醫師公會全國聯合會 醫療法律智庫 執行長 施肇榮 醫師 2010年4月23日
第八條 除前條規定者外，在臺灣地區領有居留證明文件，並符合下列各款資格之一者，亦應參加本保險為被保險人：
一、在臺連續居留滿183天。
二、有一定雇主之受雇人。
前項第二款被保險人之保險給付
範圍以緊急傷病為限，其辦法由主管機
關訂定之。
說明:
修正條文
第一章 總則
第一條 為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險)，以提供醫療服務，特制定本法。
本保險為強制性之社會保險，於被保險人在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。
現行條文
第一章 總則
第一條 為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險)，以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。
第二條 本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。
【現行緊急傷病的範圍】
全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法
第 1 條 本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第四十三條規定訂定
之。
第 2 條 全民健康保險（以下簡稱本保險）保險對象有下列情形之一者，
得依本辦法規定申請核退醫療費用：
構就醫，必須於附近非保險醫事服務機構急救者。
構分娩，必須於非保險醫事服務機構分娩，或延請合格醫師或助產士接生者。
傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。
第 3 條 前條第一款所稱之緊急傷病醫療範圍如下：
一、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。
二、急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰 痛）、關節痛或
牙痛，需要緊急處理以辨明病因者。
三、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性
外傷出血者。
四、急性中毒或急性過敏反應者。
五、突發性體溫不穩定者。
六、呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。
七、意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。
八、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病
變導致阻塞者。
九、精神病患有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須
緊急處置者。
一○、重大意外導致之急性傷害。
一一、生命癥象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。
一二、應立即處理之傳染病，但不包括依法由政府編列預算支應
者。
一三、二天連續假日期間發生之突發性病痛或創傷。
第 4 條 （刪除）
第 5 條 保險對象申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之
日起六個月內辦理，逾期不予核退。但遠洋漁船船員得自出海作
業返國之日起六個月內提出申請。
第 6 條 保險對象合於第二條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：
一、發生於本保險施行區域內之核退案件，由保險人依本保險醫
療費用審查、支付及自行負擔費用等有關規定辦理核退。
二、發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人核實給付。
但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保
險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日
平均費用標準者，其超過部分不予給付。屬保險人所訂論病
例計酬或定額給付案件，申請費用高於本保險支付特約醫學
中心之費用標準者，亦同。
前項有關核退費用之標準，由保險人定期公告之。
第 7 條 保險對象於申請核退醫療費用時，應檢具下列書據向保險人申
請：
一、醫療費用核退申請書。
二、醫療費用收據正本及費用明細，其收據正本及費用明細如有
遺失或供其他用途者，應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明
與原本相符之影本並註明無法提出原本之原因。
三、診斷書或證明文件，如為外文文件時，應檢附中文翻譯。
四、保險對象於本保險施行區域外遭遇傷病或分娩，應出具當次
出、入境證明文件影本或服務機關出具之證明。
五、遠洋漁船船員應出具身分證明文件及當次出海作業起返日期
證明文件。
第 8 條 計算核退本保險施行區域外遭遇傷病或分娩之醫療費用時，有關
外幣兌換匯率基準日，以申請日之該外幣平均兌換匯率計之。
第 9 條 申請核退醫療費用之案件，保險人應於受理之日起三個月內完成
核定，並將核定結果通知保險對象或其法定代理人。
下列期間不予計入前項處理期限：
一、所附證件不齊經保險人通知補件者，自通知補件之日起至補
件送達之日止。
二、基於審核需要經保險人向醫事服務機構調閱病歷者，自通知
調閱之日起至病歷送達之日止。
第 10 條 保險人為辦理醫療費用核退業務，對各項證件得向有關機關查
證，如發現有不實情形，除不予給付外，並得依法移送有關機關
辦理。
第 11 條 本辦法自本法施行之日施行。
本辦法修正條文自發布日施行。
【手術、檢查等候時間成本的計算】
【醫療費用的消耗】
人口急速老化：
預估25年即達到65歲以上人口占總人口14%以上，但西方國家達此目標需經50年至100年，造成財務壓力遽增。根據1999-2008年台灣地區最近10年以來，65歲以上人老年人口，增加近50萬人(成長率38%)，醫療費用增加788億元；這些保險對象每人每年平均醫療費用，約為其他人的4.6倍(≧65歲97年平均每人費用71810點，但＜65歲97年平均每人費用僅15643點)。
生育：
雖然生育率逐年下降，但每年人口仍增加5至7萬，每年增加約需20至30億。
重大傷病及罕見疾病人口增加︰
根據1999-2008年統計分析得知，重大傷病領證數成長119%，人數從35萬人增加至79萬人(約1倍)；且醫療費用增加760億元，成長200%以上。人數僅占3.1%，但醫療費用卻占整體健保支出費用26.2%。重大傷病患者醫療費用為一般疾病患者的8至10倍。
新增藥品與新醫療科技快速成長︰
新藥引進及支付標準調整已超過600億元，且各界社會大眾強烈要求提供昂貴藥物(治療BC型肝炎、標靶藥物治療癌症等)，藥費每年支出已高達362億元。
【來台工作之非本國人生育保險不應給付】
出公差/在瑞典早產 母女醫療費400萬
更新日期:2010/04/19 04:11
〔記者曾韋禎、王昶閔／台北報導〕在瑞典早產的代價是多少？鍾姓婦女去年隨高雄市政府參加哥本哈根氣候會議，意外早產，母子二人在住宿地的瑞典馬摩爾市就醫，醫療費用竟高達四百萬元。
產下一千公克的早產兒
依現行的制度估算，鍾女約能獲得十二萬元的健保核退，民進黨立委管碧玲認為，鍾女是代表政府出國與會，從事準公務員之行為，政府應給予專案補助。健保局醫管處組長蔡淑鈴表示，將就早產兒保溫箱等未納入核退項目等議題，專案討論。也建議各單位若要派孕婦赴海外從事各項活動，先衡量風險與利弊得失。
高雄市某環境科技公司規劃高雄市政府參加去年底的哥本哈根氣候會議，公司指派懷有六個多月身孕的鍾女擔任隨團工作人員。在閉幕日的十二月十八日，鍾女突然出血，前往馬摩爾大學醫院就醫，並立即剖腹，產下體重僅一千公克的早產兒， 寶寶置於保溫箱中，今年三月底才出院返國。
該院嬰兒保溫箱每日費用達新台幣二萬七千元，母子二人的醫療費近四百萬元。但健保能核退的費用僅門診一千五百九十五元、急診二千七百四十元、住院每日六千七百五十三元、生產三萬六千三百三十五元，總額約十二萬元。
鍾女個人五十萬元的醫療費用，暫由公司與家屬各墊付一半；嬰兒三百五十萬元的醫療費用，已由外交部與瑞典政府交涉，盼能爭取折扣。
管碧玲說，六個月就早產算是相當罕見的案例，健保局應修改相關規範，不能讓孩子一出生，就成為家庭難以承受的重擔。