n. mediano y muy ocasionalmente lesión arterial. En la mayoría el desplazamiento es posterior y requieren reducción cerrada y fijación percutánea con clavos con protección en férula por 3 semanas siempre que estén anguladas o desalojadas. Las no desplazadas y no anguladas sólo requieren férula posterior por el mismo tiempo.

H. FRACTURA DE CLAVÍCULA.

Frecuente en los niños por caída de medio lado sobre el hombro, dolor a la movilización del la extremidad superior, hombro caído, edema y deformidad en clavícula, habitualmente en tercio medio. Se tratan con inmovilizador de clavícula en “8” colocado con los hombros en retracción (alrededor de un mes) más cabestrillo (las primeras dos semanas), independientemente del cabalgamiento o desplazamiento.