O CDC decidiu estabelecer um sistema de vigilância nacional e, em 9 de novembro do mesmo ano, as Secretarias estaduais de saúde foram contatadas para serem informadas desta nova síndrome identificada. Considerando as informações iniciais sugerindo que a eosinofilia e a severa mialgia eram os sintomas mais frequentes da doença, optou-se pela designação de síndrome da mialgia e eosinofilia (SME); por outro lado, a definição de caso utilizada para a investigação foi a seguinte:

• contagem de eosinófilos periféricos > ou = 1.000 células/mm3;

• mialgia generalizada em algum momento da doença, levando o paciente a perder sua habilidade em realizar suas atividades diárias;

• nenhuma infecção ou neoplasia que pudesse ser responsável pelos critérios referentes aos itens 1 ou 2.

Para melhorar a caracterização da síndrome, foi elaborada uma ficha de notificação de casos com instruções padronizadas para coletar informações referentes aos dados demográficos, data do início da doença, sinais clínicos e sintomas, história de ingestão de LT, ou uso de outros medicamentos ou de suplementos alimentares.

Em 15 de novembro, o sistema de vigilância introduziu o uso de meios rápidos de comunicação para divulgar as informações disponíveis (internet, correio etc). Os médicos foram solicitados a voluntariamente informar à Secretaria Estadual de Saúde, os casos suspeitos de SME. Por sua vez, as Secretarias Estaduais de Saúde encaminham o total de casos e as fichas de notificação preenchidas ao CDC.

Em 17 de novembro, havia 287 casos de SME notificados, incluindo 1 caso bem documentado de óbito ocorrido em Nova York, distribuídos em 37 Estados e no Distrito de Columbia. Mais de 98% dos pacientes tinham usado LT antes do início da doença.

QUESTÃO 04 - RESPOSTA NO CLASSTIME

Agora que o sistema de vigilância efetivamente conseguiu acumular dados de todo o país, por que meios e com que frequência você disseminaria as informações analisadas? Para quem você encaminharia essas informações?

A implementação da vigilância requer que os responsáveis pela coleta das informações e por tomada de decisões, no nível local, mantenham-se bem informados sobre a evolução das investigações. O MMWR (boletim epidemiológico do CDC), em 17 de novembro de 1989, publicou a descrição inicial e o reconhecimento do problema no Estado do Novo México; em 24 de novembro do mesmo ano, publicou os resultados preliminares das primeiras investigações. Foram publicados relatos adicionais em dezembro, janeiro e fevereiro de 1990.

O CDC estabeleceu uma linha telefônica de contato a fim de que o público pudesse ter acesso a informações atualizadas referentes ao número de casos notificados. Durante o primeiro mês da investigação, os dados relativos ao total de casos notificados eram atualizados diariamente; nos 6 meses seguintes a atualização foi semanal e, posteriormente, mensal. As Secretarias Estaduais de Saúde eram informadas com frequência a respeito do número de casos e evolução da investigação. Esta informação era encaminhada por intermédio de computadores ou por fax.

Um folheto contendo descrições da síndrome e sua associação com LT e com produtos que o contêm, assim como condutas terapêuticas, foi redigido nas duas primeiras semanas, distribuído por meio da rede de computadores e encaminhado pelo correio aos médicos que solicitavam informação sobre a SME. Foi também publicado em 5 de janeiro de 1990, em revista científica de grande circulação entre médicos, artigo a respeito da SME, como medida adicional para se informar esses profissionais. Finalmente, os dados obtidos pela vigilância foram apresentados em conferências nacionais e publicados em importantes revistas científicas.

A análise preliminar dos 235 casos notificados, efetuada pelo CDC, revelou o seguinte:

• variação da idade dos pacientes entre 14 a 76 anos, com a mediana de 46 anos;

• 97% dos casos eram brancos; 2% eram negros, e 1% hispânicos;

• 83% dos casos eram do sexo feminino;

• os casos foram notificados em todas as regiões dos Estados Unidos da América e, embora não incluídos nos dados da vigilância, foram também registrados casos no Canadá, Europa e Oriente Médio);

• em 88% dos casos notificados os sintomas tiveram início durante ou após o mês de julho de 1989;

• 99% dos casos apresentaram história de ingestão de LT antes do início dos sintomas.

QUESTÃO 05 - RESPOSTA NO CLASSTIME

Quais os possíveis efeitos exercidos sobre o desempenho da vigilância pela publicidade a respeito da SME e de sua provável associação com o uso de LT?

QUESTÃO 06 - RESPOSTA NO CLASSTIME

Até esse momento, que tipo de delineamento de estudo você proporia para testar a hipótese de que LT está associada à SME? Por quê?

Devido ao grande número de casos de SME identificados, epidemiologistas do Estados de Novo México e Minesota rapidamente efetuaram um estudo tipo caso-controle, para estimar as possíveis associações entre exposição e desenvolvimento da doença. 

QUESTÃO 07 - RESPOSTA NO CLASSTIME

Quais efeitos a publicidade a respeito da SME e LT pode ter exercido no estudo tipo caso-controle?

QUESTÃO 08 - RESPOSTA NO CLASSTIME

Se você estivesse planejando um desses estudos tipo caso-controle, de qual população você selecionaria seu grupo controle?

Até 2 de julho de 1991, um total de 1.543 casos de SME, incluindo 29 mortes, foram notificados ao CDC pelas Secretarias Estaduais de Saúde. Casos esporádicos ainda têm sido registrados, geralmente envolvendo pacientes que continuaram a utilizar LT, apesar da publicidade a respeito do problema e de sua retirada do mercado pela FDA. Os procedimentos de retiradas de um produto do comércio são complexos, pois o mercado negro pode continuar vendendo o produto, permitindo a continuidade da ocorrência da doença.

A investigação a respeito do espectro clínico da doença associada à ingestão de LT é uma das prioridades da pesquisa. Os conhecimentos atuais indicam que há uma grande variedade de manifestações clínicas na doença associada ao LT, manifestações estas não incluídas totalmente na definição de caso de SME pelo CDC. Isto ocorreu provavelmente porque a doença era nova, com pouco conhecimento a seu respeito, o que levou o CDC a elaborar uma definição de caso de SME com maior ênfase na especificidade do que na sensibilidade. Provavelmente o número de casos foi bem acima do relatado; é possível que o total de casos seja duas a três vezes superior. Os resultados do estudo de coorte realizado no Estado da Carolina do Sul demonstram que a exposição de LT não é diferente entre homens e mulheres. O estudo desta coorte demonstrou, também, que o risco em adquirir a SME aumentava à medida que aumentava a dose ingerida de LT de uma específica marca comercial.

Análises laboratoriais continuam a buscar a identificação de contaminantes. Muitos picos são consistentemente extraídos em cromatografia, e o trabalho é direcionado para identificar os componentes responsáveis por esses picos. Indóis e substâncias semelhantes à bacitracina, por exemplo, têm sido identificados em vários casos associados a amostras de LT, mas o significado destes achados ainda é obscuro. Embora várias substâncias estejam sendo encontradas e apresentem impurezas desses produtos, o seu papel em relação ao desenvolvimento da SME ainda não foi determinado. Um contaminante, o 1,1’etilidine bis (L-triptofano) foi identificado e sintetizado e está sendo aplicado em testes efetuados em animais. Até que seja disponível um modelo animal para estudos do SME em laboratório ou um teste laboratorial “in vitro” com bom desempenho, a identificação de um agente etiológico específico é pouco provável. Esforços continuam sendo realizados para melhorar os ensaios “in vitro” e em animais.

Finalizando, esta epidemia teve uma grande repercussão nos regulamentos elaborados pelo FDA. O episódio de LT sugere que suplementos alimentares e possivelmente drogas, obtidos de organismos geneticamente alterados em processos de fermentação, podem levar a baixas concentrações de impurezas biologicamente ativas. Para podermos prevenir episódios semelhantes no futuro, é necessário um melhor e mais profundo conhecimento a respeito.

• Auerbach S, Falk H. Eosinophilia-myalgia syndrome: CDC.update. Cleve Clin J Med 1991 May/June: 215-7.

• Centers for Disease Control and Prevention. Eosinophilia-myalgia syndrome - New Mexico. Morb Mortal Wkly Rep 1989;38:765-7.

• Centers for Disease Control and Prevention. Eosinophilia-myalgia syndrome and L-tryptophan containing products-New Mexico, Minnesota, Oregon and New York,1989. Morb Mortal Wkly Rep 1989;38:785-8.

• Belongia EA, Hedberg CW, Gleich GJ et al. An investigation of the cause of the eosinophilia-myalgia syndrome associated with tryptophan use. N Engl J Med 1990;323:357-65.

• Philen R, Eidson M, Kilbourne EM et al. Eosinophilia-myalgia syndrome: a clinical case series of 21 patients. Arch Intern Med 1991;151:533-7.

• Swygert LA, Maes EF, Sewell LE, Miller L, Falk H, Kilbourne EM. Eosinophilia-myalgia-syndrome: results of  national surveillance. JAMA 1990;264:1698-703.

• Fonte: CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION - EIS/CDC, 1992. 

• Material traduzido no Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP, pelo Prof. Eliseu Alves Waldman e pela Dra. Chang C.S. Waldman. 

• Copyright© 1999 da tradução em português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. 

• Autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte

• Hertzman, P A et al. “Association of the eosinophilia-myalgia syndrome with the ingestion of tryptophan.” The New England journal of medicine vol. 322,13 (1990): 869-73. doi:10.1056/NEJM199003293221301