Anisakiasi nel mondo

Anisakiasi nel Mondo , una lacuna che ancora si protrae.

L'anisakiasi è una zoonosi emergente causata dal nematode parassita dei pesci Anisakis.

Essa, come la maggior parte delle malattie infettive emergenti, è di origine zoonotica e di conseguenza comporta lo “spillover” ovvero la fuoriuscita di un virus da una specie in cui esso abitualmente circola, verso una nuova specie “ospite” in cui esso può morire oppure adattarsi fino ad innescare epidemie, in questo caso dalle popolazioni animali a quelle umane. Una serie di fattori può contribuire all'insorgenza di una malattia infettiva, come i cambiamenti ecologici (compresi quelli dovuti allo sviluppo economico e all'uso del suolo agricolo o ai cambiamenti nell'attività marina), la demografia e il comportamento umano, i viaggi e il commercio internazionali, la tecnologia e l'industria, l'adattamento/cambiamento microbico e la rottura delle misure di sanità pubblica. Per questo motivo e per conoscere a fondo la malattia che tutt’ora è poco diagnosticata e addirittura confusa e sovrapposta ad altre patologie, sarebbe necessario studiarne le incidenze nelle varie parti del Mondo, diversità nelle manifestazioni sintomatologiche e magari anche capirne i diversi approcci medici e diagnostici. Parecchi studi sono stati fatti al riguardo negli ultimi anni ma un quadro completo non è ancora tracciabile. Proveremo in linea generale a dare delle indicazioni su quanto emerso ad oggi.

 Il genere Anisakis comprende nove specie, di cui due (A. simplex s.s. e A. pegreffii) sono state confermate come patogeni zoonotici. Come già accennato è un problema emergente per la salute umana ed è anche fonte di preoccupazione economica a causa dei potenziali effetti negativi sulla fiducia dei consumatori e dei problemi di commerciabilità associati ai prodotti della pesca infestati. Recenti aumenti delle segnalazioni di casi medici di anisakiasi sono stati osservati in un certo numero di paesi in tutto il mondo e possono essere dovuti a migliori diagnosi di salute pubblica (cioè tecniche e competenze migliorate) e/o a cambiamenti comportamentali dovuti all'aumento della domanda globale di prodotti ittici e a una crescente preferenza per cibi crudi o leggermente cotti, specialmente in molti paesi occidentali. 

È stata condotta una revisione per identificare gli agenti causali più comuni dell'anisakidosi, i metodi utilizzati per identificare gli agenti causali e per riassumere le fonti di infezione e i dati demografici dei pazienti. Tra il 1965 e il 2022 sono stati riscontrati in totale 762 casi (409 articoli, comprese tutte le lingue). La fascia di età era compresa tra i 7 mesi e gli 85 anni. Dei 34 paesi, Giappone, Spagna e Corea del Sud si sono distinti rispettivamente per il maggior numero di casi umani pubblicati di anisakidosi umana. Ciò solleva la domanda: perché ci sono poche o nessuna segnalazione di casi di anisakidosi in altri paesi, come l'Indonesia e il Vietnam, come le Filippine, il Myanmar, la Cambogia, l'Indonesia, la Malesia e il Brunei, o nella regione del Pacifco, dove il consumo di pesce è elevato ed è la principale fonte proteica in molti di questi paesi?  Tra i vari aspetti, questa revisione sottolinea i seguenti punti chiave: consapevolezza insufficiente dei parassiti tra i professionisti medici, i manipolatori di frutti di mare e i responsabili politici; limitata disponibilità di metodologie diagnostiche efficaci; e informazioni cliniche inadeguate per ottimizzare la gestione dell'anisakidosi in numerose regioni del mondo. Altra teoria presa in considerazione, è che, ad esempio, l'anisakiasi non sia frequente in Cina, perché i cinesi di solito mangiano pesce crudo alla fine del pasto, mentre i giapponesi mangiano pesce crudo all'inizio del pasto quando lo stomaco è vuoto (Chao 1985). Un altro importante fattore che contribuisce a un maggior numero di casi segnalati in Giappone potrebbe essere dovuto ai programmi di controllo del cancro. Lo screening del cancro per i tumori gastrici, del colon-retto, del polmone, della mammella e del collo dell'utero viene regolarmente condotto in Giappone, il che potrebbe aver portato a una maggiore consapevolezza del parassita tra gli operatori sanitari e quindi a un maggior numero di casi segnalati. Inoltre, la nostra revisione suggerisce che dove c'è consapevolezza e conoscenza tra i medici e gli operatori sanitari, come in Giappone, Spagna e Corea del Sud, è probabile che venga fatta una diagnosi accurata. 

Giappone

L’anisakiasi è un grave problema in Giappone a causa delle abitudini nutrizionali della popolazione generale consumando una grande varietà di pesci commestibili crudi o poco cotti come sashimi o sushi

Tra i diversi studi ad esempio fatti in Giappone, si voleva capire se ci fossero differenze sostanziali rispetto a quelle evidenziate nel resto del Mondo, ad esempio che sintomi prevalessero o se si rilevassero maggiormente alcune specie di Anisakis rispetto ad altre.

Lo scopo di questo studio era anche di indagare il genotipo delle larve di Anisakis rimosse endoscopicamente da pazienti giapponesi del Medio Oriente e di determinare se l'atrofia della mucosa influenza il rischio di penetrazione nell'anisakiasi gastrica.

 57 larve raccolte da 44 pazienti con anisakiasi (42 gastriche e 2 anisakiasi del colon) sono state analizzate retrospettivamente. La genotipizzazione è stata confermata dall'analisi del polimorfismo della lunghezza dei frammenti di restrizione (RFLP) delle regioni ITS e dal sequenziamento della regione della piccola sub-unità mitocondriale (SSU). Nei casi di anisakiasi gastrica sono state condotte analisi di correlazione tra la frequenza di penetrazione larvale in area normale/atrofica e la manifestazione dei sintomi clinici.

Risultati
Quasi tutte le larve erano A. simplex seusu stricto (s.s.) (99%) e una larva mostrava un genotipo ibrido. Le larve di A. simplex penetravano nella mucosa normale più frequentemente rispetto all'area atrofica (p = 0,005). Infine, i pazienti con infezione della mucosa normale avevano maggiori probabilità di presentare sintomi clinici rispetto a quelli con infezione della mucosa atrofica (odds ratio, 6,96; intervallo di confidenza al 95%, 1,52-31,8).

Conclusioni
In Giappone, A. simplex s.s. è il principale agente eziologico dell'anisakiasi umana e tende a penetrare nella normale mucosa gastrica. Un attento esame endoscopico della mucosa gastrica normale, in particolare nella maggiore curvatura dello stomaco, migliorerà l'individuazione delle larve di Anisakis.

Non è ancora chiaro il motivo per cui i pazienti con larve di Anisakis che infettano la mucosa gastrica normale abbiano maggiori probabilità di presentare sintomi clinici rispetto a quelli con infezioni della mucosa atrofica. Diversi rapporti hanno menzionato che l’anisakiasi sintomatica è causata da una risposta allergica [28], [29]. Di conseguenza, i medici hanno notato l’efficacia della terapia con corticosteroidi per l’anisakiasi gastrica e intestinale [30]. Poiché si tratta di uno studio retrospettivo, gli anticorpi IgE anti-Anisakis non sono stati determinati. Studi futuri che confrontino i livelli sierici di IgE tra pazienti sintomatici e asintomatici potrebbero far luce sui meccanismi dell’anisakiasi.

Pertanto, dopo il trattamento dell'anisakiasi, potrebbe essere necessario un follow-up quando i pazienti assumono FANS. In conclusione, il presente studio ha dimostrato che A. simplex s.s. è l'agente eziologico predominante dell'anisakiasi in Giappone e le larve penetrano preferenzialmente nella mucosa gastrica normale. Attento esame endoscopico della mucosa normale, in particolare della grande curvatura.

Situazione in Europa

 La Spagna sembra avere la più alta incidenza segnalata in Europa e le acciughe marinate sono riconosciute come il principale veicolo alimentare.

L'acciuga europea (Engraulis encrasicolus), che è la specie di acciuga solitamente consumata in Spagna, è un piccolo pesce marino pelagico (cioè che vive nella colonna d'acqua) che tende ad aggregarsi in grandi branchi, soprattutto vicino alla costa. La sua distribuzione nell'Oceano Atlantico orientale, settentrionale e centrale si estende dal Mare del Nord al Sudafrica e si trova anche in tutto il Mediterraneo e nel Mar Nero e nel Mar d'Azov. 

Questa specie è di grande interesse economico in Spagna, con una produzione totale di cattura di 36.148 t segnalata nel 2013 (Organizzazione delle Nazioni Unite per l'alimentazione e l'agricoltura (FAO). Le importazioni di acciughe fresche o refrigerate in Spagna provengono principalmente dall'Italia, dalla Francia e dal Marocco (per un totale di 8.757 t nel 2013) . Ci sono anche esportazioni dalla Spagna, principalmente verso l'Italia e il Marocco. La produzione, le importazioni e le esportazioni spagnole possono variare considerevolmente di anno in anno.

 Anisakis simplex si trova comunemente nelle specie ittiche che abitano la costa atlantica iberica , l’Anisakias pegreffii è stata segnalata invece nell'acciuga europea del Golfo di Cadice e dello Stretto di Gibilterra e del Mar Mediterraneo, e la loro prevalenza e intensità dell'infezione in questo pesce può variare a seconda della zona di pesca e della stagione.

 Utilizzando i dati sugli sbarchi di pesca, i tassi di infezione ittica e le abitudini di consumo della popolazione spagnola provenienti da questionari, abbiamo sviluppato un modello di valutazione quantitativa del rischio (QRA) per la catena del valore dell'acciuga .Si è cercato anche di determinare la probabilità di malattia causata dal consumo di farine di acciughe crude e marinate non trattate (cioè non precedentemente congelate) preparate a casa in Spagna.  

 Si stima che gli spagnoli consumino in media 0,66 Anisakis per farina di acciughe crude o marinate non trattate (non congelate). È stata generata una relazione dose-risposta e la probabilità di anisakiasi è stata calcolata in 9,56×10-5 per pasto, e il numero di casi annuali di anisakiasi che richiedono cure mediche è stato previsto tra 7.700 e 8.320. Le simulazioni Monte Carlo hanno stimato che la migrazione post-mortem di Anisakis dalle viscere alla carne aumenta il carico della malattia del >1000%, mentre una campagna educativa per congelare l'acciuga prima del consumo può ridurre i casi dell'80%. Tuttavia, la maggior parte degli intervistati che hanno mangiato pasti non trattati sapeva come prevenire l'infezione da Anisakis. Il QRA suggerisce che le cifre precedentemente riportate di 500 anisakiasi all'anno in Europa sono una sottostima considerevole. Lo strumento QRA può essere utilizzato dai responsabili politici e informa l'industria, gli operatori sanitari e i consumatori su questa zoonosi sottodiagnosticata, anche perché la simulazione QRA dimostra il banale risultato che se una campagna educativa si traduce in un aumento dell'80% del numero di pasti a base di acciughe congelate, ciò si traduce in una riduzione dell'80% dell'incidenza dell'anisakiasi nella popolazione umana. Tuttavia, coloro che consumano pasti di acciughe non trattate sapeva che il congelamento era necessario per prevenire l'anisakiasi, ma attualmente non lo fa,il che suggerisce che è importante rivolgersi a questo gruppo di individui con metodi divulgativi e formativi. Inoltre, è necessario capire perché non congelano l'acciuga e quale motivazione è necessaria per cambiare il loro comportamento. Questo dovrebbe essere affrontato al fine di formare campagne mirate di educazione alla salute pubblica in Spagna. Inoltre, una campagna educativa che utilizza i media (ad esempio stampa, televisione, ecc.) può essere più mirata nei mesi primaverili ed estivi, quando le acciughe sott'aceto sono consumate più frequentemente, e soprattutto in quelle comunità con un numero più elevato di casi di anisakiasi (Andalusia e Madrid) e una maggiore incidenza della malattia (Cantabria e País Vasco). Anche altre strategie di mitigazione, come la rimozione delle viscere di acciuga da parte dei rivenditori per prevenire la migrazione dei parassiti, possono ridurre l'incidenza della malattia ed è anche importante scoprire come i rivenditori e/o i consumatori possono essere persuasi a farlo. 

Interessante è anche la situazione del Portogallo dove in generale il consumo di pesce crudo non fa parte della tradizione. Eppure sempre grazie all’incremento delle nuove “mode alimentari”, anche in Portogallo troviamo casi di Anisakiasi i alcuni casi diversi in quanto Ibridi e spesso con reazioni allergiche.

I nematodi anisakidi appartenenti al complesso Anisakis simplex sono altamente diffusi in diverse specie di pesci al largo delle coste del Portogallo e rappresentano un importante problema zoonotico nella penisola iberica. Due specie sorelle riproduttivamente isolate del complesso Anisakis simplex sono state identificate utilizzando il polimorfismo della lunghezza dei frammenti di restrizione (RFLP). Con questa tecnica sono stati rilevati anche genotipi ricombinanti corrispondenti ai presunti ibridi di Anisakis simplex e Anisakis pegreffii , nonché alla specie Anisakis typica . Sebbene siano state studiate 25 specie di Pleuronectiformes, Anisakis . le larve sono state rinvenute solo in sette:Arnoglossus imperialis, Arnoglossus laterna, Lepidorhombus boscii, Citharus linguatula, Platichthys flesus, Dicologlossa cuneat  e Solea senegalensis. La presenza di ibridi in pesci relativamente sedentari come i Pleuronectiformes suggerisce che la costa portoghese possa costituire un'area di ibridazione e, pertanto, è di particolare interesse per lo studio del processo di ibridazione e speciazione di questi anisakidi. 

Coclusioni

In conclusione, data l'ampia distribuzione geografica, l'AA è una malattia emergente, considerata un allergene nascosto prevalente e un problema di salute pubblica in diversi paesi e regioni. L’approfondimento e lo studio sono un passo preliminare verso la comprensione dell'Anisakiasi al fine di sviluppare strategie per la salute umana. I fattori che aumentano il rischio devono essere identificati e devono essere sviluppati interventi come l'educazione alla salute pubblica per ridurre il rischio nelle regioni turistiche favorite in concomitanza anche all'emergere di nuove cucine in molte parti del mondo. Potrebbe anche essere necessario per gli allergologi introdurre test di ipersensibilità di routine per l'Anisakis e per una maggiore considerazione data all'Anisakiasi come diagnosi differenziale nei casi di allergia umana. Inoltre, nei punti caldi d identificati, può essere opportuno che le autorità sanitarie promuovano in modo proattivo la consapevolezza tra i consumatori, attraverso campagne di sensibilizzazione, tra i professionisti medici, i manipolatori di frutti di mare e i responsabili politici, nonché l’aumento di metodologie diagnostiche efficaci,di informazioni cliniche adeguate per ottimizzare la gestione dell'anisakiasi in numerose regioni del mondo.