Şekil 1. Çene kapanış distoni olgusu. Bu hasta konuşmaya başladığında, çene kapanış kasları (masseter kasları) istemsiz kasılıyor,ağzını açamıyor. Hasta ayrıca blefarospazm gelen (göz kapaklarının spazmı) uğruyor. Böyle oşullu hastalara Meige sendromu denir.

Video 1. Jaw closing dystonia (Meige syndrome)

Şekil 2. Çene açma distoni olgusu. Konuşma sırasında, hastanın çene kasları istemsiz (yanal pterigoid kaslar) kasılıyorve o konuşamıyor. Hasta yemek sırasında ya da istirahatte herhangi belirtiler ortaya çıkmıyor.

Şekil 3. Dil çıkıntı distoni olgusu. Hasta konuşmaya başladığında, dili yavaş yavaş daralıyor ve ağzından çıkıyor. Hasta, yeme veya yutma gibi diğer hareketleri sırasında dil daralma yaşamıyor.

Video 2. Oromandibular dystonia (tonge protrusion dystonia)

Şekil 4. Çene sapma distoni olgusu. Bu hasta ağız kapatma sırasında alt çene sapıyor (yaklaşık sağa 8 mm). Bu durum sol yanal pterygoideusun istemsiz kontraktürü. Hasta uzun süre bu belirti göstermiştir. Belirtiistirahatta bile mevcut. Temporomandibular eklem bozukluğunda da çene sapabilir; Ancak, bu tür koşullarda ağız açıkken temporomandibular eklem diski etkilenen tarafa sapma olacaktır. Bu hastanın temporomandibular ekleminde TME manyetik rezonans görüntüleme (MRG) deherhangi bir anormallıkgözlenmemiştir.

Şekil 5. Çene çıkıntısı distoni olgusu. Ikili yan pterigoid kaslarda istemsiz kasılmalar nedeniyle bu hastanınçenesi çıkıyor. Hasta uzun süre sıkıntı yaşıyor ve her an yaşıyor ama onun temporomandibular ekleminde herhangi bir anormallık yok. O intercuspal pozisyona çene rehberlik yapabiliyor.

2. Oromandibüler distoni klinik özellikleri

Oromandibüler distoni klinik özellikleri aşağıdaki şunlardır (13, 26):

•Kas kasılması kalıplaşmış desen (stereotyped pattern of muscle contraction)

Kas kasılması desen ve anormal postür veya hareketin yönü, her hastada sabittir. Oromandibüler distoni hastalarda ağızaçma ve kapama gibi hareket yönü hep aynıdır.

•Hareket-özgüllüğü (task-specificity)

Distoninin özel hareketlerleortaya çıkması yada kötüleşmesi, Oromandibüler distoni hastalarında semptomları genellikle konuşma ya da çiğneme sırasında özellikle görünür.örneğin, yazarın kramp yazma sırasında geliştirmek, ancak böyle bir bıçak veya çubuklarını taşıma gibi diğer yüksek ayrık el hareketleri sırasında olabilir de, belirli bir görev ile başlar. Belirtiler sonra diğer görevler ve diğer vücut parçaları içine uzatabilirsiniz, ve sonunda geri kalanı mevcut olabilir.

•Duyu hileler (sensory tricks)

Duyusal hileler bazı duyu uyarıları ile rahatlama ya da ağırlaşma sağlar. Stomatognatik bölgede örneğin, hafifçe bir mendil ve sakız veya sigara gibileri ağzına almak ya da çene, dişlere dokundurtmakla geçici olarak belirtilerin azalmasına neden olabilir.

•Taşma fenomen (overflow phenomenon)

Taşma fenomeni maksatlı hareket engelleyen bir olgudur.Gereksiz yere kas istemsiz kasılarak distoni ortaya çıkarır. Örneğin, çiğneme kaslarının distonik kontraktürü orbikülaris oris kası, orbikularis kas, boyun ve omuz kaslarında fazla kasılma genişleyebilir.

•Sabah etkisi (morning benefit)

Sabah kalktığında veya sabah erken belirtilerin hafiflemesi.Distoni sabah kalktığında belirtileri en hafifleyebilir. Oysa Bruksizm ya da çiğneme kas gerginliği nedeni olan Temporomandibular eklem hastalıkları ise uyanış sırasında kötü olma eğilimindedir. Bu bulgu ayırıcı teşhis için önemlidir.

•Eş-daralma (co-contraction)

Normalde agonist ve antagonist kasları birbirine engel olmaz. Örneğin, ağız açılması sırasında ağız kapatan kas kasılmaz,ağızı kapatırken ise ağızı açan kas kasılmaz. Distoni ise denge bozukluğundan dolayı istemsiz kasılmalar olup agonist ve antagonist kasları eşzamanlı kasılır, faaliyetler inhibisyona uğrar. Bu olgu çiğneme kasları etkiler, yeme konuşma veya çiğnemede etkileyebileceği bilinmektedir.

•Flip-flop fenomeni (flip-flop phenomenon)

Distoni belirtileri bazı nedenlerle aniden görünür ya da nispeten hafif vakaları içinde kaybolur. Bazen de aniden tam tedavi sırasında belirti kaybolur.

yukarıda sözü edilen özelliklerin hiçbiri bulunmayan istem dışı hareket yaşayan hastalar da vardır. Bunlar psikojenik hareket bozukluğu gibi teşhis konulur, özellikleri ise tutarsızlık, dağıtım, ve spontan iyileşme vardır.

3. Diskinezi

Diskinezi (dyskinesia: dys; anormal, kinesia; hareketi) dudak hareketi veya çiğneme gibi hareketlerin tekrarlanan istemsiz hareketleri ifade eder. Diskinezi dil, dudak, çene ve etkileyen anormal, istemsiz, kontrol edilemeyen hareketler oluşur. Bunların genellikle karmaşıklığı, dağıtımı, ve şiddeti değişir. Onlar, bir yetersizlik iş protezler, ya çiğneme ya da yeme bozuklukları, farkedilmeden gitmek ya da sosyal utanç, travmatik yaralanmalar, konuşma güçlüğüne neden olabilir. Bazı durumlarda, diş ile sık sık temas halinde diskinetik hareketleri sonucu ülserler oluşur ya da travma (Şekil 6) neden olur (diskinezi).

Şekil 6. Bu hastada, alt dudağın tekrarlanan diskinetik hareketi sonucu altı çenenin ön dişi ile temas ederek delik açıldı.

Video 3. Oral dyskinesia

4. Bruksizm

Bruksizm istem dışı çiğneme ve dişlerin güçlü kenetlenmesidir. Bruksizm genellikle uyku sırasında meydana gelir. Bazen dişlele zarar vermekte, özellikle azı dişlerin oklüzal yüzeyleri ve temporomandibuler eklem sendromuna katkıda bulunabilir. Uzun süreli aşırı bruksizm, çiğneme kasları ve tendonları güçlü hale getirirmasseter kaslarının hipertrofisi, çene koronoid süreç ve çiğneme kas hiperplazisi tendon-aponevrozu hiperplazineneden olabilir. Çiğneme kas tendon-aponevrozu hiperplazisi tendon ve aponörozlar hiperplazisi kaynaklanan nedeniyle çiğneme kaslarının kontraktürü sınırlı ağız açıklığı ile karakterize bir hastalıktır (bruksizm).

III. Oromandibüler distoni teşhisi

Hastanın istemsiz hareketleri, tıbbi geçmişi ve belirtilerinidikkatli teşhis ederiz. Bu süreçte, bu temporomandibular eklem bozukluğu, bruksizm, diskinezi, çene koronoid hiperplazi, ve çiğneme kas hiperplazisi tendon-aponevrozu hiperplazisi ve oromandibüler distoni ayırt etmek gerekir.

Şekil 7. Istemsiz kasılmaları yaşanabilen kaslar. Ayrıca, genioglossus kas, tensör veli damak kas ve yüz ifade kasları istemsiz hareket bulaşabilir.

1: zygomaticus büyük kas, 2: orbikülaris oris kası, 3: mentalis kas, 4: masseter kas, 5: temporal kas, 6: koronoid süreç, 7: digastrik kas arka karnı, 8: digastrik kasının ön göbek, 9: buccinators kas, 10: SKM kas, 11: trapez kası, 12: platysma, 13: medial pterigoid kas, 14: yanal pterigoid kas

1. Oromandibüler distoni için Öz-çek

Ağız veya çene kaslarında istemsiz hareketleriçeren kasılmaları gibi belirtiler varsa, oromandibüler distoni olabilir. Aşağıdaki sorulardan kontrol edin.

1. ( ) Ağız veya çene kaslarının istem dışı kasılmalar oluyor.

2. ( ) Hareket (ağız kapama, açma ya da dil çıkıntı) yönü her zaman aynıdır.

3. ( ) Belirtiler yalnızca belli bir hareket(konuşma, yemek yeme veya ağız açıklığı, vb) sırasında ortaya çıkar.

4. ( ) Bir şey (sakız, şeker, ya da ağızlık vb,) ağzınızda olduğunda, semptomlar geçici olarak rahatlar.

5. ( ) Belirtiler uyku sırasında meydana gelmez.

6. ( ) Sizin belirtileri sabahları daha azveya yoktur. Ancak daha sonra yavaş yavaş kötüleşebilir.

7. ( ) Şimdi veya daha önce psikiyatrik ilaçlar alıyor.

8. ( ) Belirtilerin şiddeti gerginlik ya da rahatlamadan etkilenir.

9. ( ) Semptomlar diş tedavisi veya diş ya da çene yaralaması sonrası ortaya çıktı.

10. ( ) Diğer distoni formları (spazmodik tortikolis, blefarospazm, yazarın kramp, vb) için tedavi ediliyor

2-3 soru işaretli ise, oromandibüler distoni olabilir.

Eğer 4-5 işaretli ise, oromandibüler distoni olması muhtemeldir.

6’dan fazla işaretli ise, oromandibüler distoni olması son derece muhtemeldir.

2. Bize ulaşın

Eğer teşhis veya tedavi isterseniz, aşağıda ayrıntılı bir anket doldurarak Dr. Kazuya Yoshida (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp) e-posta gönderin. veya faksla + 81-75-643-4325. Alternatif olarak, posta yolu olabilir: (Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kyoto Medical Center, 1-1 Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japonya). Soru sayısının fazla olması nedeniyle, cevap için biraz zaman alabilir lütfen unutmayın. Biz uygun bir şekilde hastaların kişisel bilgilerini yönetmek için özen gösteririz ancak, internet üzerinden kişisel bilgiler iletilmesi bir risk olarakkayıp ya da ifşa edilme olasılığı taşır. Bu site benim kişisel (Dr. Kazuya Yoshida) sitemdir. Kyoto Tıp Merkezi'nde diğer hekimler için tıbbi bakım hakkında kişisel sorular kabul edilemez.

3. Fotoğraf ve video gönderme

Kesin teşhis elde etmek için, bizim hastaneyi ziyaret etmelisiniz. Eğer seyahat yapmak zor ise,sizin istemsiz hareketleriniz kayıtlı bir video postalamakya da Hightail’i kullanarak ek olarak bana e-posta ile gönderin. Biz uygun bir şekilde hastaların kişisel bilgilerini yönetmek için özen gösteririz; Ancak, internet üzerinden kişisel bilgiler iletilmesi kayıp ya da ifşa edilme riski taşır. Alınan herhangi bir görüntü ve video verileri sorumlu bir şekilde bir şifre-korumalı bir bilgisayarda saklanır. Biz bilgisayar odasını hep kilitli tutarak gözetimsizliği ve hırsızlığı önlemek için çalışıyoruz.

4. Uzaktan tanı

Eğer distoni tipik belirtileri varsa, size görüntüler ve anket sonuçlarıyla veya video dayalı distoni olması muhtemel olduğunu söylemek mümkün olacak, Ancak, kesin tanı için size elektromiyografi (EMG), kas palpasyon, ve X ışınları, bilgisayarlı tomografi (BT) ve MR gibi diğer testler geçmesi için bizim departmanı ziyaret etmeniz gerekebilir. Ayrıca, bazı durumlarda Nöroloji, Psikiyatri veya Nöroşirürji bölümleri ile istişareler de gerekebilir. Sadece anket sonuçları veya görüntüler tabanlı uzaktan tanı ile sorumlu tutulamayız lütfen unutmayın.

5. Ilk danışma için randevu

Bizim departmanı ziyaret etmek isteyen ama zaten başka bir yerde tedavi edilmiş ise, giriş mektubu yazdırmak için lütfen doktorunuza danışın. Bölgesel Tıp İrtibat Ofisi web sitemizden indirilebilir bir istek formunu doldurmak için doktorunuza söyleyin, ve doktorunuz ilk danışma için rezervasyon yaptırmak için hastanemize fakslasın. Doktorunuz bu işlemi yapmazsa, kendi başınıza randevu alamazsınız. Pazartesiden perşembeye 11:00 dendaha önce randevu almanızı rica ediyoruz. Cuma günü ise ameliyat günümüz olduğu için müsait değildir. Eğer uzaktan geliyorsanız önceden Dr. Kazuya Yoshida (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp)’ya iletirseniz öğleden sonra için rezervasyon yapılabilir ve ilk ziyaretinden sonra hastanemizde yatmak mümkün olacaktır. Ancak, koğuş durumuna göre her zaman koğuş talebinizi (büyük oda, özel oda, vb) karşılamayabiliriz. Buna ek olarak, iş gezileri ya da bilimsel konferanslar nedeniyle bazen bulunmayabilirim, bu nedenle hastanemizi ziyaret etmeden önce programımı kontrol etmelisiniz ya da 075-641-9161 numaralı iç hatı 3141.den kliniğimizi arayabilirsiniz. Eğer herhangi ilaç alıyorsanız ilaç defteri veya reçeteyi getirmenizi rica ediyoruz.

•Kyoto Medical Center ulaşım

Keihan trenler:

Keihan hattı üzerinde Fujinomori istasyonundan 8 dakika yürüme mesafesindedir.

Kintetsu trenler:

JR Tokaido Shinkansen istasyonu veya Kyoto istasyonundan Kintetsu hattına transfer ve ardından Tambabashi istasyonunda Keihan hattına transfer. Fujinomori istasyonundan 8 dakika yürüme mesafesindedir (Şekil 8)

JR trenler:

Kyoto istasyonundan JR Nara hattında JR Fujinomori istasyonundan (Şekil 8) 12 dakika yürüme mesafesindedir.

Alternatif olarak, Kyoto istasyonundan JR Nara hattında Tofukuji istasyonunda ininiz ve Keihan hattına transfer. Fujinomori istasyonundan 8 dakika yürüme mesafesindedir.

Arabayla:

Merkezi Meishin Otoyolu Kyoto Minami Kavşağından 7 dakika uzaklıktadır.

(Otoparkta sınırlı alanlar vardır, mümkün olduğunca tur otobüsü ve toplu taşıma araçlarını kullanın lütfen.)

Access to Kyoto Medical Center

Bus service timetable

Google Maps

Şekil 8. Kyoto Medical Center çevresi haritası

6. Oromandibüler distoni anketi

Aşağıdaki anketi doldurunuz. Birden fazla cevap verebilirsiniz. Uygun cevap yok ise olabildiğince diğer özel bilgi veriniz.

Ad soyad:

Cinsiyet: Erkek ( ), Kadın ( )

Doğum tarihi: yıl ( ), ay ( ), gün ( )

Adres:

Telefon:

Faks:

E-mail:

1. Hangi belirtileriniz var?

Dişleri sıkmak ( ), Ağız açıklığı ( ), Ağızın öne ya da yana kayması ( ), Dil çıkıntısı ( ), Ağız çevresinde daralma ( ), Dilin hareketi ( ), Dudakların hareketi ( ),

Diğer belirtilerinizi açıklayınız lütfen ( )

2. Hangi zorluklar yaşıyorsunuz??

Yeme zorluğu ( ), Konuşma zorluğu ( ), Ağız açma zorluğu ( ), Ağrı ( ), Yutma güçlüğü ( ), Rahatsızlık ( ),

Diğer belirtilerinizi açıklayınız lütfen ( )

3. Ne zamandan beri belirtileriniz var?

( ) yıl, ( ) ay, ( ) gün den beri

4. Hastalığınızı tetikleyen bir neden var mıydı?

Hayır ( ), Evet ( )

Evet ise: Diş tedavisi ( ), Ağız veya çenenin yaralanması ( ), İlaç kullanımı( )

Diğer nedenler varsa lütfen ( )

5. Vücudunuzun hangi kısmı etkileniyor?

Ağız ( ), Mandibula (alt çene) ( ), Maxilla (üst çene) ( ), Dudak ( ), Yanak ( ), Boyun ( ),

Göz kapağı ( )

Diğer nedenler varsa lütfen ( )

6. Ne zamanlar belirtiler meydana çıkıyor?

Konuşurken ( ), Yemek yerken ( ), Ağız açtığınızda ( ), Yutarken ( ), Her zaman ( ),

Diğer belirtiniz ( )

7. Belirtileri hafifletmek için geçici bir yol var mı?

Hayır ( ), Evet ( ), Zamana bağlı ( )

Evet ise: Ağıza bir şey aldığınızda ( ), Bir mendil veya maske ile ağzı kapattığınızda ( ), Elle ya da parmakla dokunduğunuzda ( ),

Diğer belirtiniz ( )

8. Uyurken herhangi bir belirti var mı?

Hayır ( ), Var ( ), Bilmiyorum ( )

Diğer belirtiniz ( )

9. Belirtiler zamanla değişir mi?

Hayır ( ), Evet ( ), Günden güne fark vardır ( )

Uyanış sırasında belirti yok ( ), Sabahtan akşama doğru kötüleşir ( ),

Diğer özellikleri açıklayınız ( )

10. Hiç psikiyatrik ilaçlar aldınız mı? Yoksa şimdi alıyor musunuz?

Hayır ( ), Evet ( )

Eğer evet ise: ( ) yıl, ( ) ay, ( ) gün den beri

Hangi ilaç? ( )

11. Hiç diğer distoni veya kas kasılması için tedavi gördünüz mü?

Hayır ( ), Evet ( )

Eğer evet ise: Spasmodic tortikolis (boyun distoni) ( ), Blefarospazmın (göz kapaklarının spazmı) ( ), Yazarın kramp (el distoni) ( ), Hemifasyal spazm (hemifasial-kramp) ( ),

Diğer ( )

12. Tedavi için şimdiye kadar herhangi klinik bölümler ziyaretiniz var mı?

Yok ( ), Var ( )

Var ise: Nöroloji ( ), Diş Hekimliği ( ), Ağız Diş Çene Hastalıkları Cerrahisi ( ), Nöroşirürji ( ),

Kulak Burun Boğaz Kliniği ( ), Psikiyatri ( ), Akupunktur ( )

Diğer ( )

13. Ne tür control vardı?

Yok ( ), Var ( )

Var ise: MRG (manyetik rezonans görüntüleme) ( ), BT (bilgisayarlı tomografi) ( ), EMG (elektromiyografi) ( ), X-ışını ( ), Kan testi ( ), Genetik test ( )

Diğer ( )

14. Belirtiler için tedavi ettirdiniz mi?

Hayır ( ), Evet ( )

Evet ise: İlaç ( ), Botulinum tedavisi (Botoks) ( ), Akupunktur ( ), Manyetik stimülasyon ( ), Ameliyat ( ),

Diğer ( )

15. Şimdi tedavi gördüğünüz başka bir hastalığınız var mı?

Hayır ( ), Evet ( )

Evet ise: ne? ( )

Ve nerede tedavi edildi? Nöroloji ( ), Psikiyatri ( ), Ortopedi ( ), Psikosomatik ( ), Cerrahi ( ), Dahiliye ( ), Diğer bölümü'nde ( )

16. Başka sorularınız varsa ekleyin.

( )

Yukarıdaki sorulara verdiğiniz yanıtları Ek olarak Dr. Kazuya Yoshida (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp)’ya e-maille veya + 81-75-761-4325ya faksla Lütfen gönderiniz. Alternatif olarak,yazdırıp onu gönderebilirsiniz (Ağız ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, Kyoto Tıp Merkezi, 1-1 Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japonya):. Yukarıdaki veriler sadece teşhis amaçlı kullanılacaktır. Biz uygun bir şekilde, kişisel bilgileri yönetmek için özen gösteriyoruz. Hastalarmızdan aldığımız soruşturma sayısı nedeniyle, cevap için bir süre beklemek zorunda kalabilirsiniz.

IV. Oromandibüler distoni tedavisi

Bir başlangıç tedavisi olarak, hafif durum olanlar için ilaç veriyoruzve hastaların çoğu bazı gelişmeler gösteriyor. Oromandibüler distoni için özel bir ilaç yoktur, çeşitli ilaçların kombinasyonları kullanırız. Etkilerini ve tedavinin yan etkilerini değerlendirerek giderek dozunu arttırmaya devam edeceğimiz için farmakoterapi birkaç ay sürer. Özellikle yaşlı hastalar yan etkileri gelişme eğiliminde olduğu için bu tür hastalarda yavaş yavaş dozu artırırız. Bir hastanın semptomları iyileşme göstermiyorsa, etkilenen kas içine lokal anestezik enjeksiyon kas afferent bloğu (MAB) tedavisi (13, 14, 17, 18, 20-22, 26) veya botulinum toksininin kas içi enjeksiyon uygulanır (22, 24, 26).

1. Kas afferent bloğu (MAB) tedavisi

MAB (muscle affrent block) tedavisi, local anestezik (0,5 % lidokain ve etanol) olumsuz zayıflığı neden olmadan kas mili afferent etkinliğini azaltmayı hedefliyor. Bunun etkisiolarak kas ileticilerin veya gamma motor efferentlerin blokajına aracılık ettiği gösterilmiştir. Bir önceki çalışmada, onların güçü lidokain intramüsküler enjeksiyonundan sonra korunmuş iken el kaslarında T-refleks zayıflatılmış, ve kas duyu lifi afferentler veya gamma motor efferentler tarafından bloke edilecek öne alındı MAB. Başka bir çalışmada ise, bir öz-değerlendirme ölçeği üzerinde değerlendirilmiştir MAB etkisi çene asansör kasları (70 %), depresör kasları (38 %) (17,18) üzerinde anlamlı olarak daha yüksek bulundu, ve bu kasların kasılmasını control eden kas duyu lifi’ndeki sinirleri bloke ettiği öne sürüldü. Bu nedenle, MAB tedavisi çene asansör kasları için endikedir (masseter, temporal ve pterigoid kasları medial), ancak daha az kas duyu lifi ihtiva olan çene kaslarının basacağı (yanal pterigoid ve digastrik kaslar) için çok etki göstermez.

•EMG kayıtları

Fazla kasılmış kasları EMG (Elektromiyografi) ile control ederiz. Pterigoid ve genioglossus kasları gibi derin kaslar için iğne elektrotlar kullanılır ancak masseter ve temporal kas gibi yüzeysel bulunan kaslar için yüzey elektrotları kullanırız. Yüzey elektrotlar hiç acı vermez, iğne elektrotlar ise hafifçe acı verir. Hastanın belirtilerine göre enjeksiyon için hedef kasları Masseter, temporalisinde, yanal pterigoid (alt baş), medial pterigoid, genioglossus, trapez ve sternokleidomastoid kasları olacaktır. Tedavi öncesi ağız açıklığı,çiğneme gücü,acı değerlendirmelerini kayda alırız.

•Enjeksiyon

0,5 % lidokain enjeksiyon hacmi (2-10 mi) hedef kasının büyüklüğü ve kasılma kuvvetine göre belirlenir: yanal pterigoid, medial pterigoid, digastrik kaslar için 3-5 mi; Masseter, zamansal, genioglossus kasları için 5-10 ml; ve trapez ve sternocleidomastoid kaslar için 10 ml. Hedef kas kasılması sırasında, yavaş yavaş içi boş bir iğne EMG ve rehberlik için bir standart EMG cihazı kullanarak kas yer kaplayan kısmı içinde tek bir sitede içine toplam lidokain dozunun 80 % enjekte edilir. Enjeksiyon sırasında, özellikle herhangi bir ağrı, uyuşma ya da güçsüzlük konusunu kontrol edin. Bu belirtilerin yokluğunu onayladıktan sonra, biz daha sonra yavaş yavaş etanol enjekte ederiz. Lidokain, kalan 20 % konektör tersine çevirerek aynı iğne yerinde etanol ilave edilir. Biz sadece ilk tedavi seansında lidokain enjekte ederiz. Sonraki oturumlarda, 99,5 % etanol onda birlik bir hacmi üçlü konnektör kullanılarak aynı iğne yerinde lidokain eklenir.

•Takip

Tedavi aşı sonrası belirgin bir etkiye sahip olmaya başlar, ama etkisi, sadece kısa bir süre için devam eder. Tekrarlanan enjeksiyonlardan sonra, enjeksiyon etkileri giderek daha uzun sürer. Sonuç olarak, enjeksiyonlar etkileri 6 ay veya daha uzun sürebilir.

2. Botulinum tedavi

Botulinum toksini, Clostridium botulinum, bir Gram-pozitif anaerobik bakteri tarafından üretilir. Botulinum toksini bir nöromüsküler bloke edicidır. Bu hızlı ve güçlü bir presinaptik kolinerjik sinir uçlarına bağlanarak paralitik bir etkiye sahip olur. Daha sonra içselleştirilmiş ve sonuçta asetilkolin salınımı sıklığını azaltarak asetilkolin ekzositoz inhibe edilir. Onun sinir kaynağı olmadan, kas lifi zayıflar. Sinirler yenilenir ve kas tekrar güçlendirir.

•EMG kayıtları

MAB tedavisi için tarif edildiği gibi aynı şekilde, EMG kayıtlarını almak için yüzeyi ve iğne elektrotlar kullanılır. Enjeksiyon için hedef kasları Masseter digastrik, yanal pterigoid (alt baş), medial pterigoid, gelen kayıtları (ön göbek), genioglossus ve sternokleidomastoid kaslarıdır.

•Enjeksiyon

Botulinum toksini (Botoks) serum fizyolojik ile sulandırılır. Elektromiyografi ile control edilerek Uygun dozda toksin monopolar kasılma sırasında hedef kasa enjekte edilir. İlk enjeksiyon sırasında etkileri büyük farklılık gösterebileceği için az bir doz enjekte edilir.

•Takip

Tedavi enjeksiyondan birkaç gün sonra gözle görülür bir etkiye sahip olmaya başlar. Etki genellikle 3-4 ay sürer en az; Ancak, bazı hastalarda kalıcı bir etki görülebilir. Çene açıklığının derecesi kaydedilir ve terapötik etkisi objektif değerlendirmeler olarak tedaviden sonra ölçülür. Etkilerine göre enjeksiyonlar zamanla tekrar edilmelidir.

Video 4. Jaw closing dystonia before and after botulinum therapy

Video 5. Tongue protrusion dystonia before and after botulinum therapy

3. Cerrahlık

Çiğneme kas tendon-aponevrozu hiperplazi veya koronoid hiperplazi uzun vade sürüyorsa güçlü distonik asansör kas kasılma sonuçları (Şekil 9) ortaya çıkarabilir, cerrahi coronoidotomy gerekli olabilir (Şekil 10) (22, 25, 26). Tüm kesiler ağız içinde yapılır, böylece herhangi bir cerrahi izleri yüzünde kalmaz. Operasyon 1.5-2 saat sürer. Ameliyat sonrası ağız açıklığı eğitimi önemli olduğundan, hastanın yaklaşık iki hafta boyunca hastanede kalması gerekir.

Şekil 9. Koronoid hiperplazi olgusu. Ikili koronoid genişlemesi ve çene açısı (a) hipertrofisi görülür. Genişleme ağız açıklığı sırasında koronoid elmacık kemiğine çarpar. Ağız açıklığının azami ölçüde sadece 17 mm'dir (b). İkili coronoidotomy (c) ardından, ağız açıklığı maksimal ölçüde 40 mm (d) 'e yükseldi.

Şekil 10. Bu hastada bilateral temporal istemsiz kontraktürü için masseter kasları kasılıyor ve hiç ağız açamazdı (a). Temporomandibular eklem grafileri normal bulgular gösterdi. İntraoral yaklaşımla bilateral coronoidotomy genel anestezi altında yapıldı. Sadece operasyon sonrası hasta 50 mm (b) tarafından ağzını açmayı başardı.

Video 6. Jaw closing dystonia before and after coronoidotomy

4. Diğer tedaviler

Blefarospazm, servikal distoni ve hemifasyal spazm gibi diğer odak distonileri tedavisinde stereotaktik cerrahi veya derin beyin stimülasyonu, transkranial manyetik stimülasyon, psikoterapi, akupunktur gibi yöntemler kullanılmaktadır. Ancak, oromandibüler distonine karşı güvenlik ve etkinliği konusunda yeterli veri bulunmamaktadır.

5. Diğer istemsiz hareketlerin tedavisi

Farmakoterapi Oral diskinezi (14) için ana tedavi yöntemidir. Bruksizm genellikle oral ilaç veya splint ile muamele edilmektedir. Hastanın semptomları bu genel yöntemlerden sonra iyileşme görülmezse, bizim bölümümüzde botulinum tedavi uyguluyoruz. Çiğneme kas-tendon aponevrozu hiperplazi, genel anestezi altında ameliyat gerektirir. Kliniğimizde çiğneme kas tendon-aponevrozu hiperplazi, masseterik hipertrofisi veya uzun vadede aşırı güçlü çiğneme kasılmaları neden olabilir koronoid, hiperplazisi olan hastalarda ameliyat gerekebilir.

Video 7. Oral dyskinesia before and after pharmacotherapy

Video 8. Oral dyskinesia before and after denture adjustment

6. Distoni tedavi edebilen hastaneler

nörologlar arasındaki sadece sınırlı sayıda istemsiz hareketler konusunda uzman. Blefarospazm ve tortikolis gibi fokal distoni tedavi edebilen hastaneler aşağıda listeledik. Oromandibüler distoni üzerinde uzman hiçbir hastane bulunmamaktadır. Nörologlar oromandibüler distoni teşhis edebilir; Ancak, çene veya ağızında anormal kasılmalar olan kasları doğru teşhis etmek, ve anormal kas kasılma görülen kas içine tam Botox enjekte etmekzordur. Hafif oromandibüler distoni hastaları tedavi etmek için aynı ilaç kullanılacak. Şu anda Japonya'da yaşayan ama bizim hastaneye ziyaret etmek zorsa, size aşağıdaki hastanelerinden birine başvurmanızı tavsiye ederiz.

•Bağlantılar (Hastaneler)

Hokkaido

Nakamuta Memorial Hospital

Hokkaido Medical Center

Kanto

National Center Hospital, National Center of Neurology and Psychiatry

Kawasaki Municipal Tama Hospital

Kanto Rosai Hospital

Juntendo University Hospital

St. Marianna University School of Medicine Hospital

Teikyo University Medical Center

Tokyo Medical University Hospital

Tokyo Women's Medical University Hospital

Aoyama Hospital Tokyo Women's Medical University

Tokyo Metropolitan Neurological Hospital

Toho University Ohashi Medical Center

Shin-Etsu

Shinsyu University Hospital

Tokai

Sakakibara Hakuho Hospital

Kansai

Ijinkai Takeda General Hospital

Shinko Hospital

Kansai University of Health Sciences, Attached Clinic

Kyoto Medical Center

Shikoku

Tokushima University Hospital

Kyusyu

Kaizuka Hospital

University of Occupational and Environmental Health

7. Medikal turizm

Distoni tanısı yapıldıktan sonra, tedavi hastanın semptomlarının derecesine göre değişir. Hafif belirtileri olan hastalar ağızdan ilaç almak ya da MAB tedavisine tabi olacaktır. MAB tedavisi ve ağızdan ilaç tedavisi birkaç ay sürebilir. Ancak, ağız kapama kasları (masseter, temporal ve pterigoid kasları medial) için botulinum tedavisi edilecekse hastanede yatmadan tedavi mümkündür. Damak veya dil kas içine enjeksiyon edilecek durumunda disfaji tedaviden sonra ortaya çıkabilir; Bu nedenle, bu tür enjeksiyondan sonra kısa bir süre için hastanede kalmak daha güvenlidir. Eğer kısa bir süre için hastanede yatmak hazır olursa, botulinum tedavi ve cerrahi mümkündür. Botulinum tedavisi yaklaşık 3-5 gün sürer. Böyle coronoidotomy gibi Cerrahi hastanesinde iki hafta kalmak gerekir. Farmakoterapi ve cerrahi Japon ulusal sağlık sigortası sistemi kapsamında, ancak botulinum tedavisi sigorta kapsamına alınamayabilir.

Son zamanlarda, medikal turizm giderek daha yaygın hale gelmiştir; Hastalar farklı bölgeleri ya da ülkeleri tıbbi hizmetler elde etmek için ziyaret ediyor. Eğer bir medikal turizm olarak bizim merkezimizi botulinum tedavisi de dahil olmak üzere ağız veya çenenin istemsiz kasılmalariçin tedavi amaçla ziyaret edecekseniz, uygun bir seçenek olabilir. Kyoto’da UNESCO Dünya Mirası (Şekil 11) ve Michelin yıldızlı restoranlar dahil olmak üzere birçok konumlar vardır. Buna ek olarak bu antik kentte, örneğin dört mevsim sunmak, ilkbaharda kiraz çiçekleri, sonbahar yaprakları, Gion Festivali, Jidai Matsuri ve Daimonji vardır. Bizim hastanemizde neredeyse bir lüks otel (Yatış) gibi özel odalar sunmaktadır. Oromandibüler distoni tedavisi Kyoto ziyaretçiler için de yapılabilir. Biz dünyanın her yerinden gelen distoni hastaları hoş geldiniz deriz.

Şekil 11. Kyoto kültürel binalar. Altın Köşk Tapınağı (a), Kiyomizu Tapınağı (b), Fushimi Inari Tapınak (c)

•Bağlantılar (Kyoto turizmi)

Kyoto City Tourism Association

Kyoto Travel Guide

Kyoto Prefecture's Web Site

Kyoto Prefecture Tourism Guide

japan-guide.com

World Heritage Map

JAPAN: the Official Guide

KYOTOdesign

V. Araştırma

Biz çiğneme kaslarının (Masseter, temporalisinde, yanal pterigoid ve pterigoid kasları medial) faaliyetleri ve kondil hareketlerin aynı anda kayıt yoluyla (digastrik ve sternocleidomastoid musles, vb) ve çiğneme ile ilişkili diğer kasların fonksiyonel rolleri reflekslerin rolü inceledik (1-12).

Biz de örneğin masseterik hipertrofisi, koronoid hiperplazi, çiğneme kas tendon-aponevrozu hiperplazi ve Temporomandibüler gibi çiğneme kasları, anormal kas kontraktürü nedeniyle oromandibüler distoni, diskinezi ve bruksizm, yanı sıra hastalıklar gibi hareket bozuklukları araştırdık (13-29). Ayrıca, elektrofizyolojik (somatosensoryal uyarılmış potansiyeller, hareket-ilişkili kortikal potansiyeller, şarta negatif varyasyon) gibi elektroensefalografi gibi non-invaziv beyin fonksiyonu ölçüm teknikleri kullanılarak stomatognatik sistemin hareketini ve algısını okumuş, EMG (yüzey ve iğne EMG, uyartılmış potansiyeller), manyetoensefalografi (MEG) (hareket-ilişkili MEG, somatosensorial) manyetik alanlar uyarılmış ve yakın kızıl altı spektroskopisi (15, 16, 19, 21-27) kullanıyoruz. Şu anda sinir sistemi mandibula ve dil hareketlerini düzenler belirlemek için çalışıyorsunuz; çiğneme; dudaklar, dil, diş etleri ve damak yanı sıra stomatognatik sistemin, istemsiz hareketler sırasında meydana gelen değişiklikler araştırıyoruz. Örneğin, egzersiz için hazırlık bazal ganglionlar ek faaliyet alanında faaliyet göstergesi olan hareket ile ilgili kortikal potansiyeller değişiklikler,. Bu potansiyellerin genlikleri hareketleri arasında farklılık var. Yanal hareketleri ile ilgili potansiyeller genlikleri aynıdır ve ağız açılması ve kapanması ile ilgili potansiyeller daha büyük olma eğilimindedir. Onların hemisferik dağıtım ağız açma ve kapama (15, 16, 19) sırasında simetrik iken ek olarak, bu sinyaller ağırlıklı sağ ve sol-taraflı hareketler sırasında ipsilateral yarımkürede meydana eğiliminde. Bu potansiyeller sergi oromandibüler distonide azalmıştır (19, 21) . Ayrıca MEG kullanarak yumuşak damak stimülasyonu somatosensori yanıtları kaydettik ve bilateral sekonder duyusal kortekste tepki görüldüğü (23), MEG kullanarak dil algı yanıtları ile ilgili de rapor verdik (27, 29) .

VI. Kaynaklar

1. Yoshida K, Inoue H. EMG activity of the superior and inferior heads of the human lateral pterygoid muscles in internal deranged patients. Advanced Prosthodontics Worldwide, Proceedings of the World Congress on Prosthodontics, 258-259, 1991.

2. Yoshida K, Fukuda Y, et al. A method for inserting the EMG electrode into the superior head of the human lateral pterygoid muscle. Journal of Japan Prosthodontic Society, 36: 88-93, 1992.

3. Yoshida K. An electromyographic study on the superior head of the lateral pterygoid muscle during mastication from the standpoint of condylar movement. Journal of Japan Prosthodontic Society, 36: 110-120, 1992.

4. Yoshida K, Inoue H. An electromyographic study of the lateral pterygoid muscles during mastication in patients with internal derangement of TMJ. Journal of Japan Prosthodontic Society, 36: 1261-1272, 1992.

5. Yoshida K. Untersuchung zum Entlastungsreflex von Kaumuskeln während des Zerbeißens von Nahrung. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 48: 588-590, 1993.

6. Yoshida K. An electromyographic study on unloading reflex of the masticatory muscles. Journal of Japan Prosthodontic Society,37: 227-235, 1993.

7. Yoshida K. Elektromyographische Aktivität der Kaumuskeln während Kiefergelenkknacken.Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin, 105: 24-29, 1995.

8. Yoshida K. Elektromyographische Aktivität des M. pterygoideus lateralis bei Patienten mit Kiefergelenkknacken und Diskusverlagerung. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 50: 721-724, 1995.

9. Yoshida K. Kiefergelenkknacken und Diskusverlagerung aus der Sicht der Elektromyographie der Kaumuskeln. In: Siebert GK (ed): Atlas der Zahnärztlichen Funktionsdiagnostik, Carl Hanser, München, 44-50, 1996.

10. Yoshida K. Masticatory muscle responses associated with unloading of biting force during food crushing. Journal of Oral Rehabilitation, 25: 830-837, 1998.

11. Yoshida K. Koordination der Kaumuskeln während der Kaubewegung aus der Sicht der Kondylusbewegung bei Patienten mit Diskusdislokation. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 52: 816-820, 1998.

12. Yoshida K. Eigenschaften der Kaumuskelaktivität während verschiedenen Unterkieferbewegungen bei Patienten mit Diskusverlagerung ohne Reposition. Stomatologie, 96: 107-121, 1999.

13. Yoshida K, Kaji R, et al. Muscle afferent block for the treatment of oromandibular dystonia. Movement Disorders, 13: 699-705, 1998.

14. Yoshida K, Kaji R, et al. Muskelafferenzblockierung mittels lokaler Injektion von Lidocain bei Kaumuskelspasmus. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 53: 197-199, 1998.

15. Yoshida K, Kaji R, et al. Cortical potentials associated with voluntary mandibular movements. Journal of Dental Research, 79: 1514-1518, 2000.

16. Yoshida K, Kaji R, et al. Cortical distribution of Bereitschaftspotential and negative slope potential preceding mouth opening movements in human subjects. Archives of Oral Biology, 44: 183-190, 1999.

17. Yoshida K, Kaji R, et al. Muscle afferent block therapy for oromandibular dystonia. Japanese Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 46: 563-571, 2000.

18. Yoshida K, Kaji R, et al. Factors influencing the therapeutic effect of muscle afferent block for oromandibular dystonia: implications their distinct pathophysiology. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 31, 499-505, 2002.

19. Yoshida K, Kaji R, et al. Movement-related cortical potentials prior to jaw excursions in patients with oromandibular dystonia. Movement Disorders, 18, 94-100, 2003.

20. Yoshida K. Muskelafferentzblockierung in der Behandlung der oromandibulären Dystonie -Unterschiedliche Wirkung auf Kau- und Zungenmuskulatur-. Nervenarzt, 74: 516-522, 2003.

21. Yoshida K, Iizuka T. Jaw-deviation dystonia evaluated by movement-related cortical potentials and treated with muscle afferent block. Journal of Craniomandibular Practice, 21, 295-300, 2003.

22. Yoshida K. Temporomandibular joint disorders and sleep. Iizuka T, Inoue H (eds), Manual of Temporomandibular Joint Disorders. Nagasue, Kyoto, 186-193, 2004.

23. Yoshida K, Maezawa H, et al. Somatosensory evoked magnetic fields to air-puff stimulation on the soft palate. Neuroscience Research, 2006 55, 116-122, 2006.

24. Yoshida K, Iizuka T. Botulinum toxin treatment for upper airway collapse resulting from temporomandibular joint dislocation due to jaw-opening dystonia. Journal of Craniomandibular Practice, 24 217-222, 2006.

25. Yoshida K. Coronoidotomy as treatment for trismus due to jaw-closing oromandibular dystonia. Movement Disorders, 21, 1028-1031, 2006.

26. Miyawaki S, Yoshida K. Involuntary movements in the orofacial region. Cyclopedia of Mouth and Teeth. Asakura, Tokyo, 282-296, 2008.

27. Maezawa H, Yoshida K, et al. Somatosensory evoked magnetic fields following the tongue stimulation using needle electrodes. Neuroscience Research, 62, 131-139, 2008.

28. Maezawa H, Matsuhashi M, Yoshida K, et al. The magnetic artifacts derived from dental metals in magnetoencephalography. Japanese Journal of Cognitive Neuroscience, 11: 258-267, 2010.

29. Maezawa H, Yoshida K, et al. Evaluation of tongue sensory disturbance by somatosensory evoked magnetic fields following tongue stimulation. Neuroscience Research, 71, 244-250, 2011.

30. Maezawa H, Tojyo I, Yoshida K, et al. Recovery of impaired somatosensory evoked fields induced by tongue stimulation after improvement of tongue sensory deficits. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 74, 1473-1482, 2016.

31. Yoshida K. Surgical intervention for oromandibular dystonia-related limited mouth opening: long-term follow-up. Journal of Cranio Maxillofacial Surgery. 45, 56-62, 2017.

32. Yoshida K. How do I inject botulinum toxin into the lateral and medial pterygoid muscles? Movement Disorders Clinical Practice 4, 285, 2017 doi:10.1002/mdc3.12460

33. Yoshida K. Clinical and phenomenological characteristics of patients with task-specific lingual dystonia: possible association with occupation. Frontiers in Neurology. 8, 649, 2017 doi:10.3389/fneur.2017.00649

34. Yoshida K. Sensory trick splint as a multimodal therapy for oromandibular dystonia. J Prosthodont Res. 62, 239-244, 2018 doi:10.1016/j.jpor.2017.09.004

35. Yoshida K. Computer-aided design/computer-assisted manufacture-derived needle guide for injection of botulinum toxin into the lateral pterygoid muscle in patients with oromandibular dystonia. Journal of Oral & Facial Pain and Headache. 32, e13-e21, 2018 doi: 10.11607/ofph.1955

36. Yoshida K. Multilingual website and cyberconsultations for oromandibular dystonia. Neurology International. 10, 7536, 2018 doi: 10.4081/ni.2018.7536

37. Yoshida K. Botulinum neurotoxin injection for the treatment of recurrent temporomandibular joint dislocation with and without neurogenic muscular hypertrophy. Toxins. 10, 174; doi: 10.3390/toxins10050174

38. Yoshida K. Oromandibular dystonia screening questionnaire for differential diagnosis. Clinical Oral Investigation. 23, 405–411, 2019. doi: 10.1007/s00784-018-2449-3

39. Yoshida K. Botulinum neurotoxin therapy for lingual dystonia using an individualized injection method based on clinical features. Toxins. 11, 51, 2019. doi: 10.3390/toxins11010051

40. Yoshida K. Development and validation of a disease-specific oromandibular dystonia rating scale (OMDRS). Frontiers in Neurology. 11, 583177, 2020. doi: 10.3389/fneur.2020.583177

41. Yoshida K. Sphenopalatine ganglion block with botulinum neurotoxin for treating trigeminal neuralgia using CAD/CAM-derived injection guide. Journal of Oral & Facial Pain Headache. 34, 135–140, 2020. doi: 10.11607/ofph.2510

42. Yoshida K. Clinical characteristics of functional movement disorders in the stomatognathic system. Frontiers in Neurology. 11: 23, 2020. doi: 0.3389/fneur.2020.00123

43. Yoshida K. Mouth opening retaining appliance after coronoidotomy for the treatment of trismus: effects on pain during postoperative training and maximal extent of mouth opening. Clinics in Surgery. 5, 2737, 2020.

44. Yoshida K. Prevalence and incidence of oromandibular dystonia: an oral and maxillofacial surgery service-based study. Clinical Oral Investigation. 25, 5755-5764, 2021. doi: 10.1007/s00784-021-03878-9

45. Yoshida K. Effects of botulinum toxin type A on pain among trigeminal neuralgia, myofascial temporomandibular disorders, and oromandibular dystonia. Toxins. 13, 605, 2021. doi: 10.3390/toxins13090605

46. Yoshida K. Behandlungsstrategien bei oromandibulärer Dystonie. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie. 89, 562-572, 2021. doi: 10.1055/a-1375-0669

47. Yoshida K. Is botulinum toxin therapy effective for bruxism? Anti-Aging Medicine. 13: 394-398, 2017.

48. Yoshida K. Clinical Application of Botulinum Neurotoxin for Diseases in the Stomatognathic System. Journal of Japanese Dental Society of Anesthesiology. 48, 33‒40, 2020.doi: https://doi.org/10.24569/jjdsa.48.2_33

49.Yoshida K. Oromandibular dystonia. Clinical Neuroscience. 38, 1118-1121, 2020.

Yukarıda listelenen yayınlar istemsiz hareketlerle ilgili benim çalışmaların temsilcisidir. ResearchGatede diğer yayınları listeledim. Buna ek olarak, uyku apne sendromu ile ilgili çalışmalar aşağıdaki web sitesinde derlenmiştir: Treatment and research of sleep apnea syndrome from clinical and neurophysiological aspects in the stomatognathic system.

.

1. Kitaplar

1. Principles and Practice of Movement Disorders: Expert Consult. Fahn S, Jankovic J, Hallett M, Saunders, 2011.

2. Psychogenic Movement Disorders and Other Conversion disorders. Hallett M, Lang AE, Jankovic J, Fahn S, Cambridge University Press, 2011.

3. Movement Disorders: 100 Instructive Cases. Reich SG, CRC Press, 2008.

4. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Truong D, Dressler D, Hallett M, Cambridge University Press, 2009.

2. Bağlantılar

•Toplumlar ve enstitüler

The Movement Disorder Society

American Academy of Neurology

World Federation of Neurology

International Federation of Neurology

National Institute of Neurological Disorders and Stroke

UCL Institute of Neurology

BCM Parkinson's Disease Center and Movement Disorders Clinic

Societas Neurologica Japonica

Japanese Society of Clinical Neurophysiology

Movement Disorder Society of Japan

•Hasta grupları

Dystonia Medical Research Foundation

WE MOVE

Bachmann-Strauss Dystonia & Parkinson Foundation

Benign Essential Blepharospasm Research Foundation (BEBRF)

National Spasmodic Torticollis Association (NSTA)

Spasmodic Torticollis/Dystonia, Inc.

The Dystonia Society

Action for Dystonia, Diagnosis, Education and Research (ADDER)

Dystonia Europa

Australian Spasmodic Torticollis Association

Blepharospasm Australia

Dystonia Ireland

Dystonian Friends Association

Deutsche Dystonie Gesellschaft e.V.

Bundesverband Torticollis e. V.

Österreichische Dystonie Gesellschaft

Schweizerische Dystonie-Gesellschaft

Association de Malades atteints de Dystonie (AMADYS)

Asociación de Lucha contra la Distonia en España (ALDE)

Associazione Italiana per la Ricerca sulla Distonia (ARD)

Associacao Brasileira dos Portadores de Distonias

Associação Portuguesa de Distonia

Nederlandse Vereniging van Dystoniepatiënten

Belgische Zelfhulpgroep voor Dystoniepatienten v.z.w.

Svensk Dystoniförening

Dansk Dystoniforening

Norsk Dystoniforening