Fiche d'inscription

Données personnelles

Nom de famille:

Prénoms :

Rue:

Ville:

Pays:

Téléphone:

E-mail:

Sexe:

Nationalité:

Profession/Niveau d’études ou Formation:

Restrictions médicales:

Végétarien:

Fumeur:

Adresse de parent:

Numéro de passeport:

Données de l'enrôlement programme d’échange culturel et volontariat

Date d’arrivée:

Date de départ:

Cours de Français:

Durée du Séjour :………….. Semaines

Priorités de projets

1ère priorité :

2eme priorité :

3eme priorité :

Hébergement: Famille d'accueil

Chambre: Pièce partagée / pièce individuelle

Durée totale du Séjour: ……….. Semaines