Oromandibüler distoni anketi
Aşağıdaki anketi doldurunuz. Birden fazla cevap verebilirsiniz. Uygun cevap yok ise olabildiğince diğer özel bilgi veriniz.
Ad soyad:
Cinsiyet: Erkek ( ), Kadın ( )
Doğum tarihi: yıl ( ), ay ( ), gün ( )
Adres:
Telefon:
Faks:
E-mail:
1. Hangi belirtileriniz var?
Dişleri sıkmak ( ), Ağız açıklığı ( ), Ağızın öne ya da yana kayması ( ), Dil çıkıntısı ( ), Ağız çevresinde daralma ( ), Dilin hareketi ( ), Dudakların hareketi ( ),
Diğer belirtilerinizi açıklayınız lütfen ( )
2. Hangi zorluklar yaşıyorsunuz??
Yeme zorluğu ( ), Konuşma zorluğu ( ), Ağız açma zorluğu ( ), Ağrı ( ), Yutma güçlüğü ( ), Rahatsızlık ( ),
Diğer belirtilerinizi açıklayınız lütfen ( )
3. Ne zamandan beri belirtileriniz var?
( ) yıl, ( ) ay, ( ) gün den beri
4. Hastalığınızı tetikleyen bir neden var mıydı?
Hayır ( ), Evet ( )
Evet ise: Diş tedavisi ( ), Ağız veya çenenin yaralanması ( ), İlaç kullanımı( )
Diğer nedenler varsa lütfen ( )
5. Vücudunuzun hangi kısmı etkileniyor?
Ağız ( ), Mandibula (alt çene) ( ), Maxilla (üst çene) ( ), Dudak ( ), Yanak ( ), Boyun ( ),
Göz kapağı ( )
Diğer nedenler varsa lütfen ( )
6. Ne zamanlar belirtiler meydana çıkıyor?
Konuşurken ( ), Yemek yerken ( ), Ağız açtığınızda ( ), Yutarken ( ), Her zaman ( ),
Diğer belirtiniz ( )
7. Belirtileri hafifletmek için geçici bir yol var mı?
Hayır ( ), Evet ( ), Zamana bağlı ( )
Evet ise: Ağıza bir şey aldığınızda ( ), Bir mendil veya maske ile ağzı kapattığınızda ( ), Elle ya da parmakla dokunduğunuzda ( ),
Diğer belirtiniz ( )
8. Uyurken herhangi bir belirti var mı?
Hayır ( ), Var ( ), Bilmiyorum ( )
Diğer belirtiniz ( )
9. Belirtiler zamanla değişir mi?
Hayır ( ), Evet ( ), Günden güne fark vardır ( )
Uyanış sırasında belirti yok ( ), Sabahtan akşama doğru kötüleşir ( ),
Diğer özellikleri açıklayınız ( )
10. Hiç psikiyatrik ilaçlar aldınız mı? Yoksa şimdi alıyor musunuz?
Hayır ( ), Evet ( )
Eğer evet ise: ( ) yıl, ( ) ay, ( ) gün den beri
Hangi ilaç? ( )
11. Hiç diğer distoni veya kas kasılması için tedavi gördünüz mü?
Hayır ( ), Evet ( )
Eğer evet ise: Spasmodic tortikolis (boyun distoni) ( ), Blefarospazmın (göz kapaklarının spazmı) ( ), Yazarın kramp (el distoni) ( ), Hemifasyal spazm (hemifasial-kramp) ( ),
Diğer ( )
12. Tedavi için şimdiye kadar herhangi klinik bölümler ziyaretiniz var mı?
Yok ( ), Var ( )
Var ise: Nöroloji ( ), Diş Hekimliği ( ), Ağız Diş Çene Hastalıkları Cerrahisi ( ), Nöroşirürji ( ),
Kulak Burun Boğaz Kliniği ( ), Psikiyatri ( ), Akupunktur ( )
Diğer ( )
13. Ne tür control vardı?
Yok ( ), Var ( )
Var ise: MRG (manyetik rezonans görüntüleme) ( ), BT (bilgisayarlı tomografi) ( ), EMG (elektromiyografi) ( ), X-ışını ( ), Kan testi ( ), Genetik test ( )
Diğer ( )
14. Belirtiler için tedavi ettirdiniz mi?
Hayır ( ), Evet ( )
Evet ise: İlaç ( ), Botulinum tedavisi (Botoks) ( ), Akupunktur ( ), Manyetik stimülasyon ( ), Ameliyat ( ),
Diğer ( )
15. Şimdi tedavi gördüğünüz başka bir hastalığınız var mı?
Hayır ( ), Evet ( )
Evet ise: ne? ( )
Ve nerede tedavi edildi? Nöroloji ( ), Psikiyatri ( ), Ortopedi ( ), Psikosomatik ( ), Cerrahi ( ), Dahiliye ( ), Diğer bölümü'nde ( )
16. Başka sorularınız varsa ekleyin.
( )
Yukarıdaki sorulara verdiğiniz yanıtları Ek olarak Dr. Kazuya Yoshida (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp)’ya e-maille veya + 81-75-761-4325ya faksla Lütfen gönderiniz. Alternatif olarak,yazdırıp onu gönderebilirsiniz (Ağız ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, Kyoto Tıp Merkezi, 1-1 Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japonya):. Yukarıdaki veriler sadece teşhis amaçlı kullanılacaktır. Biz uygun bir şekilde, kişisel bilgileri yönetmek için özen gösteriyoruz. Hastalarmızdan aldığımız soruşturma sayısı nedeniyle, cevap için bir süre beklemek zorunda kalabilirsiniz.