Um método simples para avaliar a literatura clínica

Acompanhar os últimos avanços em diagnóstico e tratamento é um desafio que todos enfrentamos como Médicos, Enfermeiros, Odontólogos, Farmacêuticos, Fisioterapeutas, Veterinários etc. Precisamos de informações que sejam válidas (isto é, precisas e corretas) e relevantes para nossos pacientes e práticas. Embora tenhamos muitas fontes de informações clínicas, como palestras, livros didáticos, publicidade farmacêutica, representantes farmacêuticos e colegas, recorremos frequentemente a artigos de periódicos para obter as informações clínicas mais atuais. 

Infelizmente, muitas das pesquisas relatadas em artigos de periódicos são mal feitas, mal analisadas ou ambas as coisas e, portanto, não são válidas. Muitas pesquisas também são irrelevantes para nossos pacientes e práticas. Separar o joio do trigo clínico pode exigir habilidades que muitos de nós nunca aprendemos. 

Várias entidades auxiliam no processo de filtragem de informações médicas. Cochrane Library, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e BMJ Evidence-based Medicine analisam questões clínicas e avaliam artigos científicos para extrair as melhores evidências. Concentram-se na solidez do estudo, na confiabilidade dos dados e na aplicabilidade prática dos achados. O serviço prestado por essas organizações é inestimável, com um aumento constante de questões clínicas abordadas nos últimos cinco anos.

Ao se deparar com uma questão clínica, siga estas etapas para encontrar uma resposta baseada em evidências:

1º. Pesquise no site de uma das organizações de revisão de evidências, como:

• Cochrane: www.cochranelibrary.com

• Centre for Evidence-Based Medicine:  www.cebm.ox.ac.uk

• Centre for Evidence Based Medicine Toronto: https://ebm-tools.knowledgetranslation.net/

• Critical Appraisal Skills Programe: https://casp-uk.net/

• PubMed Clinical Queries: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/clinical/

• CONSORT Statement: www.equator-network.org

• Trip Database: www.tripdatabase.com

Você também pode pesquisar no site TRIP+ ( http://www.tripdatabase.com ), que pesquisa simultaneamente os bancos de dados de muitas das organizações avaliadoras. Se você encontrar uma revisão sistemática ou meta-análise realizada por uma dessas organizações, pode ter certeza de que encontrou a melhor evidência disponível.

2º. Se não encontrou, procure na PubMed

Se você não encontrar as informações necessárias na etapa 1, pesquise meta-análises e revisões sistemáticas usando o site PubMed (veja o tutorial). A maioria dos resumos recentes encontrados no PubMed fornece informações suficientes para você determinar a validade e relevância das descobertas. Se necessário, você pode obter uma cópia do artigo completo na biblioteca do hospital ou no site da revista.

3º. Se não encontrou revisão sistemática ou meta-análise

Se você não conseguir encontrar uma revisão sistemática ou meta-análise no PubMed, procure um ensaio clínico randomizado (ECR). O RCT é o “padrão ouro” na pesquisa médica. Relatos de casos, estudos de coorte e outros métodos de pesquisa simplesmente não são bons o suficiente para serem usados ​​na tomada de decisões sobre cuidados com o paciente.

4º. Avalie a publicação

Depois de encontrar o artigo que você precisa, use uma estratégia validada para avaliar a utilidade do material para o seu paciente.

Ao descobrir uma revisão sistemática ou meta-análise realizada por renomadas organizações, pode-se confiar na excelência da evidência apresentada. Contudo, nem todas as indagações clínicas foram abordadas por essas entidades, exigindo, muitas vezes, que você mesmo busque e avalie a relevância dos artigos relacionados.

Ao deparar-se com uma revisão sistemática, meta-análise ou ensaio clínico randomizado em periódicos clínicos ou no PubMed, é essencial avaliar sua validade e pertinência. Para tal, adote um método conciso e eficiente:

1. Verifique a qualidade metodológica: Confira se o estudo possui critérios claros de inclusão de participantes, randomização adequada e se há dupla-ocultação.

2. Avalie os resultados: Observe se os desfechos são significativos e clinicamente relevantes.

3. Considere a aplicabilidade: Analise se os resultados são aplicáveis ao seu contexto clínico e às necessidades dos pacientes.

Essa estratégia, rápida e prática, é aplicável a estudos sobre tratamentos e prevenção, bem como diagnóstico e rastreamento.

As informações mais importantes a serem procuradas ao revisar um artigo, são:

• Problema,

• Paciente ou população,

• Intervenção,

• Comparação,

• Resultado,

• Número de assuntos,

• Estatisticas.

"Procurar Pacientemente Informações Corretas Relacionadas Nas Evidências"

Imagine que você atendeu uma paciente de nove anos com verrugas nas mãos, perfeita para a crioterapia usual. A mãe dela mencionou o tratamento de verrugas com fita adesiva e questionou sua eficácia. Você se comprometeu a retornar a ligação após pesquisar sobre esse método peculiar. 

Aproveite um intervalo para registrar sua questão clínica: "O uso de fita adesiva é eficaz no tratamento de verrugas em crianças?" (em inglês, “Is duct tape an effective treatment for warts in children?”). Esclarecer sua indagação é vantajoso, pois refina sua busca por informações. Empregue o acrônimo PICO para estruturar sua pergunta; essa técnica é frequentemente utilizada por pesquisadores na formulação de suas investigações científicas. 

Você pesquisa Cochrane e BMJ sem sucesso, então agora você pesquisa no PubMed, que retorna um resumo do seguinte artigo:  “Focht DR 3rd, Spicer C, Fairchok MP. The efficacy of duct tape vs cryotherapy in the treatment of verruca vulgaris (the common wart). Arch Pediatr Adolesc Med. 2002 Oct;156(10):971-974.” 

Você decide aplicar "Procurar Pacientemente Informações Corretas Relacionadas Nas Evidências" a este resumo (consulte "Resumo do PubMed" ) para determinar se a informação é válida e relevante.

Usando a abordagem "Procurar Pacientemente Informações Corretas Relacionadas Nas Evidências", os médicos podem avaliar a validade e relevância de artigos clínicos em minutos usando apenas o resumo, como este, obtido gratuitamente on-line no PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12361440/. O autor utiliza este resumo para avaliar o uso de fita adesiva no tratamento de verrugas comuns.

1º PROBLEMA:  a primeira palavra é "PROCURAR"

Refere-se à condição clínica investigada. Pelo resumo, é evidente que os pesquisadores focaram na mesma questão de seu interesse. Isso é crucial, visto que verrugas planas e genitais podem reagir de maneira distinta. Se a condição analisada divergisse significativamente da sua, os achados seriam irrelevantes.

2º PACIENTE OU POPULAÇÃO: a  segunda palavra é "PACIENTEMENTE"

Considere o perfil dos participantes. O coletivo analisado assemelha-se ao seu paciente ou contexto clínico? São indivíduos de atendimento primário ou encaminhados para centros especializados? Apresentam faixa etária e gênero comparáveis? Neste estudo, investigaram-se crianças e jovens de ambulatórios, perfil que coincide com sua carteira de pacientes. Caso haja discrepâncias significativas - como diferenças de gravidade da doença, idade, gênero ou complexidade clínica - os achados podem não ser aplicáveis à sua situação específica.

3º INTERVENÇÃO: a terceira palavra é "INFORMAÇÕES"

A intervenção pode ser tanto um exame diagnóstico quanto um tratamento. Confirme se corresponde ao que você busca. A mãe do paciente indagou sobre o uso de fita adesiva para verrugas, tornando este estudo pertinente.

4º COMPARAÇÃO: a quarta palavra é "CORRETAS"

A comparação serve de parâmetro para avaliar a eficácia da intervenção. Pode ser um método diagnóstico alternativo, outro tratamento, como a crioterapia neste caso de verrugas, ou até mesmo um placebo ou a ausência de terapia. É essencial que a comparação esteja alinhada com o objetivo da pesquisa. Se a crioterapia é usualmente empregada no tratamento de verrugas comuns, torna-se uma comparação pertinente.

5º RESULTADO: a quinta palavra é "RELACIONADAS"

O impacto é crucial. Muitos desfechos são "orientados para a doença", fundamentados em "evidências orientadas para a doença". Refletindo, com frequência, mudanças em indicadores fisiológicos, como pressão arterial, glicemia e colesterol. Tradicionalmente, acreditamos que aprimorar esses indicadores de uma patologia conduziria a melhores prognósticos. Contudo, isso nem sempre se confirma. Por exemplo, embora a finasterida possa aumentar a taxa de fluxo urinário na hipertrofia prostática, não promove mudanças significativas nos índices de sintomatologia.

As evidências focadas na doença avaliam resultados de interesse para os fisiologistas. No entanto, os desfechos que realmente importam aos pacientes, frequentemente denominados "resultados focados no paciente", são cruciais. Estes se fundamentam em "evidências significativas ao paciente" e contemplam aspectos como morbidade, mortalidade e custos. Portanto, ao analisar um artigo científico, as evidências voltadas para a doença podem ser intrigantes, mas sua relevância é discutível. Já as evidências centradas no paciente são extremamente pertinentes e valiosas. No estudo em questão, o critério de avaliação é a eliminação completa da verruga, um desfecho que claramente interessa ao paciente.

6º RESULTADO: a sexta palavra é "NAS"

A quantidade de participantes é essencial para aferir a precisão estatística dos dados. Um número reduzido de pacientes num estudo pode ser insuficiente para evidenciar diferenças significativas entre os grupos de intervenção e controle, refletindo o "poder" do estudo. Frequente é a publicação de pesquisas com menos de 100 indivíduos, o que tende a ser insatisfatório para estatísticas robustas. Uma norma geralmente aceita sugere 400 sujeitos. No estudo sobre verrugas, apenas cinquenta e um pacientes concluíram a pesquisa, uma amostra limitada para produzir estatísticas sólidas.

7º ESTATÍSTICAS: a sétima palavra é "EVIDÊNCIAS"

As estatísticas de seu interesse são simples e claras. Dado o uso equivocado delas em artigos de revistas, é prudente investir alguns minutos para discernir o que é confiável do que deve ser desconsiderado.

ALGUMAS ESTATÍSTICAS IMPORTANTES

• Risco Relativo (RR): O risco é a probabilidade de ocorrência de certo desfecho. Varia entre 0 e 1 e pode ser transformado em percentual ao se multiplicar por 100.

• Redução Relativa do Risco (RRR): é uma métrica que expressa a diminuição percentual de um resultado entre o grupo experimental e o controle. 

• Redução Absoluta de Risco (RAR):  representa a redução, em termos absolutos, do risco no grupo que sofreu a intervenção de interesse, em relação ao grupo controle.

• Número Necessário para Tratar (NNT): representa o número de pacientes que se precisa tratar para se prevenir um evento indesejado (ex: morte, recaída).

• Diferença de médias: variável é denominada contínua, sendo comum o cálculo de sua média nos dois grupos que se deseja comparar. Para avaliar o tratamento de melhor resultado, costuma-se comparar as médias dos dois grupos ao longo do estudo.

RAR - REDUÇÃO ABSOLUTA DO RISCO 

Uma estatística melhor é a redução absoluta do risco (RAR), que é a diferença na taxa de eventos de resultado entre o grupo de controle e o grupo tratado experimentalmente. Assim, no nosso exemplo de tratamento de verrugas, a RAR é a taxa de eventos de resultado (resolução completa das verrugas) para fita adesiva (85%) menos a taxa de eventos de resultado para crioterapia (60%) = 25%.

Ao contrário da redução relativa do risco (RRR), a RAR não amplifica pequenas diferenças, mas mostra a verdadeira diferença entre as intervenções experimentais e de controle. Usando a RAR, seria correto dizer que a fita adesiva é 25% mais eficaz do que a crioterapia no tratamento de verrugas.

NNT - NÚMERO NECESSÁRIO PARA TRATAR

O número necessário para tratar, ou NNT, é uma estatística muito importante na medicina. Ele nos mostra quantas pessoas precisam receber um tratamento para que uma pessoa evite um problema de saúde. Por exemplo, se estamos falando de um novo remédio para verrugas, o NNT pode nos dizer quantos pacientes devem usar esse remédio para que pelo menos um tenha um resultado melhor do que com o tratamento comum.

Vamos pensar assim: se um NNT é 10, isso quer dizer que é preciso tratar 10 pessoas para que 1 delas realmente tenha benefício. Os outros 9 não vão ter vantagem, mas ainda podem passar pelos riscos e custos do tratamento. Então, quanto menor o NNT, melhor é o tratamento, porque significa que menos pessoas precisam ser tratadas para ajudar alguém. Isso ajuda os médicos a escolherem os melhores tratamentos para seus pacientes.

Esta estatística é um achado valioso tanto para médicos quanto para pacientes! O Número Necessário para Tratar (NNT) é facilmente calculável, sendo o inverso da Redução Absoluta do Risco (ARR). No estudo sobre verrugas, o NNT é 1/25% = 4. Isso indica que é necessário tratar quatro pacientes com fita adesiva para que um se beneficie mais do que com a crioterapia.

Encapsulada neste número há uma riqueza de insights. O NNT revela a chance de um tratamento beneficiar um paciente específico, reflete o risco inicial de eventos adversos e sugere o custo social. Portanto, oferece perspectiva e avalia a viabilidade de uma terapia. Nos últimos cinco anos, sua relevância cresceu e revistas científicas frequentemente a incluem em seus artigos.

Mas qual seria um NNT ideal? Em condições ideais, seria 1, significando que cada paciente se beneficiaria do tratamento. Na prática, a situação é mais complexa (ver "Exemplos de NNTs"). Logicamente, um NNT de 1 é excelente, enquanto um de 1.000 é desfavorável. Sem regras inflexíveis, considero satisfatório um NNT até 10 e muito bom se for menor que 5. Assim, nosso NNT de 4 para a fita adesiva é promissor, especialmente porque o tratamento é acessível, simples e indolor.

Exemplos de NNTs:

O Número Necessário para Tratar (NNT) é uma métrica valiosa tanto para médicos quanto para pacientes. Ele estima quantos indivíduos precisam receber um tratamento para evitar um desfecho negativo ou para que um beneficie-se dele. Note-se que os NNTs de ações preventivas tendem a ser mais altos comparados aos de medidas curativas. Um NNT reduzido indica maior eficácia.

Os Números Necessários para Tratar (NNT) em estratégias de prevenção, como a administração de aspirina para evitar complicações cardíacas, são geralmente superiores aos NNTs de tratamentos diretos, como o emprego de fita adesiva para eliminar verrugas. Isso ocorre porque os grupos preventivos incluem pessoas com variados graus de risco, resultando em denominadores ampliados, enquanto os de tratamento concentram-se em pacientes já acometidos pela doença. Portanto, um NNT menor que 20 em prevenção pode ser considerado bastante eficaz.

Quando se discute terapias com pacientes, deve-se esclarecer o significado do NNT. Esse indicador estatístico, por ser intuitivo, capacita o paciente a tomar decisões médicas mais conscientes.

Em breve, será comum referir-se ao Número Necessário para Rastrear (NNS), que indica quantos indivíduos devem ser avaliados para detectar uma doença e beneficiar um único paciente em um período específico. Apesar de poucos NNS estarem definidos até o momento, espera-se que representem cifras altas, visto que englobam pessoas com e sem a patologia em questão. Por exemplo, conforme o estudo citado sobre mamografia, o NNS foi de 961 ao longo de 16 anos, ou seja, seria essencial examinar 961 mulheres nesse intervalo para prevenir um óbito por câncer de mama.

Ao aplicar o método PPICRNE - "Procurar Pacientemente Informações Corretas Relacionadas Nas Evidências" para avaliar a pesquisa sobre verrugas, identificamos que o problema, o paciente, a intervenção, a comparação e o desfecho são pertinentes ao caso em questão. 

A amostra é limitada, o que nos instiga a prudência; contudo, a intervenção proposta é acessível e segura. As estatísticas, incluindo o NNT, parecem promissoras. Diante disso, você decide conversar com a mãe da paciente e expor as opções.

A estratégia oferece um roteiro eficaz para julgar a validade e pertinência de estudos. Normalmente, o resumo fornece os dados essenciais. Até mesmo as estatísticas podem ser calculadas mentalmente com agilidade. Esse método é versátil, útil na análise de artigos específicos, durante leituras rotineiras, em apresentações, ao avaliar informações de representantes farmacêuticos ou ao interpretar relatos de inovações médicas na mídia.

Não se desanime ao constatar que estudos de alta qualidade são escassos, mesmo nas revistas mais renomadas. A situação tende a melhorar, apesar de algumas carreiras ainda se apoiarem em pesquisas duvidosas. Filtrar os artigos é uma ferramenta valiosa para destilar verdades e exercer a medicina com excelência. Além disso, ao exigirmos mais dos estudos, podemos impulsionar avanços na pesquisa clínica.

Referências:

Este texto é uma tradução do texto "A Simple Method for Evaluating the Clinical Literature", material elaborado pelo Dr. Flaherty que é médico de família do Student Health Service e do WWAMI Medical Program, Montana State University-Bozeman, e professor clínico do Departamento de Medicina Familiar da Universidade de Washington. 

Miser W. F. (1999). Critical appraisal of the literature. The Journal of the American Board of Family Practice, 12(4), 315–333. https://doi.org/10.3122/jabfm.12.4.315