Informações Preliminares

Em 19 de abril de 1971, o médico sanitarista da cidade de Lycoming, Oswego County, New York, notificou um surto de gastroenterite aguda, ao serviço de epidemiologia do Distrito Sanitário em Syracuse.

Ao iniciar a investigação do evento, o epidemiologista do Distrito Sanitário verificou que todos os casos identificados eram pessoas que haviam participado de um jantar, na noite anterior ao início do quadro diarréico. As investigações foram então centralizadas com o objetivo de obter informações em torno desse evento.

Entrevistas buscando informações a respeito dos sintomas e da data e hora do seu início e dos tipos de alimentação ingeridos, no referido jantar, foram efetuadas em 75 das 80 pessoas que haviam estado presentes. Foram identificados no total 46 casos de gastroenterite.

Questão 1 -  Esse evento caracteriza-se como uma epidemia?

Questão 2 -  Revise as diversas etapas de uma investigação de um surto epidêmico.

Quadro Clínico

O início de todos os casos foi agudo, caracterizado principalmente por náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal. Nenhum dos pacientes referiu elevação da temperatura, e todos eles recuperaram-se após 24 a 30 horas. Aproximadamente 20% dos atingidos submeteram-se a tratamento médico. Nenhuma amostra de fezes foi colhida para exame bacteriológico.

Questão 3 - Liste as grandes categorias de doenças que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de um surto de gastroenterite.

Questão 4 - Se você fosse aplicar um questionário aos participantes do jantar quais informações colheria?

Descrição do Jantar

O jantar foi oferecido no subsolo de uma igreja e diferentes pratos foram servidos; o seu início foi às 18:00 horas e o término às 23:00 horas. Os pratos foram distribuídos numa mesa e os participantes serviram-se em diferentes momentos durante as 5 horas de duração do evento.

Dados relativos ao início da doença e aos pratos ingeridos pelos 75 participantes entrevistados estão apresentados na Tabela 1. Em somente metade dos casos com gastroenterite foi possível obter a hora aproximada do jantar.

Questão 5 - Elabore um gráfico com a distribuição dos casos no tempo. O que esse gráfico lhe sugere ?

Questão 6 - Existem casos para os quais o tempo de início da doença é inconsistente com o conhecimento disponível? Como você explicaria esses casos?

Questão 7 - Como a lista dos casos poderia ser melhor apresentada?

Questão 8 - Seria possível calcular o período de incubação e ilustrar sua distribuição com um gráfico apropriado? 

Questão 9 - Estime a mediana do período de incubação e determine a variação.

Questão 10 - Como as informações a respeito do período de incubação podem ser analisadas de forma articulada com os sintomas clínicos, com vistas ao estabelecimento do diagnóstico diferencial da doença? 

Tabela 1 - Lista de casos obtida na investigação do surto de gastroenterite, Oswego,  New York, 1940.

Questão 11 - Por meio de uma tabulação apropriada para itens específicos de alimentos, identifique, se possível, algum veículo comum de infecção.

Questão 12 -  Apresente outros aspectos que devem ser investigados.

Questão 13 -  Quais medidas de controle você sugere?

Questão 14 -  Por que foi importante investigar essa epidemia?

Questão 15 -  Reveja o esquema de investigação que você elaborou na resposta da questão 2. Em relação ao planejado, comente o que foi efetivamente cumprido.

Conclusão

Apresentamos, a seguir, parte do relatório elaborado pelo médico sanitarista responsável pela investigação da epidemia:

“ O sorvete foi preparado pelas irmãs Petrie da seguinte forma: 

Na tarde de 17 de abril o leite cru vindo da fazenda família Petrie, situada em Lycoming, foi fervido em banho maria juntamente com ovos, açúcar e um pouco de farinha para dar consistência à mistura. Os sorvetes de chocolate e de baunilha foram preparados separadamente. Às 18:00 horas as duas misturas foram colocadas em dois recipientes fechados levadas para o subsolo onde permaneceram durante a noite. Presumivelmente elas não foram tocadas durante esse período.

Na manhã de 18 de abril, o senhor Roberto adicionou 5 porções de baunilha e duas latas de leite condensado à mistura de baunilha, e três porções de baunilha e uma lata de leite condensado à mistura de chocolate. Em seguida, o sorvete de baunilha foi transferido para um recipiente especial e colocado num “freezer” por 20 minutos, após o que foi removido do “freezer” e colocado em um outro recipiente previamente lavado com água a 100o C.

Por sua vez, a mistura de chocolate foi colocada num recipiente especial para “freezer” que havia sido enxaguado com água de torneira e colocado no “freezer” por 20 minutos.

Concluídos esses procedimentos, os recipientes com os sorvetes de chocolate e de baunilha foram colocados num local especial. Vale salientar que o sorvete de chocolate permaneceu em um único recipiente.

Todos os manipuladores dos sorvetes foram examinados. Nenhuma lesão de pele ou infecção de vias respiratórias superiores foi identificada. Culturas de naso-faringe foram efetuadas nos dois indivíduos que prepararam os sorvetes.

Os exames bacteriológicos levados a efeito em ambos os sorvetes mostraram os seguintes resultados: inúmeras colônias de Staphylococcus aureus e Staphylococcus albus foram identificadas na amostra de sorvete de baunilha, enquanto que somente algumas colônias de estafilococos foram encontradas no sorvete de chocolate.

O resultado da cultura de naso-faringe da família responsável pela preparação do sorvete é a seguinte:

A sra.Grace Petrie apresentou Staphylococcus aureus e estreptococos hemolítico na cultura de faringe, enquanto que de sua filha Mirian Petrie foram isoladas colônias de S. albus de uma amostra de nariz. O estreptococos hemolítico isolado não é comumente associado a infecções no homem.

DISCUSSÃO A RESPEITO DA FONTE DE INFECÇÃO

A fonte de contaminação bacteriana do sorvete de baunilha não foi esclarecida. Qualquer que tenha sido a forma de contaminação pelo estafilococos, é altamente provável que tenha ocorrido entre a tarde de 17 e a manhã de 18 de abril. Nenhuma razão peculiar ao sorvete de baunilha pode ser apontada como causa de contaminação.

Durante o jantar utilizou-se a mesma concha para servir os sorvetes, o que torna pouco provável  sua participação como veículo de contaminação. 

CONCLUSÕES

A fonte de infecção responsável por esse surto de gastroenterite foi o sorvete de baunilha. A forma de contaminação não pôde ser claramente entendida. A associação das culturas positivas de amostras de naso-faringe obtidas da família Petrie com esse surto devem ser aceitas simplesmente como uma hipótese.

Nota : O paciente n0 52 era uma criança que experimentou uma taça de sorvete de baunilha às 11:00 horas da manhã de 18 de abril.

ADENDO

Algumas técnicas de laboratório, não disponíveis à época dessa investigação, poderiam mostrarem-se úteis na análise de epidemias similares nos dias atuais. Entre elas a fagotipagem, a identificação de enterotoxina estafilocócica em alimentos por imunodifusão ou ELISA.

Alguém poderia esperar que a fagotipagem do estafilococos, isolado do nariz da Grace Petrie, e do sorvete de baunilha fossem iguais à dos estáfilococos isolado dos vômitos ou das fezes de pessoas doentes, caso o sorvete ou a Grace fossem as origens da contaminação. Caso essa hipótese não se confirmasse, seriam necessárias investigações complementares verificando a possibilidade de outras pessoas terem tido contato com o alimento, ou ainda o fato do leite utilizado ter origem de vacas com mastite, para citar algumas hipóteses a serem pesquisadas.

Caso o alimento contaminado tivesse sido aquecido suficientemente para destruir os estafilococos mas não a toxina, a análise desta toxina (com a adição de uréia) permitiria a identificação da causa da epidemia. A utilização da coloração de Gram poderia também detectar a presença de estafilococos inativados no alimento contaminado.

• Gross M.B. Oswego county revited . Public Health Rep 1976;91: 160-70. 

• Fonte: CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION - EIS/CDC, 1992. 

• Material traduzido no Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP, pelo Prof. Eliseu Alves Waldman e pela Dra. Chang C.S. Waldman. 

• Copyright© 1999 da tradução em português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. 

• Autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte